养老机构老年人能力综合评估办法(2026年)

养老机构老年人能力综合评估办法(2026年)第一章总则第一条为深入贯彻落实国家关于推进基本养老服务体系建设及高质量发展的战略部署，规范养老机构老年人能力综合评估工作，全面提升照护服务的精准性、科学性与个性化水平，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《养老服务条例》及相关行业标准，结合2026年养老服务发展新形势与智慧养老应用趋势，制定本办法。第二条本办法所称老年人能力综合评估，是指由专业评估人员依据特定标准，对老年人的日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通能力、社会参与能力、以及由此产生的照护需求进行多维度、全方位的量化分析与定性判断的过程。评估结果是养老机构确定老年人入住照护等级、制定个性化照护计划、收取服务费用及配置养老资源的核心依据。第三条本办法适用于所有为老年人提供全日集中住宿、照料护理等服务的各类养老机构。养老机构开展入住评估、常态化评估及出院前评估，均应严格遵守本办法规定。第四条评估工作应当遵循客观、公正、科学、保密的原则。以老年人当前的身体机能状况为基础，兼顾其潜能发挥与康复可能性，确保评估结果真实反映老年人的实际需求，严禁弄虚作假或主观臆断。第五条养老机构应当将评估工作纳入机构质量管理体系，建立评估质量控制机制，定期对评估结果进行抽查与复核，确保评估数据的准确性与评估流程的规范性。第二章评估组织与人员管理第六条养老机构应当设立专门的评估工作组，负责统筹实施本机构的老年人能力评估工作。评估工作组应由具有医学、护理学、康复治疗、心理学或社会工作等相关专业背景的资深人员组成，其中至少应包含一名注册医师或一名中级及以上职称的护理人员。第七条从事评估工作的人员（以下简称“评估员”）必须经过专业培训并取得相应资格证书，熟悉评估指标体系、评分标准及操作规范。评估员应当具备良好的职业素养，尊重老年人的人格尊严，保护老年人的隐私信息。第八条评估员实行持证上岗制度。养老机构应建立评估员档案，定期组织评估员参加继续教育与技能更新培训，特别是针对认知症障碍、失智老人行为识别、以及智慧化评估设备使用的专项培训，以适应不断发展的评估技术要求。第九条评估实施应当遵循回避制度。评估员与被评估老年人或其代理人存在利害关系的，应当主动申请回避。养老机构应当指派其他评估员进行评估。第十条养老机构应配备必要的评估场所与评估工具。评估场所应包括接待区、评估区及等待区，环境应当安静、整洁、光线充足、地面防滑，并配备必要的无障碍设施。评估工具包括但不限于：日常生活活动能力评估量表、精神状态评估量表、感知觉与沟通评估量表、社会参与评估量表、血压计、血糖仪、听视力测试工具、握力计、秒表、卷尺以及智慧养老终端设备等。第三章评估指标与内容第十一条老年人能力综合评估指标体系采用多维度量表形式，主要包含五个一级指标：日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通能力、社会参与能力、特殊照护需求。各维度指标下设具体的二级指标与评分细则。第十二条日常生活活动能力评估。该维度是评估的核心，主要考察老年人独立完成日常生活活动的能力，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等10项。每项指标根据完成程度分为独立完成、需部分辅助、需极大辅助或完全依赖等不同层级，采用0分至10分或0分至15分的赋分规则。得分越低，表示自理能力越强；得分越高，表示依赖程度越高。第十三条精神状态评估。重点评估老年人的认知功能与意识状态。包括意识水平、定向力、记忆力、注意力与计算力、语言能力、思维与视空间能力等内容。对于疑似存在认知障碍的老年人，应引入简易智力状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行深度筛查。评估需区分正常、轻度认知障碍、中度认知障碍及重度认知障碍，并关注老年人是否伴有谵妄、抑郁、焦虑等精神行为症状。第十四条感知觉与沟通能力评估。涵盖视力、听力、沟通能力等方面。视力评估需区分裸眼视力与矫正视力，关注是否存在视野缺损或青光眼等眼疾；听力评估需测试双耳听力状况，判断是否需要助听器；沟通能力评估包括理解能力、表达能力及非语言沟通能力（如手势、表情），评估老年人在接收信息与表达需求时的顺畅程度。第十五条社会参与能力评估。主要评估老年人在家庭、机构及社会环境中的互动能力与生活满意度。包括生活能力、工作能力、时间/空间/人物定向力、社会交往能力以及情感与心理状态。该维度旨在评估老年人的社会支持网络及心理健康状况，为制定心理慰藉与社交康复计划提供依据。第十六条特殊照护需求评估。针对老年人的健康状况与风险因素进行专项评估，包括压疮风险评估（如Braden评分）、跌倒/坠床风险评估、吞咽功能障碍评估、营养状况评估（如微型营养评定MNA）、疼痛评估、睡眠状况评估以及自我用药管理能力评估。此外，还应详细记录老年人的既往病史、现病史、过敏史及目前正在服用的药物清单。第十七条评估过程中，应当结合“智慧养老”技术应用。鼓励使用智能穿戴设备数据（如睡眠监测数据、活动轨迹数据）、生物传感数据作为辅助参考依据，但不得完全替代人工评估与临床判断。评估员需在评估报告中注明数据采集来源及设备辅助分析结果。第四章评估实施流程第十八条评估类型分为入院评估、例行评估、即时评估和出院评估。（一）入院评估：老年人在办理入住手续前，必须进行入院综合评估。评估结果作为确定是否具备入住条件、初步划定照护等级的依据。（二）例行评估：入住满6个月的老年人，应进行一次例行评估，以监测其身体机能的动态变化。（三）即时评估：老年人在住院、外出返回、病情发生变化（如突发中风、骨折）、或出现明显精神状态改变时，应在24小时内启动即时评估，并根据评估结果调整照护方案。（四）出院评估：老年人在转院、离院或死亡前，应进行终末评估，记录离院时的状态。第十九条评估流程严格按照以下步骤执行：（一）评估申请。由老年人本人、其家属或监护人向养老机构提出评估申请，并提交老年人身份证、病历摘要、社保卡等相关材料。（二）信息采集。评估员通过查阅病历、询问老年人及家属、实地观察等方式，收集老年人的健康史、生活习惯、社会支持情况等基础信息。（三）现场评估。在专门的评估室或老年人居住房间内，由两名及以上评估员共同进行。评估员应按照评估量表逐项进行测试与询问，如实记录老年人的表现与得分。对于认知障碍或无法配合的老年人，应向主要照护者或护工核实情况。（四）综合判定。评估工作组根据各项指标的得分，按照《老年人能力等级划分标准》进行综合计算，初步确定能力等级与照护等级。（五）结果公示与告知。评估结果应在机构内部进行公示（涉及隐私内容除外），并在评估完成后3个工作日内出具《老年人能力综合评估报告》，送达老年人本人及其代理人。（六）异议处理。老年人或其监护人对评估结果有异议的，可在收到报告之日起5个工作日内提出复核申请。养老机构应在收到申请后10个工作日内组织原评估团队以外的专家进行复核，并出具复核结论。复核结论为最终结果。第二十条评估报告应当包含以下基本信息：老年人姓名、性别、年龄、ID号、评估日期、评估员姓名；各项维度的单项得分与总分；能力等级判定结果；主要健康问题与风险点；照护建议；康复建议；营养支持建议及心理支持建议等。第五章能力等级划分标准第二十一条根据综合评估总分及各维度受损情况，将老年人能力划分为0级（能力完好）、1级（轻度失能）、2级（中度失能）、3级（重度失能）、4级（极重度失能）五个等级。第二十二条0级（能力完好）：日常生活活动能力总分（ADL）为0-5分，且精神状态、感知觉与沟通能力无明显受损。老年人生活自理能力良好，能独立完成日常起居，无需他人照护。第二十三条1级（轻度失能）：日常生活活动能力总分（ADL）为6-20分，或者ADL虽低于6分但存在轻度认知障碍或感知觉沟通障碍。老年人基本生活需要部分协助，如洗澡、穿衣可能需少量帮助，但在进食、如厕等方面基本独立；需要定期巡视与安全提示。第二十四条2级（中度失能）：日常生活活动能力总分（ADL）为21-40分，或者存在明显的认知功能障碍（如中度痴呆）。老年人在进食、转移、如厕等关键生活活动中需要较大程度的帮助，依赖他人协助完成大部分日常活动；需要他人提供生活护理、督促服药及简单的康复训练。第二十五条3级（重度失能）：日常生活活动能力总分（ADL）为41-60分，或者存在严重的认知障碍、完全失语、失明等情况。老年人生活完全不能自理，各项活动均需他人依赖，存在较高的压疮、跌倒风险；需要全天候的专人照护，涉及专业的护理技术操作。第二十六条4级（极重度失能）：日常生活活动能力总分（ADL）为61分以上，且通常伴有完全瘫痪、植物生存状态、终末期疾病或严重的精神行为异常。老年人完全依赖他人维持生命体征，所有的生理需求均需由护理人员全权代理；需要高密度的医疗护理与临终关怀服务。第二十七条等级划分不仅依据ADL总分，还应执行“一票否决”或“降级/升级”机制。例如，若老年人存在严重的精神行为症状（如频繁激越、攻击行为），无论其ADL得分如何，其照护等级原则上不应低于3级，以确保机构安全与专业照护资源的匹配。第六章评估结果应用与管理第二十八条评估结果是制定个性化照护计划（IPC）的根本依据。养老机构应在评估完成后的5个工作日内，由护理部主任、医生、康复师、社工及评估员共同召开个案照护会议，依据评估报告制定详细的照护计划。第二十九条照护计划应明确护理等级（如三级护理、二级护理、一级护理、特级护理）、饮食方案（如普食、软食、半流质、鼻饲）、康复训练项目、营养干预措施、心理疏导方案及风险防范预案。照护计划必须经老年人或其家属确认签字后实施。第三十条评估结果作为服务收费与分级定价的依据。养老机构应根据老年人的能力等级，实行差异化收费。对于高失能等级（3级、4级）的老年人，因其需要更多的人力资源与专业护理技术，收费标准应相应体现服务成本与技术价值。具体收费标准需在服务合同中明确约定。第三十一条评估结果作为养老机构内部资源配置的参考。机构应根据评估数据统计分析，掌握机构内失能老人的分布情况、主要患病率及高风险点，从而合理调配护理员力量、采购必要的医疗康复设备、设置专门的照护区域（如认知症照护专区、安宁疗护专区）。第三十二条养老机构应建立老年人健康评估档案管理制度。评估档案实行“一人一档”，内容包括评估申请表、评估量表、评估报告、复核记录、照护计划及调整记录等。档案应妥善保管，保存期限不少于老年人离院后5年。鼓励采用信息化手段建立电子评估档案，实现数据的动态更新与longitudinaltracking（纵向追踪）。第三十三条鼓励养老机构开展评估数据的挖掘与分析。定期对机构内老年人的能力变化趋势进行研判，评估照护服务效果，总结经验教训，持续改进服务质量。同时，应按照民政部门要求，定期上报评估数据，为行业监管与政策制定提供数据支持。第七章监督管理与责任追究第三十四条民政部门及行业监管部门应定期对养老机构的评估工作进行监督检查。检查内容包括评估人员资质、评估流程规范性、评估报告质量、评估结果应用情况等。第三十五条养老机构应建立内部质量监控机制，每季度至少开展一次评估质量抽查，抽查比例不低于在院老年人总数的10%。对于抽查发现的不合格评估，应及时纠正并追溯责任。第三十六条评估员在评估过程中有下列行为之一的，养老机构应当视情节轻重给予批评教育、暂停评估资格、调离岗位或解聘处理；造成经济损失的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得评估资格或未经培训上岗进行评估的；（二）及与老年人或其家属串通，伪造评估数据或结果的；（三）泄露老年人个人隐私及评估信息的；（四）无故拒绝或拖延评估工作的；（五）由于玩忽职守，导致评估结果严重失实，引发不良后果的。第三十七条养老机构通过虚假评估骗取政府补贴、医保基金或违规收取费用的，一经查实，除退还资金外，将依据相关法律法规给予行政处罚，并纳入养老服务信用黑名单。第八章附则第三十八条本办法所涉及的评估量表及评分标准，由国务院民政部门或国家标准化管理委员会发布的最新版《老年人能力评估标准》执行。如国家标准更新，本办法自动依据新标准调整。第三十九条鼓励养老机构引入第三方专业评估机构进行入住评估与年度评估，以提高评估的公信力与专业性。第三方评估机构的选取与管理应遵循政府采购及相关服务监管规定。第四十条本办法自2026年1月1日起施行。此前发布的相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。第四十一条本办法由机构质量管理部负责解释。在执行过程中，如遇未尽事宜，应参照国家相关法律法规及行业标准执行，并结合实际情况制定补充细则。附录：老年人能力综合评估关键指标评分细则（参考）为确保评估的实操性，以下提供核心维度的详细评分指引，供评估员在实际操作中参考执行。一、日常生活活动能力（ADL）评分细则指标项目评分标准（分值）评估要点与观察内容1.进食10分：独立完成5分：需部分辅助（如夹菜、切割）0分：需极大辅助或完全依赖（喂食、鼻饲）观察其使用餐具的能力、吞咽速度、有无呛咳。是否需要帮助把食物送至口中或完全喂食。2.洗澡10分：独立完成（含准备热水、擦洗）5分：在指导下完成或仅需部分擦洗0分：完全依赖（需他人帮助洗澡或仅在床上擦浴）重点关注进出浴室安全、擦洗背部、调节水温的能力。3.修饰5分：独立完成（洗脸、刷牙、梳头、剃须）0分：需部分辅助或完全依赖观察其能否拿取洗漱用品，完成精细动作。4.穿衣10分：独立完成（取衣、穿衣、扣扣、系带）5分：需部分辅助（分清前后、系扣）0分：完全依赖观察其肢体协调性，能否识别衣物正反，能否处理拉链、纽扣。5.控制大便10分：可控制5分：偶尔失控（<1次/周）或需提醒0分：完全失控或需人工排便辅助询问排便规律，观察是否有失禁情况，是否需使用尿垫或导尿。6.控制小便10分：可控制5分：偶尔失控（<1次/周）或需提醒0分：完全失控或需导尿/人工辅助同上，关注夜尿次数及是否需夜间协助如厕。7.如厕10分：独立完成（去厕所、整理衣裤、清洁）5分：需部分辅助（搀扶、清理）0分：完全依赖（使用便盆、尿布）评估其从床到厕所的转移能力，及如厕后的清洁能力。8.床椅转移15分：独立完成10分：需少量辅助（搀扶、言语指导）5分：需极大辅助（需两人或使用移位机）0分：完全依赖（完全无法主动配合）观察其坐位平衡能力，下肢肌力，是否需要借助移位辅具。9.平地行走15分：独立行走45米以上10分：需辅助行走（拐杖、助行器）5分：需他人搀扶或推行轮椅0分：完全卧床或无法移动评估步态稳定性，行走距离，是否需要轮椅代步。10.上下楼梯10分：独立上下5分：需辅助（扶栏杆、他人搀扶）0分：无法上下需在安全环境下测试，观察膝关节力量及心肺耐力。二、精神状态与认知功能评估要点（MMSE简版参考）评估维度正常轻度障碍中度/重度障碍定向力准确回答时间、地点、人物时间定向稍差，不知具体日期，知地点不知身在何处，不知季节，不知亲人名字记忆力回忆近期及远期事件准确近期记忆减退，忘记刚发生的事完全丧失记忆，不记得过往经历注意力与计算力能连续减7（100-7）或倒背数字计算缓慢，出现错误，需提示无法进行连续计算，注意力涣散语言能力语言流畅，命名物体准确找词困难，命名稍慢，理解复杂指令困难刻板语言，缄默，无法理解简单指令视空间与执行能正确描图、画钟描图变形，画钟指针位置错误无法完成图形描摹，完全丧失空间感三、风险评估专项指标风险类型评估工具高风险判定标准干预措施提示压疮风险Braden量表总分≤14分使用气垫床，每2小时翻身，保持皮肤清洁干燥。跌倒风险Morse量表总分≥45分床栏拉起，标识警示，24小时陪护，去除地面障碍物。营养风险MNA量表总分＜17分请营养科会诊，制定高蛋白高热量饮食，监测体重变化。吞咽障碍洼田饮水试验饮水呛咳，或分级≥3级禁止直接经口饮水，留置胃管或改为糊状食物，进行吞咽康复训练。实施细则与操作规范补充第四十二条评估环境设置标准。评估室面积不应小于15平方米，室内温度应保持在22-26摄氏度，相对湿度保持在50%-60%。地面必须铺设防滑地胶，测试床椅转移区域应预留足够空间供轮椅及助行器回转。墙面应安装扶手，且光线应模拟自然光，避免强光直射干扰老年人视觉判断。第四十三条评估员沟通话术规范。评估员在提问时应使用清晰、缓慢、通俗易懂的语言，避免使用医学术语。对于听力障碍的老人，应面对其口型清晰说话或使用书写板交流。对于认知障碍老人，提问应采用封闭式问题（是/否），并给予充分的反应时间（至少10-15秒）。严禁使用催促、恐吓或诱导性语言。第四十四条数