医学26年：肾上腺皮质功能减退症 查房课件

1病例引入与初步分析演讲人2026-05-02病例引入与初步分析01疾病概述与病因分型02诊断与鉴别诊断04治疗方案与长期管理05发病机制与临床表现03本次查房核心内容总结06目录医学26年：肾上腺皮质功能减退症查房课件各位老师、住院医师及研究生同学，大家好。今天我们教学查房的主题是肾上腺皮质功能减退症，我是本次查房的主管医师，接下来我将结合我近期管理的一例典型病例，带大家系统梳理这个疾病的全流程诊疗要点，全文我们按照病例引入、疾病认知、诊断治疗、总结梳理的逻辑循序渐进展开。01病例引入与初步分析ONE1病例基本情况汇报本例患者为42岁女性，因“全身乏力伴皮肤色素沉着半年，恶心呕吐1周”于10天前收入我科。1病例基本情况汇报1.1现病史患者半年前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，休息后也无法完全缓解，同时发现面部、手掌皮肤颜色逐渐加深，未予重视。1周前受凉后出现恶心呕吐，每日呕吐2-3次胃内容物，伴头晕、食欲完全下降，在外院按“急性胃肠炎”补液治疗后，恶心症状稍缓解，但反复复查血钠仍持续低于125mmol/L，无法纠正，遂转来我院就诊。我接诊时查体第一眼就注意到患者齿龈部位的黑斑，结合外院的低钠血症报告，第一时间就把肾上腺皮质功能减退症列为了首要排查方向。1病例基本情况汇报1.2既往史与个人史患者15年前曾患肺结核，规律抗结核治疗后痊愈，无高血压、糖尿病病史，无长期激素用药史，无家族内分泌疾病史。1病例基本情况汇报1.3体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，血压88/56mmHg，体重较半年前下降4kg。全身皮肤黏膜可见色素沉着，以面部、掌纹、乳晕、齿龈及颊黏膜最为明显，心界不大，心率齐，心音稍低钝，腹软无压痛，反跳痛阴性，双下肢无水肿，神经系统查体未见异常。1病例基本情况汇报1.4辅助检查入院查电解质：血钠121mmol/L，血钾5.7mmol/L，空腹血糖3.2mmol/L；肾功能提示尿素氮8.9mmol/L，肌酐正常；8点基础皮质醇：82nmol/L（正常参考范围165-441nmol/L）；8点ACTH：268pg/ml（正常参考范围<50pg/ml）；肾上腺CT提示双侧肾上腺钙化，未见明显占位；胸片提示陈旧性肺结核。2病例初步分析结合患者既往结核病史、典型的皮肤色素沉着、低血压、低钠高钾的临床特点，初步临床指向为原发性肾上腺皮质功能减退症，病因为结核性肾上腺破坏。接下来我们就结合这个病例，系统梳理肾上腺皮质功能减退症的诊疗全流程，加深大家对这个疾病的理解。02疾病概述与病因分型ONE疾病概述与病因分型刚才我们完成了病例的初步分析，接下来我们先从疾病本质入手，明确肾上腺皮质功能减退症的定义与病因分类。1疾病定义肾上腺皮质功能减退症是指由于各种病因导致肾上腺皮质功能受损，糖皮质激素、盐皮质激素分泌不足所引起的一组临床综合征，按照病变部位可以分为原发性肾上腺皮质功能减退症（病变位于肾上腺，又称Addison病）和继发性肾上腺皮质功能减退症（病变位于下丘脑或垂体，继发于ACTH分泌不足）。2病因分型2.1.1自身免疫性肾上腺炎目前在欧美国家自身免疫性肾上腺炎是原发性肾上腺皮质功能减退症的首位病因，占比约70%，近年来我国该病的占比也在逐年升高，多合并其他自身免疫性内分泌疾病，比如桥本甲状腺炎、1型糖尿病，即自身免疫性多内分泌腺病综合征。2病因分型2.1.2结核性肾上腺皮质破坏这是我国既往数十年间原发性肾上腺皮质功能减退症的最常见病因，今天我们本例患者就属于这个类型。结核分枝杆菌经血行播散侵犯肾上腺，当肾上腺皮质破坏超过90%时才会出现临床症状，病程多为慢性进展，本例患者结核病史15年，符合结核缓慢破坏肾上腺的病理过程。2病因分型2.1.3其他少见病因包括肾上腺转移癌（最常见为肺癌、乳腺癌转移）、双侧肾上腺手术切除、先天性肾上腺发育不全、肾上腺淀粉样变、抗磷脂综合征等。2病因分型2.2继发性肾上腺皮质功能减退症最常见的病因是长期大剂量使用外源性糖皮质激素，反馈抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致肾上腺皮质萎缩，突然停药后诱发皮质功能不足，我去年就碰到一例肾病综合征患者自行停用吃了8年的泼尼松后，出现低血压昏迷，差点误诊为急性心功能不全，这是临床非常容易碰到的医源性病因。其他病因还包括垂体瘤、席汉综合征（产后大出血导致垂体缺血坏死）、颅咽管瘤、颅脑手术损伤下丘脑垂体等。继发性肾上腺皮质功能减退症因为ACTH分泌不足，不会出现皮肤色素沉着，这是和原发性最典型的临床区别，也和本例患者的表现完全不同，进一步支持我们的初步判断。03发病机制与临床表现ONE发病机制与临床表现明确了病因分型，接下来我们来看疾病的发病机制与临床表现，这是临床早期识别疾病的核心基础。1发病机制1.1糖皮质激素分泌不足糖皮质激素负责调节糖、蛋白质、脂肪代谢，同时维持血管对儿茶酚胺的反应性，当糖皮质激素不足时，会出现低血糖、低血压、抵抗力下降、脂肪动员减少，同时肾脏排水能力下降，容易出现稀释性低钠血症。1发病机制1.2盐皮质激素分泌不足盐皮质激素（主要是醛固酮）的作用是保钠排钾，当分泌不足时，肾脏保钠减少，排钾减少，会出现低钠血症、高钾血症，同时循环血容量不足，进一步加重低血压、乏力。1发病机制1.3原发性肾上腺皮质功能减退症的ACTH升高原发性肾上腺皮质激素分泌不足，会通过负反馈机制促进垂体分泌ACTH，而ACTH的分子结构和α促黑素相似，有明确的促皮肤黑色素细胞合成黑色素的作用，这就是原发性肾上腺皮质功能减退症出现特征性色素沉着的核心机制，我第一次接诊本例患者的时候，一看到掌纹、齿龈的色素沉着，就基本锁定了这个方向，这也是这个疾病最有提示性的体征。2临床表现2.1.1皮肤黏膜色素沉着这是本病最具特征性的临床表现，色素沉着多呈现棕黑色，分布在暴露部位、摩擦部位、黏膜部位，比如面部、手掌掌纹、乳晕、腰带部位、齿龈、颊黏膜，这也是和继发性肾上腺皮质功能减退症最主要的鉴别点。2临床表现2.1.2全身症状与胃肠道表现最常见的症状就是全身乏力，程度轻重不一，本例患者半年来连日常做饭都觉得费力，就是皮质激素不足导致的肌肉能量供应不足。胃肠道症状多表现为食欲下降、恶心呕吐、腹痛，容易误诊为胃肠道疾病，本例患者一开始在外院就是按急性胃肠炎治疗，就是因为首发症状是恶心呕吐，这也是临床误诊的常见原因。2临床表现2.1.3心血管与代谢表现多数患者有低血压、体位性头晕，严重的会出现晕厥，代谢方面多表现为空腹低血糖、低钠血症、高钾血症，和本例患者的辅助检查结果完全符合。2临床表现2.1.4其他表现还会出现性腺功能减退，抵抗力下降，容易出现感冒、感染，病情迁延会出现体重下降。2临床表现2.2继发性肾上腺皮质功能减退症的表现和原发性相比，继发性没有皮肤色素沉着，反而表现为皮肤苍白；因为醛固酮主要受肾素-血管紧张素轴调节，继发性病变不影响醛固酮分泌，所以电解质紊乱较轻，很少出现明显的高钾血症；多数合并其他垂体功能减退的表现，比如席汉综合征会出现产后无乳、闭经、脱发。2临床表现2.3肾上腺危象这是本病最严重的急性并发症，处理不及时会导致死亡。2临床表现2.3.1常见诱因多发生在感染、创伤、手术、分娩、突然中断激素替代治疗等应激情况下，本例患者就是受凉感冒后诱发症状加重，已经属于危象前兆，必须及时处理。2临床表现2.3.2典型表现表现为严重的恶心呕吐、脱水、低血压甚至低血容量性休克，伴有高热、意识障碍，严重的会出现昏迷死亡，电解质紊乱表现为严重低钠血症、高钾血症，这是临床必须识别的急症。04诊断与鉴别诊断ONE诊断与鉴别诊断掌握了发病机制和临床表现，接下来我们来看本病的规范诊断流程，这是确诊疾病的核心。1初步筛选检查1.1基础皮质醇测定一般检测清晨8点的空腹皮质醇，若基础皮质醇<100nmol/L，高度提示肾上腺皮质功能减退；若>500nmol/L，基本可以排除本病；结果在100-500nmol/L之间的，需要进一步做激发试验确诊。1初步筛选检查1.2血浆ACTH测定基础ACTH测定可以直接区分原发性和继发性，原发性肾上腺皮质功能减退症ACTH明显升高，继发性则明显降低，本例患者ACTH达到268pg/ml，远高于正常范围，直接支持原发性的诊断。1初步筛选检查1.3电解质与血糖检查原发性多表现为低钠血症、高钾血症、空腹低血糖，对本病有重要的提示作用，本例患者入院血钠121mmol/L，血钾5.7mmol/L，符合典型表现。2确诊试验目前临床最常用的是快速ACTH兴奋试验：静脉推注250μg合成ACTH，分别推注前0分钟、推注后30分钟、60分钟测定皮质醇，若皮质醇峰值<500nmol/L，即可确诊肾上腺皮质功能减退，本例患者推注后60分钟皮质醇仅为180nmol/L，符合诊断标准。对于轻型、早期的患者，可以做延长ACTH兴奋试验提高诊断率。3病因诊断确诊肾上腺皮质功能减退症后，必须进一步明确病因，指导后续治疗。我们本例患者肾上腺CT提示双侧肾上腺钙化，结合既往结核病史，抗肾上腺自身抗体阴性，明确病因为结核性肾上腺皮质破坏；自身免疫性肾上腺炎CT多表现为双侧肾上腺萎缩，自身抗体阳性；肾上腺转移瘤多表现为肾上腺占位增大，有原发肿瘤病史。对于继发性肾上腺皮质功能减退症，需要做垂体磁共振明确有没有垂体占位、垂体萎缩等病变。4鉴别诊断4.1不明原因低钠血症的鉴别临床很多疾病都会出现低钠血症，比如慢性肾病、心力衰竭、恶性肿瘤恶病质、抗利尿激素分泌异常综合征，这些疾病都没有皮质醇水平的下降，也没有特征性的色素沉着，通过皮质醇测定很容易鉴别。4鉴别诊断4.2皮肤色素沉着的鉴别需要和黄褐斑、黑热病、遗传性色素沉着病鉴别，这些疾病都没有皮质醇分泌不足的症状，激素检查结果正常，不难区分。4鉴别诊断4.3原发性与继发性的鉴别除了ACTH水平、色素沉着的区别，还可以通过影像学检查明确病变部位，避免误诊。05治疗方案与长期管理ONE治疗方案与长期管理明确诊断后，规范化治疗与长期管理是改善患者预后、避免严重并发症的关键。1一般治疗患者需要进食高糖、高蛋白、高维生素、高盐的饮食，保证充足的钠摄入，避免过度劳累、受凉感染，结核性病因的患者需要同时规范抗结核治疗，本例患者目前我们给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗，同步进行激素替代。2激素替代治疗这是本病的核心治疗，原则就是“缺什么补什么，生理剂量替代，模拟生理节律，个体化调整”。2激素替代治疗2.1糖皮质激素替代首选氢化可的松，最符合生理分泌节律，给药方式为清晨8点左右服用每日总剂量的2/3，下午2点左右服用剩余的1/3，总剂量一般为每日20-30mg，即清晨15-20mg，下午5-10mg，这样可以模拟正常的皮质醇昼夜节律，避免过量。如果没有氢化可的松，也可以用泼尼松，总剂量每日5-7.5mg，分两次服用。本例患者我们给予清晨20mg、下午10mg氢化可的松，用药3天后患者乏力就明显缓解，血压回升到105/65mmHg，一周后血钠恢复到136mmol/L，治疗反应非常好。2激素替代治疗2.2盐皮质激素替代只有原发性肾上腺皮质功能减退症的患者，在使用糖皮质激素后仍然存在低钠血症、低血压的情况下，才需要加用盐皮质激素，一般用氟氢可的松，每日上午顿服0.05-0.1mg，根据血压、电解质调整剂量，继发性患者不需要补充盐皮质激素。本例患者用糖皮质激素后血钠、血压就恢复正常，所以没有加用盐皮质激素。2激素替代治疗2.3性激素替代对于年轻女性患者，肾上腺来源的脱氢表雄酮分泌不足，可以补充小剂量脱氢表雄酮，改善乏力、情绪，提高性生活质量，改善整体生活质量。3肾上腺危象的抢救肾上腺危象是急症，必须立即处理：第一，立即静脉推注氢化可的松100mg，之后每6小时静脉滴注100mg，24小时总剂量300-400mg，病情好转后逐渐减量，3-5天减到口服维持量；第二，立即补液纠正脱水和电解质紊乱，第一天一般补充2000-3000ml含糖生理盐水，纠正低钠、低血糖，根据电解质调整补液量；第三，积极处理诱因，比如感染诱发的，给予足量抗感染治疗；第四，抗休克治疗，对于已经出现低血压休克的，及时补液，必要时用血管活性药物。4长期管理与患者教育本病需要终身激素替代治疗，长期管理非常重要：第一，要求患者随身携带疾病识别卡，注明自己患有肾上腺皮质功能减退症，需要激素治疗，一旦发生意外昏迷，方便医护人员及时处理，这个小小的卡片很多时候是救命的，我反复跟本例患者和家属强调了这个要求；第二，应激情况下需要调整激素剂量，比如发热超过38℃、感冒、外伤，需要把激素剂量加倍，若需要手术、分娩，必须提前静脉给予激素，避免诱发危象；第三，定期随访，每3-6个月复查一次血压、体重、电解质、皮质醇，调整激素剂量，避免激素过量导致骨质疏松、肥胖，也避免剂量不足控制不佳。06本次查房核心内容总结ONE本次查房核心内容总结以上我们结合我管理的这一例典型结核性原发性肾上腺皮质功能减退症病例，从病例引入、病因分型、发病机制、临床表现、诊断鉴别到治疗管理，做了全面系统的梳理，最后我再对本次查房的核心内容做精炼总结：肾上腺皮质功能减退症是由于各种病因导致肾上腺皮质激素分泌不足引起的慢性内分泌疾病，分为原发性和继发性两类，我国目前结核仍是原发性肾