气管插管非计划拔管发生率PDCA4.21版定制

降低ICU患者气管插管非计划拔管发生率医院PDCA改善案例XX医院XX科汇报人：XXX计划Plan实施Do检查Check处置Action2.主题选定1.组织团队8.效果确认9.标准化6.解析与对策拟定7.对策实施4.现状把握3.拟定活动计划书5.目标设定10.检讨与改进无效果有效果目录CONTNETS计划Plan1P1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进成立小组成员组成有爱互助团结严谨我们的口号是：追求卓越，挑战自我全力以赴，目标达成追求卓越，挑战自我全力以赴，目标达成Plan计划阶段我们相信：每个人都奉献出辛勤的汗水，肯定能汇聚出最强大的力量，为每位病人酿造最甜最美的生活！Plan计划阶段1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进成立小组成员组成成立日期20XX年XX月X日圈员人数8人辅导员XXX圈长名字序号圈员姓名职称圈内职务年龄资历学历圈内工作1名字XX科主管护师3310年大专组织、策划、分工、培训、追踪2名字XX科护师295年本科协调、指导、督查、评价3名字XX科主管护师4828年大专培训、活动措施落实、数据收集4名字XX科主管护师4020年中专数据收集、相片采集5名字XX科护师306年本科活动措施落实、制作幻灯片6名字XX科护师307年本科活动措施落实、数据分析、记录7名字XX科护师273年本科活动措施落实、数据收集8名字XX科护士232年大专活动措施落实活动时间：20XX年X月X日——20XX年X月X日1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进确定主题选题背景主题释义选题理由Plan计划阶段主题评价题目可行性重要性院方政策迫切性圈能力总分顺序选定提高危重患者的护理分级的规范率3.63.83.84.13.7195

提高护士仪表仪态的规范率3.73.94.14.13.919.73

提高心电监护仪使用的规范率3.93.94.13.73.919.55降低ICU患者气管插管非计划拔管发生率4.34.64.14.33.921.21

提高手卫生的依从性3.93.94.14.34.120.32

评价说明分数/人数可行性重要性院方政策迫切性圈能力5可行很重要非常符合次迫切自行能解决3较可行重

要符合迫

切需一个部门配合1不可行不重要无相关极迫切需多部门配合1.评分方法：优（5分），一般（3分），差（1分）；每个圈员对每一个主题、每一评价项目均要打分。2.打分时应以表格“纵向”来评价，应先给主题一至五的“重要性”比较来打分，再针对主题的“院方政策”评价打分…3.各评价项目最后得分以总分计算。1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进确定主题选题背景主题释义选题理由Plan计划阶段医疗纠纷再感染住院时间延长非计划拔管的危害[6-10]气道损伤再插管困难窒息

气管插管属于高危导管[1-2]，气管插管非计划拔管在重症监护中属于严重护理不良事件，尤其对呼吸衰竭患者而言，突然失去呼吸支持可能引发致命后果。所有国家卫健委《三级医院评审标准（2025年版）》与《重症医学专业医疗质量控制标准（2024版）》对此有明确要求。1、deGrootRI,DekkersOM,HeroldIHF,deJongeE,ArbousMS:RiskfactorsandoutcomeafterunplannedextubationsontheICU:acase-controlstudy.CritCare2011,15:R19.2、LucasdaSilvaPS,deCarvalhoWB.Unplannedextubationinpediatriccriticallyillpatients:asystematicreviewandbestpracticerecommendations.PediatrCritCareMed2010;11(2):287-294.1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进确定主题选题背景主题释义选题理由Plan计划阶段参考文献6.罗少芳、区洁芬；品管圈在人工气道非计划性拔管中的应用效果分析；国际护理学杂志；出版日期：2015-04-08·DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2015.07.057。7.李巧玲、沈希爱、吴婉眉；强化性护理干预对ICU气管插管患者非计划拔管的预防效果及对患者睡眠质量评分与护理质量的影响；国际护理学杂志；出版日期：2021-01-08·DOI：10.3760/221370-20190110-00041。8.王珍、李国民、张玲玲、徐文波、汪冰、袁冬基；于Kaiser模型的灾害脆弱性分析在ICU应急管理中的应用；中华卫生应急电子杂志；出版日期：2024-12-18·DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2024.06.007。9.唐佳迎、郭芝廷、黄晓霞、封秀琴、护士主导的气管插管患者拔管后吞咽障碍管理方案的范围综述；中华急危重症护理杂志；出版日期：2025-02-10·DOI：10.3761/j.issn.2096-7446.2025.02.020。10.郑泽瑞、王海霞、肖志田、苏颖、付坤会、余樱、袁彩凤；机械通气患儿气管插管非计划性拔管危险因素及风险评估工具的研究进展；国际护理学杂志；出版日期：2025-11-23·DOI：10.3760/221370-20241225-008951.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进确定主题选题背景主题释义选题理由Plan计划阶段降低气管插管非计划拔管发生率气管插管‌endotrachealtube‌气管插管‌是一种在急救和麻醉中建立人工气道的关键医疗操作，通过将特制的导管经口腔或鼻腔插入气管，以维持呼吸道通畅、进行机械通气、便于吸痰或防止误吸。非计划性拔管‌UnplannedExtubation,UEX也称意外拔管，是指患者在未经医护人员同意或预期的情况下，自行将体内的导管拔除，或因各种原因（如固定不牢、操作不当、导管质量问题等）导致导管意外脱落的医疗事件。拔管率(％)UEs/100intubationdays住院患者中气管插管非计划拔管例数住院患者所有携带气管插管的总日数100%×即：每100个高危导管置管日内非计划拔管发生率[3-4]3.WhelanJ,SimpsonSQ,LevyH:Unplannedextubation:predictorsofsuccessfulterminationofmechanicalventilatorysupport.Chest1994,105:1808-1812.4.BoulainT:Unplannedextubationsintheadultintensivecareunit:aprospectivemulticenterstudy:associationdesReanimateursduCentre-Ouest.AmJRespirCritCareMed1998,157:1131-1137.1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进确定主题选题背景主题释义选题理由Plan计划阶段对医院而言降低医疗成本提升信任度、满意度提升医疗质量和患者安全。对患者而言保障安全降低二次伤害风险减轻痛苦对社会而言减少恶性事件减少负面认知对护士而言加强风险管理意识提高导管管理技能增加护理职业认同感1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进Plan计划阶段实施线计划线WHATWHENWHOHOWWHERE

周次

月份

步骤2015-1220XX-0120XX-0220XX-0320XX-0420XX-0520XX-06负责人工具地点23412341234123412341234123P主题选定头脑风暴、评价法计划拟定小组讨论、甘特图现状把握流程图、查检表柏拉图目标设定小组讨论、柱状图解析头脑风暴、系统图、关联图对策拟定头脑风暴、评价法D对策实施与检讨头脑风暴、小组讨论C效果确认A柏拉图、雷达图、推移图A标准化小组讨论检讨与改进小组讨论1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进现况把握改善能力Plan计划阶段气管插管管道护理流程图改善重点置管管道级别评估标识维护固定开始结束是否拔管是否计划内拔管1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进现况把握改善能力Plan计划阶段气管导管非计划性拔管不良例次查检表查检项目XX年XX年合计654321121110987固定不足管道级别未评估标识不清维护不当其它What查检内容影响ICU住院患者气管导管非计划性拔管的原因Why查检原因了解患者气管导管管理的情况Who查检负责人XXXWhen查检时间20XX年X月8日-X月15日Where查检地点XX科How查检方式现场调查，并统计、记录Howmuch查检数量气管插管共带管3846日，非计划拔管30例。0.78%气管导管非计划性拔管发生率为1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进现况把握改善能力Plan计划阶段改善前现况调查查检汇总表查检专案例数百分比（%）累计百分比（%）固定不足1033.3%33.3%管道级别未评估826.7%60.0%维护不当723.3%83.3%标识不清310.0%93.3%其他26.7%100%合计30100%/改善前柏拉图1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进现况把握改善能力Plan计划阶段工作年资能力值学历能力值品管圈经验值能力值0-55-25中专201106-1030-50大专4022011-1555-75本科6033016-2080-100硕士80440>20100博士100550备注：

备注：工作年资每年5分＞20年均为100分；学历：中专40分、大专60分、本科80分、研究生100分；品管圈经验值：1次10分，依次类推：计算公式：改善能力=A*a+B*b+c；圈能力=改善能力总和/总人数*100%序号姓名工作年资（60%）a学历善能（40%）b品管圈经验值C改善能力改善能力工作年限A能力值学历B能力值组长XX905480323011674.75%其他XX100608032092XX75451004020105XX402480321066XX35218021053XX2012100401062XX251580321057XX251580320471.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进Plan计划阶段现况值非计划拔管发生率

0.78%改善重点来自改善前的柏拉图83%改善能力利用权重法算的72%目标值=现状值-现状值×改善重点×改善能力=0.87%-0.87%×83%×72%≈0.31%

非计划拔管率改善前目标值0.78%0.31%下降60.3%1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进Plan计划阶段根据文献资料IntensiveCareMedicine,XX:1-3.中华护理杂志,XX,50(5):598-602.气管插管非计划拔管的发生率：国外：2%-22.5%，国内：0.2%～14.6%1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进原因分析真因验证对策拟定Plan计划阶段人物环固定约束工具缺乏约束工具缺乏固定工具约束工具不适用固定工具不适用法知识缺乏不重视操作不当护士未评估与指导人力不足固定不当患者知识缺乏依从性差宣教不过病情复杂体位不当不舒适体质因素病房环境空间拥挤环境嘈杂光线不足仪器设备杂乱管理无固定统一方法标准交接班不规范无评估风险标准方法无镇静评估标准设备噪音大缺乏温湿度调节设备设备缺乏宣教器材资料空调老化环境封闭通风差温湿度调节不及时温湿度空气干燥无培训资料患者宣教不够培训不系统培训固定方法单一非计划拔管原因固定胶带透气性差宣教指引不完善1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进原因分析真因验证对策拟定Plan计划阶段项目发生例数百分比（%）累计百分比（%）评估不当531%31%约束不妥319%50%固定方法单一319%69%患者不配合213%82%交接班不规范16%88%宣教指引不完善16%94%温湿度控制不理想16%100%其他00%100%气管导管非计划性拔管真因查检表查检项目查检日期合计固定方法单一患者不配合交接班不规范宣教指引不完善温湿度控制不理想评估不当约束不妥其他合计1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进原因分析Plan计划阶段原因真因验证柏拉图结合柏拉图根据80/20的原则，确定：评估不当、约束不妥、固定方法单一、患者不配合四项改善真因项目。结论真因验证对策拟定1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进原因分析真因验证对策拟定Plan计划阶段WhatWhyHow评分判断WhoWhereWhen问题要点主要原因对策拟定有效性可行性经济型可靠性总分负责人员实施地点实施日期评估不足拔管评估不规范修订拔管评估标准27403636139是XX.8.3-8.10无风险评估流程制定导管风险评估流程30383537140是XX.8.11-8.15管道交接不规范修订安全转运评估单28363339136是XX.8.2-8.10组长或护士长跟交班26263522109否制定交接班checklist30333729129是XX.8.2-8.10制定翻身前timeout28353533131是XX.8.11-8.20固定方法单一呼吸机管道固定方法陈旧改进固定方法33452032130是XX.9.1-9.10引进进口固定器36241535110否气管插管固定方法陈旧引进气管插管固定器38403030138是XX.9.11-9.20无引流管固定流程规范引流管固定流程32404027139是XX.9.5-9.20约束不当约束工具陈旧改进约束方法和工具40292838135是XX.9.1-9.30引流管易脱落医生增加导管固定3415163095否更新固定方法33252832118否使用治疗巾分隔法30254039134是XX.9.1-9.10巡视不足增加人员配备40202533118否加强薄弱时段巡视35284530138是XX.9.1-9.15患者不配合对使用呼吸机管理不规范呼吸团队规范动态评估40303045145是XX.10.8-10.24镇静评估方法单一使用RASS镇静评估表35323340140是XX.10.8-10.15宣教资料不完善制作清醒病人宣教资料30353335133是XX.10.8-10.20病人舒适度不足改善病房温湿度36342930129是XX.10.8-10.24圈成员进行对策打分，总分160分，达到总分的80%，即128分以上对策为可接受对策实

施Do2D1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进Do实施阶段对策一对策名称制定导管风险相关评估标准主要因评估不当对策内容

：

What:制定导管分级、风险评估依据，实行医护一体化How:1.修订拔管评估标准，组建医护一体化评估团队；2.制定导管风险分级标识标准，高危管道患者有提醒；3.管道风险评估流程，带管患者重点交接；4.制定护士交接班Checklist，增加管道交接内容；5.制定翻身前timeout流程依据；6.依据《管道护理学》修订危重症患者安全转运单。

对策实施：Who负责人：XX、WhenXX-8-3---XX-9-20WhereICU1.医、护、呼吸治疗师团队每日评估是否拔管；2.使用红、黄、绿色分别表示高、中、低危级别导管；3.根据患者病情及管道风险程度，制定流程给予具体措施；4.制定翻身前timeout流程；5.护士交接班启用CheckList，进行管道交接；6.危重患者外出前，全面评估患者带管情况

对策处置:实施导管风险分级标准、重症患者安全转运单、管道风险评估流程等。效果确认：培训前后护士执行率、执行正确率均显著提高。PDCA发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置D对策一对策名称制定导管风险相关评估标准主要因评估不当翻身timeout1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进Do实施阶段对策二对策名称改进导管固定方法主要因导管固定方法单一对策内容

：

What:对原有固定方法进行改进How:1.改进固定方法，制作图谱并演示操作、培训；2.改良气管插管固定方法，引进新型气管插管固定装置；3.自主设计呼吸回路固定器。

对策实施：Who负责人：XX、WhenXX-9-1---XX-9-25WhereICU1.规范气管插管固定方法；2.使用新型气管插管固定装置，使气管插管更牢靠；

对策处置:对策效果显著，气管插管气管插管固定装置效果可靠，在院内推广效果确认：培训后有效固定率平均96%。PDCA发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置D对策二对策名称改进导管固定方法主要因导管固定方法单一呼吸机管固定支架1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进Do实施阶段对策三对策名称规范约束管理主要因约束不妥对策内容

：

What:对原有固定方法和工具进行改进How:1.改进约束工具；2.改进创新约束隔离的方法；3.加强护理人员薄弱时段巡视。

对策实施：Who负责人：XX、WhenXX-9-1---XX-9-20WhereICU1.引进约束背心，改良约束手帕；2.治疗巾分隔法，防止患者上肢直接接触引流管；3.弹性排班，加强薄弱时段约束的巡视、评估。

对策处置:改良约束工具效果良好，已在ICU、EICU、NICU、CCU、RICU推广应用。效果确认：到XX.10.12未发生因约束不当而发生拔管，约束有效率100%。PDCA发现问题组成小组明确现行流程和规范根本原因分析选择可改进的方案对策的行动计划对策实施效果确认处置D对策三对策名称规范约束管理主要因约束不妥约束背心改良约束手套1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进Do实施阶段对策四对策名称患者躁动管理主要因患者不配合对策内容

：

What:实施患者就镇静管理；改善环境舒适度How:1.呼吸治疗团队减少带机患者人机对抗；2.改用美国指南推荐使用的RASS评估表进行镇静评估；3.对所有清醒带管病人进行宣教，消除紧张恐惧心理；4.促进患者舒适度。

对策实施：Who负责人：XX、WhenXX-9-1---XX-9-20WhereICU1.更新镇痛、镇静评估；2.呼吸治疗师动态评估、调节呼吸机参数；3.对清醒患者宣教，消除紧张、恐惧心理；4.关注病房温湿度，提高气道湿化管理。

对策处置:镇静患者实施每日唤醒，根据镇静评分动态调整镇静药物给药剂量。效果确认：XX年10月27日后未发生因为躁动而出现非计划性拔管。

PDCA1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进Do实施阶段对策四对策名称患者躁动管理主要因患者不配合关注环境温湿度

气道湿化自动监控镇静程度评估表

1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进Do实施阶段对策四对策名称患者躁动管理主要因患者不配合检查Check3C1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进效果检查有形成果无形成果Check检查阶段改善后现况调查查检汇总表查检专案例数百分比（%）累计百分比（%）固定不足538.5%38.3%管道级别未评估323.1%61.6%维护不当215.4%77.0%标识不清215.4%92.4%其他17.7%100.0%合计13100%/改善后柏拉图1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进效果检查有形成果无形成果Check检查阶段改善后柏拉图改善前柏拉图1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施8.效果确认9.标准化10.检讨与改进效果检查有形成果无形成果Check检查阶段进步率=(改善前数据－改善后数据)/改善前数据×100%进步率=（0.78%-0.28%）/0.78%×100%≈64.10%目标达标率=(改善前数据－改善后数据)/(改善前数据-目标设定值)×100%达标率=（0.78%-0.28%）/0.78%-0.31%)×100%≈116.38%1.组织团队2.主题选定3.拟定活动计划4.现状把握5.目标设