急性心力衰竭容量超负荷评估及急性失代偿性心力衰竭治疗及利尿剂应用

急性心力衰竭容量超负荷评估、急性失代

偿性心力衰竭治疗及利尿剂应用

利尿剂是急性心衰患者缓解临床症状、改善远期预后的基石治

疔。早期评估急性心衰患者是否存在容量超负荷情况，及时判断利尿

剂的选择和使用时机，尽可能降低利尿剂使用存在的潜在风险是治疗

急性心衰患者的重要思路。

急性心衰患者的容量超负荷评估

急性心衰（AcuteHeartFailure,AHF）是指心衰症状/体征迅

速发作的一种临床急症，需经紧急评估后，立即开始或强化治疗。

急性心衰分为以下四类：急性失代偿心衰、急性肺水肿、孤立性

右心室衰竭及心原性休克。哪种类型，AHF患者都会出现湿的临床体

征，即不同程度的容量超负荷、循环淤血的表现。

急性失代便心衰急性肺水肿

1■1心源性休克1

主要机制左室功能不全后负荷增加和成显著右室功能不全和成毛严e的心功能不全

纳水潴留的左室舒张动掂不全细血首削肺动味高压

瓣膜性心脏病

引起症状的液体枳聚液体重分布至肺部、中心静脉压升高且常系统性低濯注

主要原因血管内压升高急性呼吸衰蝎有系统性低灌注

发作情况逐渐发作（数天）快速发作（数小时）逐渐或快速逐渐或快速

主要的血流左室舒张末压、肺毛细左室舒张末压、肺毛右室舒张末压左室舒张末压、肺毛

动力学异常血管楔压升高细血管楔压升高升高细血道楔压升高

心输出量降低或正常心输出量正常心输出量降低心输出量降低

收缩压降低变正常收缩压正常或升高收缩压降低收缩压降低

主要临床表现湿暖型湿冷湿暖湿冷湿冷

主要治疗利尿剂利尿剂利尿剂正性肌力药物或血管

正性肌力药物或血管升血管扩张剂正怪讥力药物或血窗升压药

压药（若外周低灌注或低升压药（若外周低灌注短期机械循环支持

或低血压）国替代治疗

按需给予短期机械循环按需给予短期机械循

支持或肾替代治疗环支持或肾替代治疗

在治疗早期进行容量状态评估是合理使用利尿剂的关键，主要分

为无创检测评估和有创检测评估两大方面。

无创检测评估

无创检测评估主要借助充血的症状和体征、胸部X线、

BNP/NT-proBNP的变化、超声心动图5个方面。在临床表现中，颈

静脉波动及颈静脉回流征对右心衰有较高的参考意义，左心衰可以根

据呼吸困难及肺内啰音进行判断。

■体征参数评估充血的敏感性和特异性

啰1■是马文*量热最布T

临床评估

右便

JVP>8cm48%78%RAP>7mmHg肥胖患者中难以观察

颈静脉回流50%75%RAP>7mmHg肥胖患者中难以观察

肝肿大51/%62%RAP>7mmHg肥胖患者中难以观察，衰原因

双下肢水肿94%10%RAP>7mmllg非心衰水肿得到假阳性结果

左便

呼吸困难50%71%PCVVP>IRmniHg呼吸困瓶的原因多种多样

劳力性呼吸困难66%52%KWP>IKmmHg劳力性呼吸困难的原因多种多样

可能是源性，或者没有这种情

端坐66%47%PCWP>18mmHg

况

S373%42%PCWP>18mmHg不同观察者之间存在变异性

啰音13%90%PCWP>ISmmllg可能是非心源性，或者无啰音

在超声心动图中有较高参考价值的参数是下腔静脉呼吸直径、E

峰减速时间及肺静脉的S/D比值。

令超声心动图参数评估充血的敏感性和特异性

参敏特异性比较讨论

右便

IVC<50Z12ZRAP>7mn)Hg在正用通气患者中难以使用

呼吸直径IVCvi2mm6Tx91%RAP>7mmHg不能用于正发通气患者

左便

二尖麟流人E波速,危＞5。

92%28XPCWP>i8mmHgE波和A波融合时评估很用用

(cm/s)

66Z55%PCWP>wmmHg此期心衰和CRI不大币脸

E峰减速时间＜i3oms8iX80%PCWPT8mmHgE般和A波融合叶评估很用难

4#I»3/D<183%7点PCWP>i8mmHg不同就察代之间存在变异姓

肺部超声的弥漫也B线影

85.7X40ZPCWP>l8mmHg非心脏疾病时也可能存在

(超过3条)

包括临床体征在内的无创检测评估敏感性及特异性都比较低。

有创检测评估

借助包括右心导管检测、中心静脉压检测、漂浮导管及PICCO进

行的有创检测评估可以对急性危重症患者进行临床早期容量超负荷

判断。

急性失代偿性心力衰竭治疗

急性失代偿性心力衰竭治疗目标：

保证机体有充足的灌注压，以维持正常的器官灌注；

保持指南指导下的药物治疗规范。

无论是射血分数降低（HFrEF）还是射血分数保留（HFpEF）的心

衰患者，临床上都常常会合并充血症状，因此几种类型的心衰缓解淤

血治疗方式是类似的。

02利尿剂在急性心衰患者中的使用

a.伴利尿剂的使用

在患者入院1小时内对其容量水平进行评估，如果存在容量超

负荷情况，应尽早予患者起始剂量的伴利尿剂治疗或使用家庭口服剂

量的1〜2倍进行沿疗。

在入院的第一个24小时开始对患者出入量进行检测，如果患者

在应用利尿剂后6小时尿量超过100〜150mL/h或者尿钠浓度超

过50〜70mmol/L,则可以判断患者存在充血。

如果仍然存在充血，继续同等剂量的祎利尿剂治疗Z如果未出现

上述情况，则应加倍静脉样利尿剂使用。

图.急性心力衰竭患者利尿剂使用流程图

神利尿剂是急性心力衰竭利尿治疗的基石药物，主要作用于髓裆

升支Na+-K+-2C「转运体，具有最强的利尿作用。

目前静脉注射400〜600mg吠塞米与10〜15mg布美他尼通常

是每日的最大总剂量，超过最大剂量虽然会增加额外的尿钠排泄，但

副作用也会持续增加。

要注意的是伴利尿剂的蛋白结合率超过90%,因此充足的剂量和

血浆浓度是至关重要的。指南推荐急性心衰患者使用静脉神利尿剂，

因为口服利尿剂（尤其是映塞米）在心衰充血时会因胃肠道黏膜水肿

而吸收减少，导致药效下降。

b.噫嗪类利尿剂的使用

睡嗪类和曝嗪样利尿剂可阻断肾远曲小管钠一氯共同转运体，长

期使用可以克服伴利尿剂所导致的远端肾小管对钠的亲和力降低。

相比伴利尿剂，口塞嗪类利尿剂的最大利尿作用是有限的，单药治

疗的最大利尿反应为伴利尿剂的30%〜40机曝嗪类药物也会和血浆

蛋白结合，因此需要有足够的肾血流分布到肾小管中。

长期使用曝嗪类利尿剂可以引起显著的低钾血症，这种丢钾效应

在高醛固酮状态下（例如心力衰竭）尤其明显。曝嗪类利尿剂在肾小

球滤过降低（GFR<30mL/min）的心衰患者中仍然有效。

大剂量伴利尿剂的使用相对安全，在联合噬嗪类利尿剂之前，可

优先考虑初始强化伴利尿剂的剂量；而在CARRESS1IF试验中，祥利

尿剂联合曝嗪类利尿剂进行阶梯式药物治疗是有效的，推荐曝嗪类利

尿剂作为二线治疗。

c.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的使用

MRA作为I级推荐应用于有症状的慢性HFrEF患者的治疗药

物，以抵消神经激素过度激活引起的醛固酮逃逸。早期予以常规剂量

（25mg）的MRA可以减少利尿剂相关的低钾血症,进而改善IIFrEF

患者预后。

对于急性心衰患者；在给予标准神利尿剂治疗之外，每天使用

100mg螺内酯，在降低NT-proBNP或在96小时后增加尿量方面并不

优于使用25mg螺内酯，加大螺内酯剂量治疗并不能改善疗效终点。

d.乙酰哇胺的使用

碳酸酎酶抑制剂可以增加碳酸氢根、血钠和血钾排出，进而使尿

量排出增加，不过该药目前在心血管方面利用较少。