糖尿病视网膜病变诊疗专家共识（2026版）

糖尿病视网膜病变诊疗专家共识（2026版）随着全球人口老龄化趋势的加剧以及生活方式的深刻变革，糖尿病已成为威胁人类健康的重大公共卫生问题。作为糖尿病最常见的微血管并发症之一，糖尿病视网膜病变不仅严重损害患者的视觉质量，更是导致工作年龄段人群致盲的首要原因。为了进一步规范临床诊疗行为，提升我国糖尿病视网膜病变的防治水平，基于最新的循证医学证据及临床实践数据，特制定本专家共识。本共识旨在为眼科医生、内分泌科医生及全科医生提供科学、严谨、可操作的诊疗指导原则，以最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的视力丧失风险。一、流行病学与疾病负担糖尿病视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症，其患病率与糖尿病病程、血糖控制水平及患者年龄密切相关。流行病学数据显示，病程超过10年的糖尿病患者中，糖尿病视网膜病变的患病率通常超过50%，而病程超过20年者，患病率可高达90%以上。在我国，随着糖尿病患病率的攀升，糖尿病视网膜病变患者数量已居世界前列，且呈现出年轻化趋势。糖尿病视网膜病变对视力的影响主要源于两个病理过程：一是糖尿病黄斑水肿，是指由于黄斑区毛细血管渗漏导致的视网膜增厚；二是增生性糖尿病视网膜病变，特征是视网膜新生血管形成，可引发玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等严重并发症。这两种情况若不及时干预，将导致不可逆的视力损伤。此外，糖尿病视网膜病变给患者家庭及社会带来了沉重的经济负担，包括直接的医疗费用和间接的劳动力丧失。因此，早期筛查、及时干预和全程管理对于改善预后至关重要。二、发病机制与病理生理基础糖尿病视网膜病变的发病机制复杂，尚未完全阐明，但公认的核心病理改变是视网膜微血管周细胞丢失和内皮细胞损伤。长期的高血糖环境通过多元醇通路激活、蛋白质非酶糖化终产物堆积、蛋白激酶C活化及氧化应激等途径，引发视网膜微循环障碍。早期病理改变表现为周细胞选择性丢失，导致毛细血管张力下降，形成微血管瘤。随着病情进展，血-视网膜屏障破坏，血管通透性增加，引起视网膜水肿、硬性渗出和出血。与此同时，毛细血管闭塞导致视网膜缺血缺氧，诱导血管内皮生长因子等促血管生成因子大量表达。VEGF水平的升高不仅进一步加重血管渗漏导致黄斑水肿，更刺激视网膜或视盘新生血管生长。这些新生血管管壁结构不良，极易破裂出血，并伴有纤维组织增生，最终形成牵拉性视网膜脱离。近年来，神经退行性改变在糖尿病视网膜病变发病中的作用日益受到重视。研究表明，在微血管病变出现之前，视网膜神经节细胞及其轴突可能已经发生凋亡，神经胶质细胞激活。这一发现为早期诊断和神经保护治疗提供了新的理论依据。三、筛查建议与转诊流程有效的筛查是预防糖尿病视网膜病变致盲的第一道防线。鉴于糖尿病视网膜病变早期往往无明显症状，建立规范的筛查体系至关重要。1.筛查时机与频率对于1型糖尿病患者，建议在青春期后或发病后5年内开始首次眼底筛查。对于2型糖尿病患者，应在确诊时立即进行首次眼底筛查。妊娠期糖尿病妇女应在妊娠前或妊娠早期进行筛查。对于无糖尿病视网膜病变的患者，建议每年进行一次检查。对于已有轻度糖尿病视网膜病变的患者，建议每6个月复查一次；中度及以上患者，应每3个月复查一次或遵医嘱。若血糖控制极差或伴有严重的糖尿病肾病，应适当缩短筛查间隔。2.筛查方法眼底彩色照相是筛查的首选方法，具有无创、快速、可记录的优点。对于具备阅片能力的医疗机构，免散瞳眼底照相可作为初筛手段；若成像质量不佳或怀疑有周边视网膜病变，应进行散瞳后眼底照相或眼底检查。光学相干断层扫描（OCT）虽然不作为常规筛查的首选，但对于发现早期黄斑水肿具有极高的敏感性，建议在筛查中联合应用以避免漏诊。基于人工智能的辅助筛查系统在2026年的临床应用已趋于成熟，可作为基层医疗机构筛查的有效工具，但最终诊断仍需由眼科医生确认。3.转诊流程基层医疗机构或内分泌科在筛查中发现以下情况，应立即将患者转诊至具备眼底激光及玻璃体腔注药能力的上级眼科：（1）任何程度的增生性糖尿病视网膜病变（PDR）。（2）糖尿病黄斑水肿（DME），尤其是累及黄斑中心凹的水肿。（3）无法解释的视力急剧下降。（4）严重的非增生性糖尿病视网膜病变（NPDR）且短期内进展迅速。四、诊断与分级标准糖尿病视网膜病变的诊断主要依据眼底表现。为了便于临床沟通和统一治疗标准，本共识推荐采用国际临床糖尿病视网膜病变及黄斑水肿严重程度分级标准。1.糖尿病视网膜病变分级无明显视网膜病变：无异常。轻度非增生性糖尿病视网膜病变（NPDR）：仅有微血管瘤。中度NPDR：不仅有微血管瘤，还存在轻于重度NPDR的表现（如点状出血、硬性渗出、棉絮斑）。重度NPDR：具备以下任一指标但无PDR体征：四个象限每个都有多于20处的视网膜内出血；两个象限有明确的静脉串珠改变；一个象限有明显的视网膜内微血管异常。增生性糖尿病视网膜病变（PDR）：出现视网膜新生血管，或玻璃体/视网膜前新生血管。2.糖尿病黄斑水肿分级根据OCT及眼底检查结果，将糖尿病黄斑水肿分为两类：无明显DME：视网膜后极部无明显增厚。存在DME：视网膜后极部有明显增厚。若增厚累及黄斑中心凹（中心凹下视网膜厚度大于250μm或出现中心凹硬性渗出），定义为累及中心凹的DME，属于威胁视力的病变。3.影像学检查应用光学相干断层扫描（OCT）：是诊断和随访DME的金标准。它能定量测量视网膜中心凹厚度（CMT），识别视网膜内囊样改变（IRF）、视网膜下液体（SRF）以及玻璃体黄斑牵拉（VMT）。荧光素眼底血管造影（FFA）：对于鉴别缺血型黄斑水肿、判断视网膜毛细血管无灌注区范围、确诊新生血管及评估激光治疗指征具有不可替代的作用。在抗VEGF治疗前进行FFA检查有助于判断预后。超广角眼底成像（UWFI）：能够观察到周边视网膜病变，发现常规检查漏诊的周边无灌注区和新生血管，对于全面评估病情和指导激光光凝范围具有重要意义。五、全身管理与综合治疗原则糖尿病视网膜病变的治疗不仅仅是眼科局部的处理，全身状况的控制是疾病治疗的基础。良好的全身代谢控制可以显著降低糖尿病视网膜病变的发生风险并延缓其进展。1.血糖控制大规模临床研究证实，严格的血糖控制可显著降低糖尿病视网膜病变的发生和进展风险。建议大多数成年2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标应小于7.0%；对于年轻、病程短、无严重低血糖史的患者，目标可进一步收紧至6.5%以下。然而，对于病程较长、有严重低血糖风险或伴有严重并发症的患者，应采取个体化的控制目标。需特别强调的是，血糖控制应在确诊糖尿病早期开始，并长期维持平稳，避免大幅波动。2.血压与血脂管理高血压是糖尿病视网膜病变进展的独立危险因素。建议糖尿病合并高血压患者的血压控制目标为130/80mmHg以下。优选ACEI或ARB类药物，这类药物除降压外，可能还具有改善微循环的作用。血脂异常，特别是高密度脂蛋白胆固醇水平降低和低密度脂蛋白胆固醇水平升高，与硬性渗出的形成及黄斑水肿加重有关。建议糖尿病患者每年至少进行一次血脂检查，并根据心血管风险分层启动他汀类药物治疗。对于甘油三酯显著升高的患者，可联用贝特类药物。3.肾功能监测糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变同属微血管并发症，两者常伴随发生。严重的肾功能不全不仅增加眼底激光和手术的风险，也影响药物的代谢和排泄。因此，在诊疗过程中应常规监测尿微量白蛋白和肾小球滤过率。六、糖尿病黄斑水肿（DME）的治疗策略DME是导致糖尿病患者视力下降的最常见原因。近年来，抗VEGF药物的应用彻底改变了DME的治疗格局，玻璃体腔糖皮质激素植入物也为难治性病例提供了新的选择。1.治疗目标DME治疗的主要目标是减轻黄斑区视网膜水肿，恢复视网膜解剖结构，从而提高或稳定视力。治疗决策应基于视力下降程度、OCT显示的黄斑厚度及FFA显示的渗漏情况。2.抗VEGF药物治疗抗VEGF药物是目前累及中心凹DME的一线治疗方案。常用的药物包括雷珠单抗、阿柏西普以及最新研发的高剂量阿柏西普和法瑞西单抗（双通路抗体）。治疗方案：推荐采用“5+PRN”或“TreatandExtend”（T&E）方案。初始阶段通常为每月注射1次，连续3-5次（Loading剂量），随后根据视力恢复情况和OCT显示的视网膜厚度变化，进行按需治疗或延长给药间隔。疗效评估：大多数患者在初始3次注射后视力会有明显提升。若连续注射3-6次后OCT显示黄斑厚度无明显改善或视力无提高，且FFA证实存在持续弥漫性渗漏，应考虑该患者对抗VEGF治疗反应不佳（Non-responder），需更换治疗方案。3.糖皮质激素治疗对于抗VEGF治疗反应不佳、伴有严重视网膜缺血或炎症反应明显的DME患者，糖皮质激素治疗是重要的补充手段。适应症：包括人工晶状体眼DME、既往接受过白内障手术的DME、以及抗VEGF治疗无效的难治性DME。给药方式：可采用玻璃体腔注射地塞米松植入物或氟轻松植入物。地塞米松植入物作用时间约4-6个月，氟轻松植入物作用时间可达3年。使用糖皮质激素需严密监测眼压升高和白内障进展的副作用。4.激光光凝治疗随着抗VEGF药物的普及，传统激光光凝在DME治疗中的地位有所下降，但在特定情况下仍有应用价值。适应症：主要用于治疗不累及中心凹的DME，以防止其进展累及中心凹。此外，对于抗VEGF药物反复治疗后水肿仍顽固存在的周边病灶，可联合改良格栅样激光光凝。七、增生性糖尿病视网膜病变（PDR）的治疗PDR的特征是视网膜新生血管形成，极易引发玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离，属于急症范畴，需及时干预。1.全视网膜光凝（PRP）PRP一直是治疗PDR的金标准。通过破坏周边缺血的视网膜组织，减少缺氧区域，从而降低VEGF的产生，促使新生血管萎缩。时机：对于高危PDR（即视盘新生血管或伴有玻璃体积血/视网膜前出血的新生血管），应立即进行PRP。对于早期PDR，可根据患者依从性、随访条件决定是否立即激光或密切随访。方法：通常分3-4次完成，每次治疗一个象限。激光参数需个体化调整，以确保产生有效的视网膜光凝斑。超广角激光系统可以缩短治疗时间，提高患者舒适度。2.抗VEGF药物在PDR中的应用抗VEGF药物在PDR管理中发挥着越来越重要的作用，通常作为PRP的辅助手段。作用：玻璃体腔注射抗VEGF药物可在短时间内促使新生血管迅速消退，减少玻璃体积血的风险，改善PRP的操作视野，减轻PRP引起的水肿加重。策略：对于伴有黄斑水肿的PDR，建议先行抗VEGF注射，再联合PRP。对于玻璃体积血较浓密、无法看清眼底进行PRP的患者，可考虑先行抗VEGF注射促进积血吸收，再择机行PRP。需注意，单纯抗VEGF治疗不能替代PRP，停药后新生血管可能复发，因此抗VEGF治疗后仍需完成PRP。3.玻璃体切割手术当PDR出现严重的并发症，如不吸收的玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、牵拉裂孔、以及严重的纤维血管增殖膜累及黄斑时，需行玻璃体切割手术。手术时机：传统的“1个月法则”已不再适用。目前主张一旦出现累及黄斑的牵拉性视网膜脱离，应尽早手术。对于单纯的玻璃体积血，若观察1-3个月不吸收，或B超提示存在视网膜脱离风险，应考虑手术。手术技术：现代微创玻璃体切割手术（25G、27G）联合高速玻切头、广角观察系统及术中辅助照明，使得手术更加精准、创伤更小。手术核心在于彻底切除玻璃体皮质，剥除纤维血管增殖膜，解除对视网膜的牵拉，恢复视网膜解剖结构。术中通常联合PRP及眼内填充物（气体或硅油）应用。对于伴有白内障的患者，通常建议联合行白内障超声乳化手术。八、特殊人群的诊疗考量1.妊娠期糖尿病视网膜病变妊娠是糖尿病视网膜病变进展的高危因素。妊娠期间血容量增加、激素水平变化及胎盘分泌的促血管生成因子拮抗剂水平改变，均可加重视网膜缺血。管理：计划妊娠的糖尿病患者应在孕前进行眼底检查，并在妊娠期间每3个月或更频繁地复查。若妊娠期间出现中度及以上NPDR或PDR，应立即进行激光光凝治疗。抗VEGF药物在妊娠期的安全性尚未确立，一般禁忌使用；若病情危急必须使用，需充分告知风险并权衡利弊。2.青少年糖尿病随着儿童肥胖率上升，2型糖尿病在青少年中的发病率显著增加。青少年糖尿病视网膜病变的进展速度往往快于成人，且青春期是加速期。建议青春期前的1型糖尿病患者在发病3-5年后开始筛查，青春期后立即筛查。一旦发现病变，应积极干预，并加强患者及家属的教育，提高依从性。3.肾移植及透析患者终末期肾病患者常伴有严重的贫血和凝血功能障碍，且长期透析可能导致眼压波动。这类患者的糖尿病视网膜病变通常极重，且对治疗的反应较差。治疗需多学科协作，在纠正全身状况的同时，积极处理眼部并发症。玻璃体手术风险较高，需做好充分的术前评估。九、手术治疗细节与并发症处理随着微创玻璃体视网膜手术（MIVS）的普及，糖尿病视网膜病变的手术成功率显著提高，但对于手术医生的技术要求依然严苛。1.术前评估术前应利用B超、CT等手段详细评估玻璃体积血量和视网膜脱离范围。对于屈光介质混浊严重者，应仔细判断视神经和睫状体扁平部的状态。术前控制血压和血糖在理想范围，对于服用抗凝药物的患者，需根据心内科或内科意见停药，并监测凝血功能。2.手术关键步骤彻底的玻璃体切除：糖尿病患者的玻璃体皮质常与视网膜粘连紧密，残留的玻璃体皮质是术后纤维血管膜复发和牵拉的主要原因。因此，术中需利用染色剂（如曲安奈德、重水等）辅助，彻底切除基底部及周边部的玻璃体。剥膜技术：对于纤维血管增殖膜，应采用钩、镊、剪等器械进行精细剥离。遵循“由周边向黄斑、由松解粘连处向紧密处”的原则。若粘连紧密难以分离，宁可残留部分组织以免造成医源性裂孔，术后可辅助抗VEGF治疗。止血与激光：术中活动性出血可采用眼内电凝止血。手术结束前应补充广泛的PRP，尤其是周边无灌注区。填充物选择：对于单纯玻璃体积血，可选用空气或长效气体填充；对于视网膜脱离或巨大裂孔，建议使用硅油填充。硅油填充时间通常为3-6个月，待视网膜稳定后取出。3.术后并发症及处理新生血管性青光眼（NVG）：是PDR最严重的并发症之一。若术后发生NVG，需联合抗VEGF注射、抗青光眼药物治疗甚至睫状体光凝或冷冻治疗。复发性玻璃体积血：多见于术后纤维血管膜残留或切口出血。少量积血可自行吸收，量大时可考虑再次手术或玻璃体腔注药。硅油乳化及继发性青光眼：长期硅油填充可能导致乳化，需适时取出硅油。十、新兴技术与未来展望随着生物医学工程技术的进步，糖尿病视网膜病变的诊疗手段正经历着革命性的变化。1.人工智能与深度学习AI技术在眼底图像识别领域的准确率已达到甚至超过人类专家水平。未来，AI将不仅局限于筛查，还将发展到自动识别病变进展风险、预测治疗反应及辅助制定个性化治疗方案。整合了AI分析能力的便携式眼底相机将深入社区卫生服务中心，实现真正的糖尿病视网膜病变智能化管理。2.药物递送系统为了减少玻璃体腔反复注射带来的负担和风险，新型药物递送系统正在研发中。包括可注射的持续释放抗VEGF微球、可生物降解的植入物以及通过结膜下或球后给药实现眼内靶向释放的技术。此外，基因治疗通过载体将抗VEGF基因导入眼内细胞，实现长期表达，有望为DME提供“一劳永逸”的治疗方案。3.神经保护疗法针对糖尿病视网膜病变早期的神经退行性变，神经保护药物的研发成为热点。这类药物旨在保护视网膜神经节细胞