2025年病历书写规范考试试题(附答案)

2025年病历书写规范考试试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年最新《病历书写基本规范》修订版，门（急）诊病历中“诊断”部分应在患者就诊后多长时间内完成？A.即时完成B.2小时内C.4小时内D.当日下班前2.住院患者首次病程记录的完成时限是：A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内3.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时4.手术记录应由主刀医师在术后几小时内完成？特殊情况下可由第一助手书写，但需主刀医师审核签名的时限是：A.2小时；6小时B.6小时；12小时C.12小时；24小时D.24小时；48小时5.关于电子病历签名，以下表述正确的是：A.实习医务人员可使用带教医师账号直接签名B.电子签名需符合《电子签名法》，具备不可抵赖性C.上级医师审核时可仅修改内容，无需重新签名D.进修医师无需获得医疗机构授权即可独立签名6.抢救记录需在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明补记时间？A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时7.下列哪项不属于现病史的内容？A.发病以来的一般情况（如饮食、睡眠）B.既往高血压病史5年C.本次发病的诱因、时间、部位及性质D.诊疗经过（包括外院检查、用药及效果）8.入院记录中“个人史”不包括：A.出生地及长期居留地B.吸烟史（每日20支×10年）C.月经史（初潮年龄13岁，周期28-30天）D.职业暴露史（化工厂工作15年）9.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，以下操作错误的是：A.患者意识不清时，由其配偶签署知情同意书B.无近亲属时，由医疗机构负责人或授权的负责人签署C.儿童患者由其父母签署，父母无法到场时可由成年兄姐签署D.患者本人具备完全民事行为能力但拒绝签署时，需在病历中记录原因10.病程记录中“上级医师查房记录”的书写要求是：A.住院医师书写，主治医师审核B.主治医师首次查房记录应于入院48小时内完成C.主任医师查房记录需详细记录对病情的分析及诊疗意见D.上级医师修改病历时可直接覆盖原内容11.关于病历修改，以下符合规范的是：A.实习医师书写错误时，用刀片刮除后重写B.主诊医师发现错误，用红色墨水笔在错误处划双线，旁注修改内容并签名C.电子病历修改后，原内容自动保存为历史版本D.已归档病历如需修改，需经科室主任批准后直接覆盖12.新生儿病历中“出生史”应重点记录：A.母亲孕期合并症（如妊娠期糖尿病）B.出生时Apgar评分（1分钟/5分钟）C.出生体重（3.2kg）D.以上均需记录13.中医病历中“辨证分析”部分不包括：A.四诊摘要（舌象、脉象）B.中医病名及证型C.西医诊断依据D.病机分析（如气滞血瘀）14.急诊留观病历的书写要求是：A.每8小时记录1次病情变化B.首次留观记录应在留观后2小时内完成C.抢救记录可与留观记录合并书写D.出院时需单独书写留观小结15.以下哪项属于“有创诊疗操作记录”必须包含的内容？A.操作医师的职称B.患者体位及消毒方式C.操作过程中患者的反应D.以上均需包含16.病历中“辅助检查”部分应：A.仅记录本次住院期间的检查结果B.外院检查结果需注明机构名称及检查时间C.未出结果的检查无需在病历中提及D.影像报告可直接粘贴于病历，无需医师审阅17.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.3天B.7天C.10天D.14天18.关于电子病历归档，以下条件不符合要求的是：A.病历内容经各级医师审核完毕并完成电子签名B.体温单、医嘱单等已录入系统并与纸质版一致C.存在未完成的检查报告（如未出结果的病理检查）D.患者已办理出院或死亡手续19.中医住院病历中“中医治疗计划”应包括：A.中药方剂（方名、药物组成、剂量、煎服法）B.针灸、推拿等中医特色疗法C.西医治疗方案（如抗感染、手术）D.以上均需包括20.以下哪项不属于“医疗安全（不良）事件”相关病历记录内容？A.事件发生的时间、地点、经过B.患者损害后果（如皮肤压疮Ⅱ期）C.事件责任人的处罚决定D.整改措施（如修订护理操作流程）二、填空题（每空1分，共30分）1.门（急）诊病历首页（封面）应包含患者姓名、性别、______、______、联系方式等基本信息。2.入院记录中“主诉”应简明扼要，一般不超过______字，能反映疾病的______和______。3.首次病程记录的内容包括______、______、______和诊疗计划。4.抢救记录应详细记录抢救时间（具体到______）、抢救措施（如______、______）、参与抢救人员及患者______变化。5.手术同意书中需明确手术风险，如______、______、______（至少列举3项）。6.电子病历系统应具备______、______、______功能，确保病历内容的完整性、真实性和可追溯性。7.中医病历中“舌象”应记录______、______、______（如淡红舌、薄白苔）；“脉象”应记录______、______（如弦滑脉）。8.住院患者每日至少记录______次病程记录；病重患者至少______记录1次；病危患者需______记录，随时病情变化随时记录。9.病历中“药物过敏史”应记录______、______及______（如“青霉素过敏，表现为皮疹”）。10.死亡记录内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、______、______、______及死亡原因等。三、判断题（每题1分，共10分）1.实习医师书写的病历需经带教医师审阅、修改并签名后方可生效。（）2.电子病历中，上级医师可通过系统“批注”功能修改下级医师记录，无需重新签名。（）3.患者拒绝进行某项检查时，只需在病程记录中注明“患者拒绝”即可，无需签署书面声明。（）4.中医病历中，西医诊断应在中医诊断之后书写。（）5.手术记录中，“手术步骤”需详细描述关键操作（如肿瘤切除范围、吻合方式）。（）6.急诊病历中，“就诊时间”应记录到分钟（如2025年3月10日14:35）。（）7.住院患者出院后，其病历应在1个工作日内归档。（）8.新生儿病历中，“出生体重”“Apgar评分”属于必须记录的内容。（）9.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可在抢救结束后12小时内补记。（）10.病历中所有数字（如年龄、剂量）均应使用阿拉伯数字书写。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述现病史的书写要点。2.列举5项病程记录中需及时记录的特殊情况。3.电子病历与纸质病历的主要区别有哪些？（至少4点）4.简述知情同意书的核心内容及签署要求。五、案例分析题（共20分）案例1（10分）：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年5月8日10:00急诊就诊。急诊医师接诊后行心电图检查提示“ST段抬高型心肌梗死”，立即给予阿司匹林300mg嚼服，拟行急诊PCI术。但患者因费用问题拒绝手术，经反复沟通仍坚持保守治疗。医师未在病历中记录沟通细节，仅写“患者拒绝手术”。术后第3天，患者病情加重死亡，家属以“未充分告知风险”为由起诉。问题：指出病历书写中的不规范之处，并说明正确做法。案例2（10分）：某住院患者病历中，2025年5月10日15:00病程记录如下：“患者今日诉腹痛，查体：腹软，无压痛。处理：观察。”上级医师查房记录：“同意目前治疗。”5月11日02:00患者因“消化道穿孔”急诊手术。术后核查病历时发现，5月10日16:00腹部CT提示“腹腔游离气体”，但未在病程记录中记录。问题：分析该病历存在的主要问题，并提出整改措施。答案一、单项选择题1.A2.B3.C4.D5.B6.D7.B8.C9.C10.C11.C12.D13.C14.D15.D16.B17.B18.C19.D20.C二、填空题1.年龄、身份证号（或出生日期）2.20、主要症状（或体征）、持续时间3.病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划4.分钟、胸外按压、电除颤（或其他具体措施）、生命体征5.出血、感染、器官损伤（或其他合理答案）6.身份识别、防篡改、历史版本保存7.舌色、舌形、舌苔；脉率、脉势（或具体脉象描述）8.1、每日2次、随时9.过敏药物名称、过敏反应表现、发生时间10.诊疗经过、抢救经过、死亡诊断三、判断题1.√2.×3.×4.×5.√6.√7.√8.√9.×10.√四、简答题1.现病史书写要点：①发病情况（时间、诱因、起病缓急）；②主要症状特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）；③伴随症状（与主要症状的关系）；④诊疗经过（外院检查、用药及效果）；⑤发病以来的一般情况（饮食、睡眠、二便等）；⑥与鉴别诊断相关的阴性症状（如胸痛患者需记录无呼吸困难）。2.需及时记录的特殊情况：①患者病情变化（如体温骤升、意识改变）；②有创检查/治疗操作（如穿刺、插管）；③患者或家属的重要诉求（如拒绝治疗）；④上级医师查房意见；⑤会诊意见及执行情况；⑥药物不良反应（如皮疹、恶心）；⑦医疗安全事件（如跌倒、用药错误）。（任意5项即可）3.电子病历与纸质病历的主要区别：①存储方式（数字化vs纸质）；②签名方式（电子签名vs手写签名）；③修改痕迹（自动保存历史版本vs手工划改）；④共享性（多终端实时调阅vs物理传递）；⑤内容形式（结构化数据vs自由文本为主）；⑥归档要求（需符合电子数据归档标准vs纸质装订）。（任意4点即可）4.知情同意书核心内容：①患者病情；②拟实施的医疗措施（目的、方法）；③可能的风险及替代方案；④患者或家属的意见。签署要求：①由具备完全民事行为能力的患者本人签署；②患者无法签署时由法定代理人签署；③无代理人时由医疗机构负责人或授权人签署；④签署需在操作前完成；⑤拒绝签署时需记录原因并由患者或代理人签名确认。五、案例分析题案例1不规范之处及正确做法：（1）未记录医患沟通细节：正确做法应详细记录沟通时间（如5月8日10:30）、沟通内容（如“向患者及家属说明急性心梗不手术可能出现心律失常、心衰甚至死亡风险”）、患者及家属的具体意见（如“患者表示经济困难，坚持保守治疗”）。（2）未签署拒绝治疗声明：正确做法应让患者或家属签署《拒绝医疗措施知情同意书》，注明“拒绝急诊PCI术，理解可能后果，自愿承担风险”并签名。（3）病历记录不完整：需在急诊病历及后续住院病历中同步记录沟通情况，确保连贯性。案例2主要问题及整改措施：问题：①病程记录过于简略（仅记录“腹痛，腹软”，未描述疼痛性质、部位、持续时间）；②未记录关键检查结果（5月10日16:00腹部CT提示腹腔游离气体未在病程中体现）；③上级医师查房记录未针对病情提出具体分析（仅“同意