中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南

中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南一、概述与流行病学特征急性感染性腹泻病是儿科临床中极为常见的消化系统疾病，也是导致全球儿童发病和死亡的主要原因之一。在我国，尽管随着卫生条件的改善和医疗水平的提高，重症腹泻导致的死亡率显著下降，但其发病率依然居高不下，尤其在5岁以下儿童中，腹泻病仍是仅次于呼吸道感染的第二大常见病种。急性感染性腹泻病是指由病毒、细菌、寄生虫等病原体感染引起的，以大便次数增多（每日3次以上）和大便性状改变（呈稀便、水样便、黏液便或脓血便）为主要临床特征的综合征，病程通常在2周以内。从病原学角度来看，我国儿童急性感染性腹泻的病原体构成具有明显的季节性和年龄特征。病毒感染是目前的首要病因，其中轮状病毒和诺如病毒最为常见。轮状病毒是导致婴幼儿重症腹泻的主要病原体，流行季节主要集中在每年的10月至次年2月（秋冬季）；而诺如病毒则具有全年散发、冬季高发的特点，且容易在托幼机构和学校等集体场所引起爆发流行。细菌性腹泻在夏季相对多见，常见病原体包括致泻性大肠埃希菌、沙门氏菌、志贺氏菌、空肠弯曲菌等。此外，寄生虫和真菌感染在免疫力低下或长期使用抗生素的儿童中也不容忽视。临床实践中，准确识别病原体对于指导治疗具有重要意义，但由于病原学检测需要时间且并非所有医疗机构均具备完善条件，因此，基于临床表现和大便常规的初步经验性诊断与治疗仍是当前的核心策略。本指南旨在规范我国儿童急性感染性腹泻病的临床诊疗行为，通过循证医学证据，为各级儿科医师提供科学、规范、可操作的诊疗建议，以降低腹泻病的并发症发生率，减少不必要的抗生素使用，改善患儿的预后。二、病理生理机制与临床表现理解急性感染性腹泻的病理生理机制是制定合理治疗方案的基础。腹泻的发生主要涉及肠道的分泌增加、吸收障碍、肠黏膜通透性改变以及肠道运动功能异常等多个环节。不同病原体感染后的致病机制存在差异，这也导致了临床表现的不同。1.分泌性腹泻这是病毒性和部分细菌性腹泻的主要机制。病原体（如轮状病毒、产毒性大肠埃希菌）侵入肠道后，并不直接破坏肠上皮细胞，而是通过产生肠毒素或激活细胞内的信号传导通路（如cAMP、cGMP途径），导致隐窝细胞分泌氯离子和水增加，同时抑制绒毛顶端的钠离子和氯离子吸收。这种分泌亢进超过了结肠的吸收能力，从而导致大量水样便排出。典型的分泌性腹泻大便呈“蛋花汤样”或水样，无脓血，腹痛相对较轻，常伴有呕吐和发热。2.渗透性腹泻渗透性腹泻通常是由于肠黏膜刷状缘双糖酶（特别是乳糖酶）活性降低或缺乏，导致食物中的碳水化合物（尤其是乳糖）无法被消化吸收而在肠腔内积聚，提高了肠腔的渗透压，使水分滞留在肠腔内。这种情况常被称为“继发性乳糖不耐受”，多见于病毒性腹泻的恢复期。临床表现为大便次数增多，大便酸臭，含有泡沫，镜检可见未消化的脂肪滴和淀粉颗粒。3.炎症性腹泻由侵袭性细菌（如志贺氏菌、沙门氏菌、侵袭性大肠埃希菌、弯曲杆菌）直接侵袭肠黏膜引起。病原体破坏肠黏膜上皮细胞，形成炎症、溃疡和脓肿，导致黏液、脓液和血液渗出。临床表现为黏液脓血便，常伴有里急后重、高热和明显的腹痛。大便常规检查可见大量的白细胞和红细胞。4.临床表现的鉴别要点在临床评估中，详细询问病史和仔细观察大便性状是初步判断病原体和病情严重程度的关键。以下表格总结了不同类型腹泻的临床特征，有助于快速鉴别：腹泻类型典型病原体大便性状全身症状大便常规特点水样腹泻轮状病毒、诺如病毒、产毒性大肠埃希菌蛋花汤样或稀水样，量大，无脓血呕吐、发热、脱水症状明显白细胞<5个/HP，无红细胞痢疾样腹泻志贺氏菌、侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌黏液脓血便，量少高热、腹痛剧烈、里急后重白细胞>10个/HP，满视野白细胞，可见红细胞迁延性/慢性腹泻隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫、真菌稀便或糊状便，可有泡沫体重下降、营养不良、贫血可见脂肪滴、虫卵或孢子三、病情评估与脱水程度判断脱水和电解质紊乱是儿童急性感染性腹泻病最主要的致死原因。因此，准确、快速地评估患儿的脱水程度及性质（等渗、低渗或高渗）是治疗的首要环节。临床医师应通过病史询问（如腹泻次数、呕吐次数、尿量、精神状态）和体格检查，综合判断脱水状况。1.脱水程度分级脱水通常分为轻度、中度和重度三级。以下评估表提供了基于体征和症状的客观判断标准：评估指标无脱水（0%）轻度至中度脱水（3%-9%）重度脱水（>9%）精神状态精神良好或稍烦躁烦躁、易激惹、嗜睡嗜睡、昏睡、甚至昏迷、软弱无力眼窝及前囟正常稍凹陷明显凹陷，深陷如舟状眼泪有泪泪少无泪口腔黏膜湿润干燥极度干燥皮肤弹性捏起后回缩迅速捏起后回缩缓慢（<2秒）捏起后回缩极慢（>2秒）四肢末端温暖、红润稍凉、花纹厥冷、发绀、呈花纹状毛细血管再充盈时间正常（<2秒）稍延长延长（>3秒）尿量正常减少无尿注：对于营养不良患儿或肥胖患儿，脱水的体征可能不典型，应结合体重下降幅度和尿量进行综合判断。若患儿无法精确测量体重，临床体征评估尤为重要。2.电解质紊乱及酸碱失衡评估腹泻丢失大量肠液，导致水电解质丢失。代谢性酸中毒：由于丢失大量碱性肠液（HCO3-）、饥饿导致酮体产生以及组织灌注不足产生的乳酸堆积，患儿常出现不同程度的代谢性酸中毒。重度脱水患儿常伴有重度酸中毒，表现为精神萎靡、口唇樱红、呼吸深快（库斯莫尔呼吸），甚至呼气中有丙酮味（烂苹果味）。低钾血症：腹泻和呕吐导致钾离子丢失，加之进食减少导致钾摄入不足，酸中毒时钾离子向细胞外转移掩盖了低钾的真实程度，一旦补液纠酸后，钾离子进入细胞内，易诱发严重低钾血症。临床表现为肌张力低下、腹胀、肠鸣音减弱、心音低钝、心律失常等。低钠/高钠血症：急性腹泻多表现为等渗或低渗脱水。若补充水分过多而电解质补充不足，可能导致低钠血症，表现为神经系统抑制、嗜睡、惊厥；若腹泻伴高热，水分蒸发过多，可能导致高钠血症，表现为烦躁、口渴极度明显、肌张力增高。四、液体疗法：治疗的核心液体疗法是治疗急性感染性腹泻病最关键、最有效的措施，其核心原则是“预防脱水、治疗脱水、继续饮食”。治疗方案应根据脱水程度、患儿年龄和病情来制定，首选口服补液，中度以上脱水或呕吐剧烈者采用静脉补液。1.口服补液盐（ORS）的应用口服补液疗法（ORT）是世界卫生组织（WHO）推荐的预防和纠正脱水的首选方法，其原理是利用肠黏膜上皮细胞上的钠-葡萄糖偶联转运体（SGLT1），通过葡萄糖促进钠和水的吸收。目前推荐的口服补液盐为低渗口服补液盐（ORS-III），其渗透压接近血浆，能有效减少排便量、缩短腹泻病程，且安全性更高。适用人群：所有急性腹泻患儿，包括预防脱水和治疗轻、中度脱水。使用方法：预防脱水：每次稀便后，建议补充一定量的液体，<6个月者补液50ml，6个月-2岁补液100ml，2-10岁补液150ml，10岁以上能喝多少给多少。治疗轻度脱水：ORS-III用量（ml）=体重×50。在4小时内服完。治疗中度脱水：ORS-III用量（ml）=体重×75。在4小时内服完。注意事项：应少量多次喂服，避免一次大量饮用导致呕吐。若患儿出现呕吐，应暂停10-20分钟后再喂，但速度要减慢。对于新生儿，如有严重呕吐或腹胀，需暂停口服补液，改为静脉补液。2.静脉补液疗法适用于重度脱水患儿、伴有休克表现者、以及口服补液失败（如持续呕吐或腹胀加重）的中度脱水患儿。静脉补液需遵循“三定”原则（定量、定性、定速）和“三步”计划（扩容、累积损失量补充、维持补液）。第一阶段：扩容阶段适用于伴有休克的重度脱水患儿。目的是迅速恢复有效循环血量，纠正休克。液体种类：等张晶体液，常用2:1等张含钠液（2份0.9%氯化钠+1份1.4%碳酸氢钠）或生理盐水。用量：20ml/kg。速度：30-60分钟内快速静脉滴注或推注。第二阶段：累积损失量补充阶段补充扩容后尚未纠正的脱水丢失量。定量：轻度脱水约50ml/kg，中度脱水50-100ml/kg，重度脱水100-120ml/kg。扣除扩容的量。定性：根据脱水性质选择。等渗性脱水用1/2张（如3:2:1液），低渗性脱水用2/3张，高渗性脱水用1/3张。若无法判断，暂按1/2张处理。定速：在8-12小时内滴完，速度约为8-10ml/(kg·h)。第三阶段：维持补液阶段补充生理需要量和继续损失量。定量：生理需要量约为60-80ml/(kg·d)，继续损失量根据腹泻丢失量“丢多少补多少”。定性：一般用1/3-1/5张含钠液。定速：在剩余的12-16小时内均匀滴入，速度约为5ml/(kg·h)。3.纠正电解质和酸碱平衡紊乱补钾：见尿补钾。每日钾总量3-4mmol/kg（约10%氯化钾2-3ml/kg），分次静脉滴注，浓度不应超过0.3%，全日总量静脉滴入时间不应短于6-8小时。严禁静脉推注钾。补钙/镁：若补液过程中出现抽搐，且经补钙后无效，应考虑低镁血症，可给予25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg肌注。纠正酸中毒：轻度酸中毒经补液后可自行纠正；重度酸中毒（HCO3<10-12mmol/L或pH<7.2）需另给碱性液，可按公式计算：5%碳酸氢钠ml=(-BE)×体重×0.5，先给予计算量的1/2，再根据血气分析结果调整。五、营养管理与饮食调整长期以来，关于腹泻期间是否禁食存在误区。现代循证医学证据表明，继续饮食不仅不会加重病情，反而有利于维持肠黏膜屏障功能、促进肠绒毛修复、缩短病程。因此，除非患儿有严重呕吐或腹胀，否则不应禁食。1.母乳喂养对于母乳喂养的婴儿，应继续母乳喂养。母乳中含有丰富的免疫因子（如SIgA、乳铁蛋白、溶菌酶等）和易于消化的营养素，有助于对抗病原体和促进肠道恢复。哺乳次数应增加，每次哺乳时间可适当缩短，以减少胃肠负担。2.人工喂养对于人工喂养的婴儿，年龄小于6个月者，可继续喂养配方奶。若患儿腹泻迁延不愈，且大便常规提示还原酶阳性或大便pH值<5.5，提示存在继发性乳糖不耐受。此时可考虑暂时更换为无乳糖或低乳糖配方奶（腹泻奶粉），通常使用1-2周，待腹泻好转后逐步过渡回原配方奶。对于年龄大于6个月的婴幼儿，可继续食用日常习惯的食物，如粥、面条、烂饭、鱼泥、肉末、新鲜果汁等。饮食应清淡、易消化，避免油腻、高糖食物。不建议给予高浓度单糖饮料（如市售果汁、碳酸饮料），因其高渗透压可能加重腹泻。3.补充微量元素补锌治疗：锌是维持肠道黏膜结构和功能完整的关键元素，参与多种酶的活性。急性腹泻时，锌大量丢失，导致肠黏膜修复受阻。指南强烈推荐急性腹泻患儿补锌。剂量：6个月以下患儿每日补充10mg元素锌，6个月及以上患儿每日补充20mg元素锌。疗程：持续补充10-14天。剂型：常用葡萄糖酸锌、甘草锌等。效果：补锌可缩短腹泻持续时间，减轻病情严重程度，并在未来2-3个月内降低腹泻再次发生的风险。六、药物治疗原则药物治疗是辅助手段，不应替代补液和营养支持。在使用药物时，必须严格掌握适应症，避免滥用，特别是抗生素和止泻药。1.益生菌制剂益生菌通过调节肠道菌群平衡，拮抗致病菌，增强肠道屏障功能，调节免疫功能。推荐尽早使用，有助于缩短病程。推荐菌株：布拉氏酵母菌、鼠李糖乳杆菌LGG、双歧杆菌三联活菌、枯草杆菌二联活菌等。用法：通常建议在补液和饮食调整的基础上辅助使用。疗程视病情而定，急性腹泻一般建议服用至症状消失后数天。2.黏膜保护剂蒙脱石散（思密达）是常用的消化道黏膜保护剂。作用机制：它能均匀覆盖在整个肠腔表面，吸附病原体和毒素，并随肠蠕动排出体外；同时能修复受损的肠黏膜，提高黏膜屏障对攻击因子的防御能力。用法：将药物倒入50ml温水中摇匀服用，以形成最佳混悬液覆盖肠道。建议在两餐之间空腹服用。急性腹泻剂量需足量，首剂可加倍。3.微生态制剂与补液的协同益生菌与蒙脱石散联用时，应注意间隔时间。建议先服用蒙脱石散，间隔1-2小时后再服用益生菌，以免蒙脱石散吸附益生菌而降低疗效。4.抗生素的应用抗生素并非治疗急性腹泻的常规药物，滥用抗生素会导致肠道菌群失调，延长病程，甚至增加耐药性。使用抗生素应严格把握指征，仅用于细菌性腹泻。使用指征：1.大便常规检查显示白细胞满视野（>10-15个/HP），且伴有红细胞，提示侵袭性细菌感染（如痢疾、侵袭性大肠埃希菌感染）。2.临床表现高度怀疑细菌感染（如黏液脓血便、高热、中毒症状重）。3.特殊病原体感染（如霍乱、沙门氏菌败血症风险、幽门螺杆菌相关性胃炎伴腹泻等）。4.小于3个月的婴儿、早产儿、免疫缺陷患儿，一旦怀疑细菌感染应尽早使用。药物选择：应根据病原体培养及药敏试验结果选择。在未获药敏结果前，可根据经验用药。大肠埃希菌、志贺氏菌：可选用三代头孢菌素（如头孢噻肟、头孢曲松）或阿莫西林克拉维酸钾。若为志贺氏菌，需注意耐药性问题，磷霉素也是可选药物。大肠埃希菌、志贺氏菌：可选用三代头孢菌素（如头孢噻肟、头孢曲松）或阿莫西林克拉维酸钾。若为志贺氏菌，需注意耐药性问题，磷霉素也是可选药物。空肠弯曲菌：首选大环内酯类（如阿奇霉素、红霉素）。空肠弯曲菌：首选大环内酯类（如阿奇霉素、红霉素）。沙门氏菌：轻型肠炎不建议使用抗生素，因其可能延长排菌时间；但对重症、小婴儿及免疫缺陷者需使用，推荐三代头孢菌素。沙门氏菌：轻型肠炎不建议使用抗生素，因其可能延长排菌时间；但对重症、小婴儿及免疫缺陷者需使用，推荐三代头孢菌素。难辨梭状芽孢杆菌：首选甲硝唑或万古霉素口服。难辨梭状芽孢杆菌：首选甲硝唑或万古霉素口服。禁忌症：病毒性腹泻（如轮状病毒、诺如病毒）和非感染性腹泻严禁使用抗生素。5.抗分泌药物与止泻药此类药物通过抑制肠道分泌或蠕动来减少腹泻次数。消旋卡多曲：脑啡肽酶抑制剂，可保护内源性脑啡肽免受降解，延长其生理作用，减少肠道水和电解质的过度分泌。适用于分泌性腹泻，不抑制肠道蠕动，无中枢副作用。推荐用于急性腹泻的辅助治疗。洛哌丁胺（易蒙停）：阿片受体激动剂，抑制肠蠕动。由于该药可能导致中枢神经系统副作用（如嗜睡、呼吸抑制），且可能引起腹胀和肠梗阻，严禁用于低龄儿童，一般不推荐用于儿童急性感染性腹泻。6.其他对症治疗退热治疗：对于体温超过38.5℃或有明显不适的患儿，可给予布洛芬或对乙酰氨基酚口服退热。避免使用阿司匹林（瑞氏综合征风险）。止吐治疗：若呕吐严重导致无法口服补液，可考虑使用昂丹司琼（枢丹）单次静脉注射或口服，能有效控制呕吐，有助于口服补液疗法的实施。七、中医中药治疗中医药在治疗儿童腹泻方面积累了丰富的经验，通过辨证施治，往往能取得良好疗效，特别是在改善症状、缩短病程方面具有优势。1.辨证分型与治疗伤食泻：表现为脘腹胀满、腹痛即泻、泻后痛减、大便酸臭、纳呆、舌苔厚腻。治以消食导滞，方选保和丸加减。风寒泻：表现为大便清稀、多泡沫、臭气不甚、肠鸣腹痛、或伴恶寒发热。治以疏风散寒，方选藿香正气散加减。湿热泻：表现为泻下急迫、大便稀水或黏液、气味秽臭、肛门灼红、发热口渴。治以清热利湿，方选葛根芩连汤加减。脾虚泻：表现为大便稀溏、色淡不臭、食后作泻、面色萎黄、神疲倦怠。治以健脾益气，方选参苓白术散加减。脾肾阳虚泻：表现为久泻不止、大便清稀、完谷不化、形寒肢冷。治以温补脾肾，方选附子理中汤合四神丸加减。2.外治法推拿按摩：常用手法包括推脾经、推大肠、揉板门、摩腹、推上七节骨、揉龟尾等。对于婴幼儿，推拿疗法因其无创、无痛、易接受，是首选的辅助治疗手段。穴位贴敷：利用中药膏剂贴敷于神阙穴（肚脐），通过皮肤吸收药物刺激穴位，达到温中散寒、健脾止泻的作用。常用的有丁桂儿脐贴等。八、预防与健康教育预防胜于治疗。儿童急性感染性腹泻的预防主要依靠改善卫生条件、合理喂养和疫苗接种。1.合理喂养提倡母乳喂养，母乳不仅营养全面，且含有大量免疫活性细胞和抗体，是婴儿最好的天然免疫防线。添加辅食应遵循循序渐进的原则，避免过早添加辅食或夏季断奶。2.卫生习惯培养儿童良好的卫生习惯是切断传播途径的关键。教育儿童饭前便后用肥皂认真洗手。家长在给儿童换尿布、处理粪便后，以及制作食物前必须洗手。注意饮用水的卫生，食物要新鲜、清洁，生熟食物的刀具和砧板要分开，避免交叉污染。3.疫苗接种口服轮状病毒减毒活疫苗是预防轮状病毒肠炎最有效的手段。接种对象：2月龄至3岁婴幼儿。接种程序：每年接种1次，最佳接种时间为每年的9-11月。效果：虽然疫苗不能完全阻止感染，但能显著降低重症轮状病毒腹泻的发生率和住院率。4.家长健康教育医护人员应向家长普及腹泻病的护理知识，纠正错误的观念。例如：告知家长腹泻期间不要禁食，要继续喂养。告知家长腹泻期间不要禁食，要继续喂养。教会家长如何配制口服补液盐，以及在家庭中如何早期识别脱水症状（如尿量减少、精神萎靡、口唇干燥）。教会家长如何配制口服补液盐，以及在家庭中如何早期识别脱水症状（如尿量减少、精神萎靡、口唇干燥）。强调不要自行购买抗生素给孩子服用，以免造成不良后果。强调不要自行购买抗生素给孩子服用，以免造成不良后果。指导家长正确记录孩子的大便次数、性状和精神状态，以便复诊时医生准确评估病情。指导家长正确记录孩子的大便次数、性状和精神状态，以便复诊时医生准确评估病情。九、特殊情况的处理1.婴儿急性腹泻伴重度营养不良此类患儿病情重、死亡率高，且对补液耐受性差。治疗时应注意：补液速度应稍慢，总量应适当减少（减少1/3-1/4），以免发生心力衰竭。补液速度应稍慢，总量应适当减少（减少1/3-1/4），以免发生心力衰竭。积极纠正电解质紊乱，特别是低钾、低镁和低钙血症。积极纠正电解质紊乱，特别是低钾、低镁和低钙血症。营养支持至关重要，应尽早开始喂养，从小剂量开始，逐渐增加，采用高能量、高蛋白饮食。营养支持至关重要，应尽早开始喂养，从小剂量开始，逐渐增加，采用高能量、高蛋白饮食。常伴有维生素A缺乏，应及时补充。常伴有维生素A缺乏，应及时补充。2.迁延性及慢性腹泻病程在2周至2个月为迁延性腹泻，超过