医学26年：RAS抑制剂应用规范 查房课件

202X1RAS抑制剂的基础认知与分类演讲人2026-05-02XXXX有限公司202XRAS抑制剂的基础认知与分类01RAS抑制剂常见不良反应与规范化处理02RAS抑制剂临床应用规范03总结04目录医学26年：RAS抑制剂应用规范查房课件各位进修医师、规培医师、低年资主治医师，大家上午好，我是今天教学查房的主持人，心内科主治医师，今天我们查房的主题就是RAS抑制剂的临床应用规范。从事心血管临床工作快十年，我亲眼看着RAS抑制剂的应用证据不断更新，适应症和规范也在不断迭代，哪怕是工作多年的医师，也容易因为旧观念出现指征把握不当的问题。上周我们科收治的1例71岁2型糖尿病合并CKD3a期的高血压患者，外院就诊时因为用RAS抑制剂后肌酐升高25%就直接永久停药，后续尿蛋白持续升高，不到一年就进展到CKD3b，这个病例也让我意识到，重新梳理规范、纠正临床认知误区非常有必要。今天我们就从基础认知、临床应用规范、不良反应管理三个维度系统梳理，最后总结核心要点，帮助大家建立规范的诊疗思维。XXXX有限公司202001PART.RAS抑制剂的基础认知与分类1RAS系统的生理病理意义肾素-血管紧张素系统（RAS）是人体调节血压、水电解质平衡、心血管重构的核心调节系统，生理状态下RAS维持基础血管张力，保证器官灌注稳定；在病理状态下，高血压、糖尿病、心肌梗死、心力衰竭等疾病会诱发RAS持续过度激活，过度生成的血管紧张素II会导致血管收缩、水钠潴留，还会介导心肌、血管、肾脏的病理性重构，最终推动疾病进展，这也是RAS抑制剂能够发挥靶器官保护作用的核心机制。我刚入行的时候，很多人只把RAS抑制剂当成一类普通降压药，现在我们越来越明确，降压只是它的基础作用之一，抑制病理性重构、保护心肾靶器官才是它的核心临床价值。2临床常用RAS抑制剂的分类与作用特点2.1血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI是临床应用时间最长的RAS抑制剂，通过抑制血管紧张素I向血管紧张素II的转换，阻断RAS的过度激活，同时还能增强缓激肽的活性，发挥额外扩血管作用。目前临床常用的长效ACEI包括培哚普利、贝那普利、依那普利等，其中培哚普利的多项大型临床研究证实其具有明确的心脑血管终点获益，是目前指南优先推荐的ACEI品种。2临床常用RAS抑制剂的分类与作用特点2.2血管紧张素II1型受体拮抗剂（ARB）ARB通过选择性阻断血管紧张素II的1型受体发挥作用，不影响缓激肽代谢，因此干咳不良反应发生率远低于ACEI，不能耐受ACEI干咳的患者可以安全换用ARB。目前常用品种包括缬沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦、氯沙坦等，其中氯沙坦还兼具辅助降尿酸的作用，更适合合并高尿酸血症或痛风的患者。2临床常用RAS抑制剂的分类与作用特点2.3血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）ARNI是近十年新型RAS抑制剂，也是目前指南更新中最受重视的品种，它同时发挥AT1受体阻断作用和脑啡肽酶抑制作用，既阻断RAS过度激活，又增强体内利钠肽水平，发挥利钠利尿、扩血管、抑制重构的叠加作用，目前沙库巴曲缬沙坦是最常用的ARNI品种，其心肾靶器官保护获益优于传统ACEI/ARB，已经成为多种疾病的一线首选用药。2临床常用RAS抑制剂的分类与作用特点2.4其他RAS抑制剂直接肾素抑制剂阿利吉仑目前临床应用较少，缺乏足够的硬终点获益证据；醛固酮受体拮抗剂属于RAS通路上的下游抑制剂，通常归为利尿剂或抗重构辅助用药，本次我们不做重点讨论。完成基础认知梳理后，我们进入本次查房的核心内容——不同临床场景下RAS抑制剂的应用规范，这也是我们日常诊疗中最容易出现认知偏差的环节，我们按常见疾病场景逐一梳理。XXXX有限公司202002PART.RAS抑制剂临床应用规范1原发性高血压中的应用规范1.1起始用药指征根据2025版中国高血压防治指南，RAS抑制剂（包括ARNI）是原发性高血压的一线降压药物，所有1级高血压合并靶器官损害、或2级及以上原发性高血压，均可起始RAS抑制剂治疗，尤其优先推荐用于合并左心室肥厚、慢性肾脏病、蛋白尿、糖尿病、心力衰竭、冠心病的高血压患者，这类患者从RAS抑制剂中的获益远大于其他类降压药物。我刚工作的时候，很多临床医师习惯起始用钙通道阻滞剂，哪怕患者合并糖尿病肾病也优先选CCB，这个观念一定要更新，对于合并靶器官损害的高血压患者，RAS抑制剂应该是首选。1原发性高血压中的应用规范1.2剂量滴定原则RAS抑制剂的应用原则是小剂量起始，逐渐滴定至指南推荐的最大耐受剂量，很多医师存在一个误区：只要血压降到正常范围，就维持当前小剂量不变，其实RAS抑制剂的靶器官保护作用是剂量依赖性的，只有达到最大耐受剂量，才能充分抑制RAS过度激活，发挥最大的抗重构作用，所以只要患者能耐受，我们都要尽量滴定到靶剂量。1原发性高血压中的应用规范1.3联合用药规范RAS抑制剂联合用药的核心禁忌是ACEI与ARB联用，两类药物联用不会增加获益，反而会增加高钾血症、肌酐升高的风险，这个已经明确，需要严格遵守。ARNI不能与ACEI或ARB联用，这也是核心禁忌，我们之前就碰到过年轻医师给患者同时开ARB和沙库巴曲缬沙坦，导致一周内肌酐从110μmol/L升到240μmol/L，这个教训一定要记住。常用的联合方案是RAS抑制剂联合钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂，适合单药控制不佳的高血压患者。2慢性心力衰竭中的应用规范2.1适应症更新目前国内外指南已经明确，对于射血分数降低型心力衰竭（HFrEF），ARNI取代ACEI/ARB成为一线首选药物，所有HFrEF患者只要没有禁忌，都应该首选ARNI治疗。对于射血分数保留型心力衰竭（HFpEF），最新的临床研究后续分析证实，ARNI可以降低HFpEF患者的心衰住院风险，尤其是LVEF低于50%的HFpEF患者获益更明确，因此也推荐常规应用。我三年前管过一个72岁的HFrEF患者，当时长期吃贝那普利10mg，还是间断出现阵发性呼吸困难，EF稳定在35%左右，换成沙库巴曲缬沙坦滴定到200mgbid，三个月后复查EF升到48%，日常活动完全没有症状，这个就是规范用药带来的明显获益。2慢性心力衰竭中的应用规范2.2药物转换规范从ACEI转换为ARNI的时候，必须停用ACEI满36小时之后才能起始ARNI，这是为了避免ACEI残留作用增加血管神经性水肿的风险，很多年轻医师不知道这个要求，停了ACEI直接换ARNI，这是非常大的风险。如果是从ARB转换为ARNI，可以直接停用ARB，次日直接起始ARNI，不需要间隔时间。2慢性心力衰竭中的应用规范2.3起始时机规范原来我们的观念是急性心衰要等到病情完全稳定、出院后1-2周再起始RAS抑制剂，现在指南推荐，急性心衰患者血流动力学稳定后，出院前就应该起始小剂量RAS抑制剂，出院后2-4周门诊滴定剂量，早起始早获益，不要等到出院后再延迟起始。3慢性肾脏病（CKD）中的应用规范3.1适应症所有糖尿病肾病、高血压肾损害，只要尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g，无论是否合并高血压，都推荐起始RAS抑制剂治疗，这个是很多人容易忽略的点，上周我们收的那个糖尿病肾病患者，血压132/80mmHg，尿蛋白1.2g/24h，外院就是因为血压正常不给用RAS抑制剂，才导致进展加快，这个误区一定要纠正，RAS抑制剂降低尿蛋白、保护肾功能的作用不依赖降压作用，只要有蛋白尿就应该用。3慢性肾脏病（CKD）中的应用规范3.2肌酐升高后的应对规范这是临床最常见的误区：很多医师用了RAS抑制剂之后，肌酐轻度升高就立刻永久停药。正确的规范是：起始用药后肌酐升高不超过基础值的30%，属于正常的药物反应，是RAS扩张出球小动脉降低肾小球内压的正常表现，不需要停药，只要监测肌酐变化就可以。如果肌酐升高超过基础值的30%，首先要查找诱因，比如有没有容量不足、合用非甾体类抗炎药、造影剂肾损伤等，祛除诱因后很多患者肌酐可以回落，不需要停药。只有当肌酐升高超过基础值的50%，或者发生进行性肾功能下降，才需要停药。3慢性肾脏病（CKD）中的应用规范3.3晚期CKD和透析患者的应用规范很多人认为CKDG4期以后就不能用RAS抑制剂，其实不是，只要肌酐稳定、血钾可控，晚期CKD也可以用小剂量RAS抑制剂，透析患者合并高血压、心衰也可以应用，只要定期监测血钾和肌酐就可以，不是绝对禁忌。4特殊人群的应用规范4.1老年人群（≥65岁）老年高血压患者从小剂量起始，逐渐滴定剂量，不是年龄大就不能用RAS抑制剂，只要患者一般情况好、没有低灌注表现，哪怕是80岁以上的老年人，也可以安全应用，我科目前随访的一位86岁老年患者，用培哚普利4mg已经6年，血压控制良好，肌酐一直稳定在150μmol/L左右，没有出现明显不良反应，获益非常明确。4特殊人群的应用规范4.2妊娠与育龄期女性妊娠、哺乳期女性是RAS抑制剂的绝对禁忌，RAS抑制剂会导致胎儿发育异常，因此育龄期女性应用RAS抑制剂的时候，一定要叮嘱做好避孕，计划妊娠前6个月就要停用RAS抑制剂，换用对妊娠安全的降压药物。4特殊人群的应用规范4.3肾动脉狭窄患者双侧肾动脉狭窄是绝对禁忌，单侧肾动脉狭窄、肾功能正常的患者，可以谨慎应用RAS抑制剂，用药后密切监测肌酐变化。梳理完不同场景的应用规范后，我们再来谈一下RAS抑制剂常见不良反应的规范化管理，这也是保障安全用药的核心环节。XXXX有限公司202003PART.RAS抑制剂常见不良反应与规范化处理1干咳干咳是ACEI最常见的不良反应，发生率约15%-20%，多出现在用药后1-2周，如果咳嗽症状轻微，患者可以耐受，不需要停药，如果咳嗽症状严重，影响日常工作生活，不需要直接停药，直接换用ARB或者ARNI就可以缓解，绝大多数患者换药后咳嗽消失。2高钾血症高钾血症是RAS抑制剂最严重的不良反应，也是很多医师不敢用RAS抑制剂的主要原因。2高钾血症2.1高钾血症高危人群包括CKDG3期及以上、糖尿病、心力衰竭、合并应用醛固酮受体拮抗剂、非甾体类抗炎药的患者，这些人群用药前要先监测基线血钾和肌酐，起始用药后1-2周复查，之后每3-6个月定期监测。2高钾血症2.2分层处理规范血钾在5.0-5.4mmol/L，不需要停药，限制钾摄入，加用排钾利尿剂，监测血钾变化就可以；血钾在5.5-5.9mmol/L，停用所有升钾药物，给予降钾药物治疗；血钾≥6.0mmol/L，暂停RAS抑制剂，给予急诊降钾治疗，血钾回落之后，评估患者获益风险，很多患者调整用药、配合降钾治疗后，还可以重启RAS抑制剂，不需要永久停药。我之前有个CKD3a期的患者，用ARB后血钾升到5.7mmol/L，给了饮食调整联合新型降钾药口服，之后一直小剂量用ARB，尿蛋白控制稳定，血钾一直维持在4.5-5.2mmol/L，获益非常明确。3血管神经性水肿血管神经性水肿是罕见但是致死性的不良反应，ACEI发生率高于ARB和ARNI，一旦发生，必须永久停药，终身禁止再次应用任何类型的RAS抑制剂，同时做好急救处理。4症状性低血压症状性低血压多出现在起始用药或者剂量滴定阶段，尤其是合并心衰、容量不足的患者，处理原则是小剂量起始，滴定过程密切监测血压，如果发生无症状的轻度血压降低，不需要停药，如果发生头晕、乏力等症状，首先排查容量不足，调整利尿剂用量，必要时减量RAS抑制剂，待症状缓解后再尝试逐渐滴定，不需要永久停药。刚才我们从基础认知、临床各场景应用规范、不良反应管理三个方面，系统梳理了当前RAS抑制剂的应用规范，接下来我们对本次查房的核心内容做一个总结。XXXX有限公司202004PART.总结总结本次教学查房我们围绕RAS抑制剂的应用规范，结合最新的指南进展和我临床工作中的实际病例，梳理了从基础到临床的全流程规范要求，核心思想可以概括为三点：第一，RAS抑制剂是心血管、肾脏领域多种疾病的核心治疗药物