肝储备功能的评估

肝切除术

二、肝储备功能得评估

肝切除术后一个严重得并发症就是肝功能衰竭（简称肝衰）。它一旦发生往往导致病人死

亡，就是肝切除手术死亡得主要原因之一。肝衰得发生常常就是由于对不能耐受肝切除得肝

脏施行了肝切除或由于切肝量过大、超过了肝脏得代偿能力所致。正常肝脏具有强大得储备

功能，可以耐受75%得切肝量。但在我国乃至亚洲，肝切除得主要适应证就是肝细胞性肝癌

（简称肝癌），而80%左右得肝癌伴有不同程度得肝硬化。发生硬化得肝脏还有多少储备功

能、还能耐受多大范围得肝切除?这就是在施行每例肝癌肝切除术前所要回答得问题。事实

上，人们一直在研究精确得肝储备功能检测方法，希望籍此在术前能够确定安全得切肝量。

目前临床上，在肝切除前除「作常规得肝功能试验外，越来越多采用新得更加敏感得肝功

能指标来评估肝储备功能，以指导肝切除手术适应证与切肝量得掌握。

（一）常规肝功能检查

常规肝功能检杳项目包括胆红素、白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比、丙氨酸转氨前（AIT）

与门冬氨酸转氨酶（AST）、蛋白电泳、凝血酶原时间等。

1.胆红素：肝脏处理胆红素得储备能力较大，因此，一旦血清胆红素水平明显升高，

则表明肝功能受损较重。一般认为胆红素＞50umol/L,不宜行任何类型肝切除;胆红素40〜

50Umol/L,经保肝治疗后降至30umol/L以下，而其她肝功能指标基本正常，可行肝楔形

切除、单肝段切除；胆红素20〜30umol/L,可行双肝段切除。需要指出得就是，不可将肝

癌伴有黄疽均判为肝功能失代偿而放弃手术治疗，部分病例就是由于肿瘤压迫、胆管癌栓等

阻塞胆管而引起得黄疽，临床上须注意鉴别，此时胆红素升高以结合型为主，多伴有肝内

胆管扩张、碱性磷酸陋（A二P）升高，这类病人需要手术治疗，也往往能耐受手术。

2.白蛋白与球蛋白：血清白蛋白＞40g/L常表明肝储备功能良好，肝切除不受限

制；白蛋白在正常值得低限（35g/L）,则表示肝储备功能有限，肝切除范围应限制在2个肝

段以内；白蛋白在31〜34g/L之间，经保肝、补充白蛋白治疗后能上升至35g/L以上，可行

单肝段或肝楔形切除；白蛋白W30g/L,则表明肝功能已失代偿，不宜作任何类型肝切除。

在考察血清白蛋白水平高低时应结合球蛋白一并考虑，后者就是反映肝硬化就是否存在及

严重程度得指标。血清球蛋白＜25g/L,白/球蛋白比值＞1.5,一般表示肝脏无硬化，肝切除

不受限制：球蛋白＞30g/L,白/球蛋白比值＜1.5,表示可能有肝硬化存在，肝切除应限制在半

肝以下；球蛋白＞35g/L,一般表示有明显肝硬化存在，若白/球蛋白比值＞1.0,则可行单肝

段或肝楔形切除，若白/球蛋白比值＜1.（）,则应放弃肝切除。

3、ALT与AST:ALT与AST不就是反映肝储备功能得指标，但二者升高常表示肝硬化

处于进展期（轻度升高）或肝炎活动期（明显升高）。术中可见这类病人得肝脏呈红色，质硬,

组织脆，可无明显硬化结节，但不宜行大块肝切除，否则术后容易发生急性肝衰。

4、血清蛋白电泳：蛋白电泳可将血清蛋白分为白蛋白与a、B、Y球蛋白。肝功能试

验中检测得球蛋白就是a、B与丫球蛋白得总与，而肝硬化时球蛋白升高主要就是Y球蛋白

得升高。因此，蛋白电泳中Y球蛋白比例得高低更能反映肝硬化得严重程度。如果Y球蛋白

＜20%,表示肝脏无明显硬化，肝切除不受限制；Y球蛋白在20%〜25%之间，表示肝脏存在

不同程度得硬化，肝切除应限制在半肝以内；Y球蛋白＞28$,一般不宜行肝切除，或在不

阻断入肝血流得情况下行肝楔形切除、肿瘤摘除；若Y球蛋白＞30乳则禁忌作任何类型得

肝切除。

5、凝血酶原时间(prothrombintime,PT):该试验检测凝血因子VII、X、H、V与I得

活性。这些凝血因子均由肝脏合成。肝硬化病人PT多在正常范围内，只有在肝功能严重受

损时才出现PT延长。如果PT值较对照值延长3秒以I-.,经维生素K补充治疗后仍不能纠

正，则禁忌行肝切除。

(二)与肝切除有关得肝功能检测新方法

根据上述常C.5(g/L)

规肝功能检

查虽可对肝

储备功能作

出评估，但

这种评估较

为粗糙；由于

缺乏与肝切

除得量化关

系，根据这

些肝功能指

标确定能否

行肝切除以

及切除范围，

往往就是建

立在经验得

基础上。因

此，肝切除

术前肝储备

功能得评估

需要更精确

得肝功能量

化指标。

1、咧噪青绿

排泄试验：

吧噪青绿

(indocyanin

egreen,ICG)

就是一种色

素，注入体

内后与血清

蛋白结合，

流经肝脏几

乎只为肝细

胞所摄取，

再以原形排

入胆汁，随

泌庙比卜山/士

上式中C。为注射毕时血中ICG浓度，设定为1.0g/LoICGR15主要反映肝血流量与肝

细胞功能。ICGR15V10%为正常，表明肝储备功能良好，可行各类肝切除：当ICGR15>10%

而<20%肝切除范围应限制在2个肝段以内；当ICGR15A20%而V30%仅可作亚肝段切除；

而ICGR15A30机一般仅可作肝楔形切除。

2）ICG0、693（0、693为2得自然对数）

血中清

除率

(KICG)

与最大

清除率

(ICGRm

ax):测

试方法

同上，

仅采血

次数增

加，给

药后每

5分钟

采血一

次共20

分钟，

将各时T.；2

间测得

得ICG

浓度标

于以时

间为横

轴得对

数坐标

上，求

得血中

ICG半

寿期

(T1/2)

,按下

列公式

求

KICG：

KICG=

再按米氏方程B-羟丁酸脱氢酶B-羟丁酸

求出ICGRmaXo

肝脏清除ICG就

是一可饱与过

程，因而

ICGRmax可反

映肝细胞得总

量，作为定量

肝功能指标，

对肝切除得指

导意义优于

ICGR15与KICG。

正常情况下

1CGRmax>0^

8mg/kgsmin,

此时可行半肝

或半肝以上得

肝切除；当

ICGRmax为0、

4〜0、8mg/kg、

min,可行1—2

肝段切除；当

ICGRmax为()、

2〜0、4mg/kg>

min,仅可行肝

楔形切除；若

ICGRmax<0>

2mg/kg、min,

则禁忌作任何

类型肝切除。

2.口服糖耐量

试验(oral

glucose

tolerance

test,0GTT):肝

脏就是糖代谢

得中心。口服葡

*皿以:*1174

当线粒体内MDH聚枳，使反应向右进行，B-翔丁酸生成增加，相应地［乙酰乙酸］/

［8-羟丁酸］(KBR)比值下降，故AKBR可反映肝细胞线粒体内［MAD+］/［NADH］得比率，后

者为线粒体氧化还原能力(mitochondrialredoxpotential),与ATP生成密切相关。因此，

AKBR反映了肝细胞能量代谢水平。肝功能衰竭主要就是能量代谢衰竭。研究表明，AKBE>0.

7,肝细胞线粒体功能正营，可产生足量ATP满足代谢得需要，肝切除术后肝衰发生少；

AKBR为0、4—0、7,肝细胞线粒体功能受损，ATP产生不足，肝切除术后容易发生肝衰；

AKBRV0、4,肝细胞线粒体功能严重受损，氧化磷酸化停止而小能产生ATP,此时小能耐受

任何类型肝切除。肝切除手术中阻断入肝血流等步骤可导致肝细胞缺血缺氧，从而影响线粒

体氧化还原能力，使AKB?下降，如果术后AKBR持续V0、4,则预示肝衰得发生，因此,

AKBR还可作为肝切除术后监测肝衰得指标。

4、△IRIIRI(x分钟)TRI空腹值

胰

岛

素

生

成

指

数

(in

sul

ino

gen

ic

ind

ex,

ID

与

氧

化

还

原

耐

受

指

数

(re

dox

tol

era

nee

ind

ex,

RTI

△血糖血糖（x分钟）-血糖空腹值

）：

在

作

OGT

有研究△AKBRX100[RTI（x分钟）-RTI空腹值]X100

表明，

当IK

0、6,

耐受大

块肝切

除得能

力明显

降低，

手术死=

△血糖血糖（x分钟）-血糖空腹值

亡率高

达24%。

在作

OGTT同

时检测

AKBR,

计算

RTI:

RTI=

RTI为AKBR对糖负荷得反应，反映了肝细胞线粒体得功能与糖代谢得速率。有研究表

明，当RTI>0、65,肝脏储备功能良好,可耐受各类肝切除；当RTIV0、65,肝硬化较明

显，肝储备功能不足，肝切除范围应限制在半肝以下；若RTIV0、5,肝储备功能明显受损,

大块肝切除术后死亡率>30%有作者将II与RTI结合起来形成下列公式来预测肝癌肝切除

得手术风险：Z=3.11X[II]+1.43X[RTI]-2.27o当ZV-1.0,手术死亡率为66.7%；

当Z为。〜-1.0,手术死亡率为16.7%；当Z>0,手术死亡率仅为3.3%。

5.MEGXLl5

生成试

验：利多

卡4因

(Lidoca

ine)就

是一种

局麻与

抗心率

失常药

物，化

学结构

为二乙

基甘氨

酰二甲

米胺。该

药绝大

部分经

肝脏代

谢，约

3%以原

形从仔

脏排泄。

利多卡

因经肝

细胞微

粒体

P-450系

统氧化

脱乙基

作用，

去掉N

位上一

个乙基

生成单

乙基甘

氨酰二

有报道LHU5预测肝癌伴有肝硬化肝切除术后发生肝衰得准确性高于其她肝功能指标,

30例肝切除病人，术前LHL15W0、9得8例术后均发生肝衰，其中3例死亡；而LHL15M)、

9得22例，术后无一例发生肝衰。

注射TcGSA后还可用单光子发射断层扫描(singlephotonemissioncomputed

tomography,SPECT)测量肝脏体积，该体积反映得就是有功能得肝细胞数目，故称为肝功

能性体积(functionalvolumeoftheliver)或肝实质细胞体积(parenchymalcellvolume),

它对评估肝储备功能、确定肝切除术式具有重要指导意义。

(三)肝切除术前评估肝储备功能需注意得几个问题

I.联合切除肝脏体积-肿瘤体积X100%

运用多

项肝功

能指标：

肝脏功

能十分

复杂与

多样化，

任何单

一得肝

功能指

标,无

论其敏

感程度

如何，

充其量

只能反

映肝功

能得某

一侧面，

而不就

是全貌。

联合运

用多项

肝功能

指标，

可从不

同侧面

了解肝

脏得功

能，从

而使对

肝储备

功能得

评估更

符合实

际。临床

PHRR在大范围肝切除时估计切肝量更显得重要。在估计切肝量时还要注意健肝就是否

代偿肥大，一般在无肝硬化肝脏长有巨大良性肿瘤，健肝会明显代偿性肥大，而在肝硬化

肝脏长有巨大恶性肿瘤，非肿瘤肝脏代偿可能不明显。因此，在估计切肝量时还要估计残肝

量(remnantlivervolume,RLV)。有时RLV较PHRR更能预测术后发生肝衰得可能性。当然，

RLV也只就是考察了量得问题，没有涉及到功能得问题，正常肝脏与肝硬化肝脏，同样体

积得RLV,其功能则迥异。如结合检则ICGRmax,可以计算出残肝得ICGRmax,从而在术前

预测肝切除术后残肘得功能。有研究表明，若残叶ICGRmax>0,4mg/kg-min,可行各类肝

切除；当残肝ICGRmax为0、2〜0、4mg/kg•min,术后肝衰发生率达50%；而残肝ICGRmax

VO、2mg/kg-min,则禁忌作任何类型肝切除。