学生近视防控情况调查问卷

学生近视防控情况调查问卷一、个人基本信息1.您的性别是？A.男B.女2.您所在的年级是？A.小学一年级B.小学二年级C.小学三年级D.小学四年级E.小学五年级F.小学六年级G.初中一年级H.初中二年级I.初中三年级J.高中一年级K.高中二年级L.高中三年级3.您所在的学校是在？A.城市B.乡镇C.农村4.您的父母是否近视？A.父亲近视，母亲不近视B.母亲近视，父亲不近视C.父母都近视D.父母都不近视二、用眼习惯（一）日常学习用眼1.您每天在学校的用眼时间大约是多久（包括上课、自习等）？A.46小时B.68小时C.810小时D.10小时以上2.您在看书写字时，眼睛与书本的距离通常是？A.保持在33厘米（一尺）左右B.偶尔会小于33厘米C.经常小于33厘米3.您在使用电子设备（如手机、电脑、平板等）学习时，每次连续使用的时间大概是？A.小于30分钟B.3060分钟C.6090分钟D.90分钟以上4.您在学习过程中，是否会定时休息眼睛？A.会，严格按照每40分钟休息10分钟B.偶尔会休息C.很少休息D.基本不休息5.您在写作业时，光线情况通常是？A.自然光充足，且使用合适的台灯辅助B.仅靠自然光C.仅靠室内灯光D.光线较暗（二）课余用眼1.您课余时间使用电子设备（如玩游戏、看视频等）的频率是？A.几乎每天都用B.每周35天使用C.每周12天使用D.很少使用2.您每次使用电子设备的时长大概是？A.小于1小时B.12小时C.23小时D.3小时以上3.您在课余时间是否会进行户外活动？A.每天都会进行1小时以上的户外活动B.每周有35天进行户外活动C.每周有12天进行户外活动D.很少进行户外活动三、视力情况1.您是否近视？A.是B.否2.如果您近视，近视度数大概是多少？A.100度以下B.100200度C.200300度D.300400度E.400度以上3.您近视的时间大概是？A.小学阶段B.初中阶段C.高中阶段4.您最近一次视力检查是什么时候？A.最近3个月内B.36个月前C.612个月前D.1年以上5.您的视力在过去一年里有变化吗？A.视力明显下降B.视力略有下降C.视力基本不变D.视力有所提高四、护眼措施1.您是否了解正确的眼保健操做法？A.非常了解，能准确做眼保健操B.了解一些，但做得不太标准C.不太了解D.完全不了解2.您是否会定期做眼保健操？A.每天都会做B.每周做35次C.每周做12次D.很少做3.您是否会使用眼药水来缓解眼睛疲劳？A.经常使用B.偶尔使用C.很少使用D.从不使用4.您是否知道一些常见的护眼食物（如胡萝卜、蓝莓等）？A.非常清楚，经常食用B.知道一些，但不经常食用C.只知道几种D.几乎不知道五、学校护眼情况1.您所在的学校是否会定期组织视力检查？A.每学期都组织B.每年组织一次C.偶尔组织D.几乎不组织2.学校的教室采光和照明情况如何？A.非常好，光线充足且均匀B.较好，基本能满足学习需求C.一般，存在一些光线不足的情况D.较差，光线较暗3.学校是否会开展近视防控相关的宣传教育活动？A.经常开展，形式多样B.偶尔开展C.很少开展D.几乎不开展4.学校的课桌椅高度是否适合您的身高？A.非常合适，使用起来很舒适B.基本合适，但偶尔会觉得不太舒服C.不太合适，经常需要调整坐姿D.很不合适，严重影响学习和视力六、家庭护眼情况1.您的家长是否关注您的视力健康？A.非常关注，经常提醒您注意用眼卫生B.比较关注，偶尔会提醒C.不太关注D.基本不关注2.您家中的学习环境（如书桌、灯光等）是否有利于保护视力？A.非常好，完全符合护眼要求B.较好，基本能满足护眼需求C.一般，存在一些不利于护眼的因素D.较差，对视力有较大影响3.家长是否会限制您使用电子设备的时间？A.严格限制，规定使用时长B.会提醒，但不严格限制C.很少提醒D.基本不限制七、对近视防控的认知和建议1.您认为导致学生近视的主要原因是什么（可多选）？A.长时间近距离用眼B.过度使用电子设备C.户外活动时间不