脊柱关节炎影像学评估专家共识（2026版）

脊柱关节炎影像学评估专家共识（2026版）前言脊柱关节炎是一组相互关联的炎症性风湿性疾病，主要影响中轴骨骼，也可累及外周关节、附着点及其他器官。随着生物制剂和小分子靶向药物的广泛应用，SpA的诊疗策略发生了革命性变化，早期诊断、精准评估病情活动度及监测结构损伤进展已成为临床管理的核心。影像学检查在SpA的整个疾病病程中扮演着不可替代的角色，它不仅是分类诊断标准的关键要素，更是评估炎症活动、判断预后及指导治疗调整的重要依据。为了进一步规范我国风湿免疫科、放射科及骨科医生对SpA影像学检查的应用，提高诊断准确性与评估一致性，基于国际最新的研究进展（如ASAS-EULAR共识更新、ASASMRI组关于活动性病变与慢性病变的量化标准等），结合我国临床实际情况，专家组经过多次讨论与修订，特制定本共识。本共识旨在为临床医生提供可操作的影像学评估指南，涵盖中轴型与外周型SpA，涵盖X线、CT、MRI及超声等多种模态，并特别关注了人工智能与新技术在影像评估中的应用前景。一、脊柱关节炎影像学检查方法总论在SpA的诊疗过程中，不同的影像学检查手段具有各自的适应症与优势。临床医生应根据患者的病程阶段、临床表现及评估目的，合理选择检查手段。1.1X线检查X线平片是评估SpA结构损伤的基础检查手段，具有成本低、辐射剂量相对较低、普及度高的优点。对于中轴型SpA，全脊柱和骨盆的正侧位X线片是评估慢性结构改变（如侵蚀、硬化、骨赘、竹节样变）的金标准。然而，X线对早期软组织炎症及微小骨侵蚀的敏感度极低，且无法直接显示骨髓水肿。因此，X线主要用于病程较长或疑似晚期患者的结构损伤评估，以及在确诊患者中作为长期随访监测脊柱融合的基础工具。在拍摄技术上，本共识强调骨盆X线片应包含骶髂关节和髋关节。为了更清晰地显示骶髂关节间隙，推荐采用特殊的投照体位，如骨盆前后位、闭孔斜位及髂骨斜位，但在临床实际操作中，标准的前后位片仍是筛查首选。对于颈椎受累患者，应拍摄颈椎张口位以观察寰枢关节，侧位及屈伸动力位以评估脊柱稳定性及椎体融合情况。1.2计算机断层扫描（CT）CT具有极高的密度分辨率，克服了X线平片组织重叠的局限性，能够清晰显示骶髂关节面的细微侵蚀、硬化及骨赘形成。对于早期诊断不明确、X线表现不典型或肥胖导致X线图像质量不佳的患者，低剂量CT是重要的补充检查手段。CT在评估晚期SpA患者的复杂结构改变，如脊柱骨折、假关节形成及椎管狭窄等方面，优于MRI和X线。然而，CT检查存在辐射剂量较高的问题，尤其是对于需要长期随访的年轻患者，应严格控制检查频率。近年来，低剂量CT技术及迭代重建算法的应用，显著降低了辐射剂量，使得CT在SpA评估中的应用更加安全。专家建议，在评估骨性强直或鉴别诊断（如弥漫性特发性骨质增生症DISH与SpA）时，CT应作为首选检查。1.3磁共振成像（MRI）MRI是早期诊断中轴型SpA和评估疾病活动度的“金标准”。其优异的软组织对比度能够直接显示骨髓水肿（BME）、滑膜炎、附着点炎及滑囊炎等急性炎症病变，同时也能发现脂肪沉积、骨质侵蚀、硬化及骨赘等慢性病变。本共识强烈推荐，对于临床疑似中轴型SpA（尤其是炎性背痛）且X线片未达到明确放射学骶髂关节炎标准的患者，应尽早进行全脊柱MRI或骶髂关节MRI检查。MRI检查序列应至少包括骶髂关节的斜冠状位（平行于骶髂关节面）T1WI、T2WI脂肪抑制序列（如STIR或T2-FS）以及脊柱的矢状位T1WI和STIR序列。T1WI用于评估慢性结构损伤，而STIR序列则用于评估活动性炎症。值得注意的是，MRI检查存在特异性问题，退行性变、机械性应力或其他关节病也可能引起骨髓水肿信号。因此，判读MRI图像时需结合临床特征，严格遵循ASAS关于“阳性MRI”的定义，即必须存在位于骨皮质下或关节邻近的、且高度提示SpA的骨髓水肿。1.4超声检查超声主要用于外周型SpA的评估，尤其是外周关节滑膜炎、肌腱端炎（附着点炎）及指（趾）炎的检测。高频超声结合能量多普勒技术能够实时、动态地观察软组织炎症及血流信号，具有无辐射、可重复性强、费用低廉的优势。对于中轴型SpA，超声在探测骶髂关节及脊柱深部结构方面存在局限性，但在评估外周附着点（如跟腱、髌腱止点）受累方面具有重要价值。超声引导下的介入操作（如关节腔注射）也是其在SpA管理中的重要应用。二、中轴型脊柱关节炎的影像学评估中轴型脊柱关节炎包括放射学中轴型SpA（强直性脊柱炎）和非放射学中轴型SpA。影像学评估的核心在于区分活动性炎症与慢性结构损伤。2.1骶髂关节的影像学评估2.1.1X线与CT评估标准骶髂关节的X线及CT改变是诊断r-ax-SpA的基石。根据修订后的纽约标准，双侧骶髂关节炎≥2级或单侧≥3-4级可确诊放射学中轴型SpA。分级标准如下：分级X线/CT表现描述0级正常1级可疑改变（无明确的侵蚀或硬化），边界稍模糊2级轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变3级明显异常，存在中度或重度侵蚀、硬化，关节间隙增宽或变窄，部分强直4级严重异常，关节完全强直在CT评估中，除了上述分级，还应特别关注“侵蚀”的形态。SpA的侵蚀通常表现为关节边缘的虫蚀样骨质缺损，且常伴有修复性的骨质硬化。这种“侵蚀-硬化”并存的现象是SpA区别于感染性或退行性骶髂关节病的重要特征。2.1.2MRI评估与阳性定义MRI对nr-ax-SpA的早期诊断至关重要。ASAS定义的骶髂关节“阳性MRI”必须满足以下条件之一：1.骨髓水肿（BME）：高度提示SpA，且位于骨皮质下或关节邻近区域。2.同时存在骨髓水肿和以下任一慢性病变：脂肪沉积、侵蚀或骨赘。关于骨髓水肿的量化判读，本共识强调需结合病灶的分布、深度和信号强度。单个层面的微小水肿可能由退变引起，而位于关节面下、跨越多个层面（通常要求深度>1cm）且信号强度与肌肉信号相当的弥漫性水肿更具诊断价值。此外，MRI还能显示慢性病变，包括：脂肪沉积：T1WI上高信号，代表炎症后的修复过程，是预测骨强直的前兆。侵蚀：T1WI上骨皮质连续性中断，需在两个以上层面证实。背侧侵蚀：特指骶髂关节背侧的侵蚀，在SpA中较为常见。骨赘与强直：表现为跨越关节间隙的骨桥形成。2.2脊柱的影像学评估2.2.1脊柱MRI活动性病变评估脊柱MRI主要用于评估炎症负荷，典型的活动性病变包括：椎角炎：椎体终板角（角部）的骨髓水肿，即Romanus病变。椎体炎：椎体终板中央或整个椎体的骨髓水肿。椎间盘炎：椎间盘与邻近椎体交界处的炎症，即Andersson病变。肋椎关节/肋横突关节炎：胸椎节段的附着点炎症。韧带骨赘处的炎症：沿前纵韧带分布的骨髓水肿。在评估脊柱炎症时，需注意区分活动性病变与慢性脂肪病变（称“脂肪性Romanus病变”）。脂肪性病变在T1WI和T2WI上均呈高信号，提示炎症已进入静止期或修复期，不属于活动性病变，不应作为启动或强化生物制剂治疗的依据。2.2.2脊柱结构损伤评估脊柱的结构损伤主要通过X线或CT评估，MRI可作为补充。韧带骨赘：是AS的特征性表现，通常起始于椎体前外侧角的上下缘，随着病情进展，骨赘延伸并融合，形成竹节样脊柱。椎体方形变：椎体前缘的正常凹陷消失，呈方形，是由于慢性炎症导致椎体边缘骨质重塑所致。椎体融合：两个相邻椎体之间通过骨桥完全连接，提示不可逆的结构损伤。炎症性椎间盘退变与椎体塌陷：即Andersson病变的慢性期，表现为椎间隙变窄、终板硬化及椎体边缘骨赘形成。三、外周型脊柱关节炎的影像学评估外周型SpA主要累及外周关节（如膝、踝、肩、髋）和附着点，影像学评估侧重于超声和MRI。3.1超声检查的应用超声是评估p-SpA的一线影像学工具，特别是对于附着点炎和滑膜炎的检测具有极高的敏感度。附着点炎：典型表现为肌腱或韧带插入骨处的低回声区（代表水肿或肉芽组织）、肌腱增厚、钙化、骨皮质侵蚀以及能量多普勒信号增加（代表血流增加）。常用的评分系统如MASES（MaastrichtAnkylosingSpondylitisEnthesitisScore）和SPARCCEnthesitisIndex可辅助量化评估。滑膜炎：表现为关节囊扩张、关节腔积液（低回声区）及滑膜增生（能量多普勒信号）。指（趾）炎：表现为“香肠指”，即整个手指或脚趾的软组织肿胀，伴有屈肌腱鞘炎和滑膜炎。3.2MRI检查的应用对于深部关节（如髋关节、骶髂关节）或超声难以探测的复杂解剖区域，MRI是首选。p-SpA的MRI表现与中轴型类似，包括骨髓水肿、滑膜炎、附着点炎及骨侵蚀。此外，MRI在识别银屑病关节炎特有的严重破坏性病变（如笔帽征、关节骨溶解）方面具有独特优势。四、影像学评分系统与量化评估为了实现精准医疗和科研数据的同质化，推荐使用标准化的评分系统对SpA的影像学表现进行量化。4.1骶髂关节MRI评分系统4.1.1SPARCC评分SPARCC（SpondyloarthritisResearchConsortiumofCanada）评分主要用于评估骶髂关节的活动性炎症（骨髓水肿）。该系统评分基于STIR序列，选取连续的6个斜冠状位层面（通常覆盖关节最宽处）。评分方法：将每个骶髂关节分为4个象限（髂骨侧上/下，骶骨侧上/下）。每个象限根据是否存在高信号（0或1分）及信号强度（与肌腱信号对比，0-2分）进行评分。此外，还根据水肿的深度（0-1分）给予额外加分。总分范围：0-72分。该系统对治疗后的变化高度敏感，是临床试验中主要疗效终点指标之一。4.1.2ASASMRI评分ASASMRI评分系统由ASASMRI组开发，包含活动性评分和慢性评分。活动性评分：基于STIR序列，评估每个关节面的骨髓水肿程度（0-3分），范围0-12分。慢性评分：基于T1WI序列，评估脂肪沉积（0-3分）、侵蚀（0-3分）、硬化（0-3分）及骨赘/强直（0-3分）。特点：该系统更为全面，涵盖了活动性与慢性病变，适用于长期病程观察。4.2脊柱MRI评分系统4.2.1SPARCC脊柱活动性评分该系统评估脊柱椎体及椎体后角的骨髓水肿。评分方法：选取覆盖整个脊柱的矢状位STIR图像，对每个椎体单元（包括椎体及后角）进行评分。每个椎体分为前、后、上、下、下等多个区域，根据高信号范围给予0-3分。总分：所有椎体评分之和。该系统对炎症负荷的评估具有较高的信度。4.2.2ASAS脊柱活动性评分与SPARCC类似，但评分方法略有不同，主要评估每个椎体的炎症程度（0-3分），不细分区域，计算相对简便，但敏感性略低于SPARCC。4.3脊柱结构损伤评分系统（mSASSS）mSASSS（ModifiedStokeAnkylosingSpondylitisSpineScore）是评估强直性脊柱炎脊柱结构损伤最广泛使用的X线评分系统。评分单元：侧位X线片上的颈椎和腰椎椎体（C2-C7,L1-S1），通常不评估胸椎。评分方法：每个椎体的椎体前角和前侧缘分别进行评分。椎体前角：正常（0分）、侵蚀（1分）、骨赘/强直（2分）。椎体前侧缘：正常（0分）、骨赘（1分）、强直（2分）。总分范围：0-72分。临床意义：mSASSS评分进展≥2分/年被认为是有显著的结构损伤进展。该系统预测能力强，是评估疾病长期预后的金标准。下表总结了主要评分系统的应用特点：评分系统检查部位检查模态评估内容主要应用场景敏感度/特点SPARCC(SIJ)骶髂关节MRI(STIR)活动性炎症（BME）临床试验、疗效监测对变化高度敏感，评分复杂ASASMRI(SIJ)骶髂关节MRI(STIR/T1)活动性+慢性病变临床研究、综合评估涵盖病变全面，标准化程度高SPARCC(Spine)脊柱MRI(STIR)活动性炎症（BME）临床试验、深度评估细致，信度高mSASSS脊柱(颈/腰)X线结构损伤（骨赘/强直）长期随访、预后评估预测强直进展，金标准五、影像学在疾病监测与疗效评估中的应用影像学检查不仅是诊断工具，更是监测治疗反应、调整治疗方案的重要手段。5.1治疗后炎症的评估对于接受生物制剂（如TNF-α抑制剂、IL-17抑制剂）或JAK抑制剂治疗的患者，MRI是评估炎症消退最敏感的方法。通常建议在治疗基线、治疗6个月或1年后复查MRI。有效的治疗应表现为骨髓水肿信号的显著减少或消失，SPARCC评分下降。值得注意的是，临床症状的改善与影像学炎症的消退可能不完全同步。部分患者临床症状缓解（如ASDAS降低），但MRI上仍残留活动性炎症；反之亦然。因此，在决定停药或减量时，影像学评估（特别是MRI）提供了客观的“达标”依据，有助于防止盲目停药导致的复发。5.2慢性病变的进展监测慢性病变（如脂肪沉积、骨赘）的进展较为缓慢，通常需要2年以上的随访才能在X线或MRI上观察到显著变化。mSASSS评分是监测结构进展的核心指标。研究显示，持续的高水平炎症（CRP升高或MRI活动性病变持续存在）是预测新骨形成和结构破坏的独立危险因素。因此，早期控制炎症影像学表现，对于延缓甚至阻止结构损伤至关重要。5.3影像学复查的频率本共识对影像学复查频率提出以下建议：早期诊断阶段：对于疑似nr-ax-SpA患者，若初次MRI阴性但临床高度怀疑，建议在6-12个月内复查MRI。治疗监测阶段：启动生物制剂治疗后，若需严格评估疗效，可在6-12个月复查骶髂关节MRI；若病情稳定，通常不建议频繁复查MRI，可依赖临床指标和CRP。结构监测阶段：对于已确诊的AS患者，建议每2-3年进行一次全脊柱和骨盆X线检查，评估mSASSS评分进展；若怀疑有并发症（如假关节、骨折），应立即行CT检查。六、特殊人群与多学科协作6.1儿童脊柱关节炎（JSpA）儿童SpA患者的影像学评估存在特殊性。由于骺板的存在，儿童骶髂关节的MRI表现与成人不同，需谨慎解读骨髓水肿，避免误将生理性改变或骺板信号误认为炎症。此外，JSpA常以外周关节炎和附着点炎为首发症状，超声在评估儿童外周病变中具有极高的应用价值，且无辐射风险，是首选检查手段。6.2妊娠与哺乳期患者对于妊娠期SpA患者，应绝对禁止进行X线和CT检查。超声是评估外周病变的安全首选。若必须评估中轴病变，MRI被认为是相对安全的（尤其在妊娠中晚期），但应避免使用造影剂，并尽量缩短扫描时间。检查应仅限于在临床决策必须且其他检查无法替代时进行。6.3放射科与风湿科的多学科协作（MDT）SpA的影像学表现复杂，且存在较多的模拟病变（如退行性变、DISH、OPLL）。本共识强烈建议建立放射科与风湿科的MDT协作模式。放射科医生在出具报告时，应遵循标准化术语，明确描述是否存在“阳性MRI”征象、炎症负荷及结构损伤程度；风湿科医生则应提供详细的临床信息（如炎性背痛特征、家族史、实验室检查）。双方共同判读疑难病例，可显著提高诊断准确率。七、影像学新技术与人工智能展望随着医学影像技术的飞速发展，新的成像技术和人工智能（AI）算法正在逐步改变SpA的评估模式。7.1全身MRI与低场强MRI全身MRI（WB-MRI）能够一次性显示全身中轴骨骼、外周关节及内脏器官，对于评估多病灶受累的Sp