胸主动脉腔内修复术遮蔽左锁骨下动脉的安全性与风险评估研究

胸主动脉腔内修复术遮蔽左锁骨下动脉的安全性与风险评估研究一、引言1.1研究背景与目的1.1.1研究背景胸主动脉瘤和B型主动脉夹层是严重威胁人类生命健康的心血管疾病，病情凶险，死亡率高。传统的胸主动脉置换手术创伤巨大，术后并发症多，技术要求高，难以广泛普及。随着医学科技及治疗手段的飞速发展，胸主动脉腔内修复术（ThoracicEndovascularAorticRepair，TEVAR）应运而生，并逐渐成为治疗胸主动脉瘤和B型主动脉夹层的重要方法。自1991年首次被报道以来，TEVAR凭借其微创、安全、有效的显著特点，在临床上得到了日益广泛的应用。TEVAR的主要原理是通过在主动脉腔内植入覆膜支架，封闭主动脉近端撕裂的内膜破口，隔断主动脉夹层真假腔之间的血流交通，从而扩张真腔，促进假腔血栓化，稳定主动脉壁，达到治疗目的。然而，在实际操作中，当近端锚定区不足时，如何处理左锁骨下动脉（LeftSubclavianArtery，LSA）成为了一个关键且颇具争议的问题。按照国际惯例，主动脉锚定区分为Zone0-Zone4五个区，其中Z2区为封堵左锁骨下动脉但未覆盖左颈动脉锚定区。当左锁骨下动脉以远锚定区长度小于15mm时，为了获得足够的锚定长度，以确保支架的稳定附着和手术的成功，往往需要选择部分或全部覆盖左锁骨下动脉。封堵左锁骨下动脉虽能延长锚定区，但也带来了一系列潜在风险。左锁骨下动脉是左上肢动脉的主干，承担着左上肢的主要供血任务，同时其分支左椎动脉对脑部供血以及与脊髓之间存在广泛交通，在维持脑部和脊髓血供方面发挥着重要作用。一旦左锁骨下动脉被封堵，可能引发多种并发症。在左上肢供血方面，虽然左上肢存在一定的侧枝代偿，但封堵后仍可能导致左上肢发凉、运动性障碍，甚至静息痛等缺血症状。在脑部供血方面，可能引发左侧椎动脉窃血，导致颅内供血减少，进而引发脑梗死等严重后果。有研究表明，左锁骨下动脉覆盖后脑梗死发生率为7.4%，显著高于z3、z4锚定区的TEVAR患者4.0%的发生率，其中后循环梗塞约占脑梗死的26.2%。脊髓缺血也是一个不容忽视的问题，脊髓前动脉接受椎动脉分支和肋问及腰动脉分支供血，封堵左锁骨下动脉可能对脊髓前动脉的血供产生影响，虽然目前关于封堵左锁骨下动脉与脊髓缺血之间的关系尚无定论，但相关研究显示脊髓缺血的发生率在6%左右，如EUROSTAR对606例患者的研究报道了2.5%的脊髓缺血发生率，同时发现封堵左锁骨下动脉未血运重建是脊髓缺血发生独立的危险因素。此外，覆盖左锁骨下动脉还可能导致Ⅱ型内漏，这与解剖与技术层面因素密切相关，同时也和支架与锁骨下动脉开口的位置、近端锚定区长度、支架oversize的大小以及左锁骨下动脉是否重建相关。目前，临床上对于TEVAR中是否应常规重建左锁骨下动脉尚未达成共识。一些研究认为，对于近端锚定区不足的患者，重建左锁骨下动脉可以降低并发症的发生风险，改善患者的预后；而另一些研究则指出，重建手术本身也存在一定的风险，如增加手术时间、出血量以及感染等并发症的发生率，且在某些情况下，患者可以耐受左锁骨下动脉的封堵而不出现明显的并发症。因此，深入研究TEVAR中遮蔽左锁骨下动脉的安全性，综合评估其风险与获益，对于优化手术方案、提高患者的治疗效果和生活质量具有重要的临床意义。1.1.2研究目的本研究旨在通过回顾性分析相关病例资料，综合评估胸主动脉腔内修复术（TEVAR）中遮蔽左锁骨下动脉的安全性。具体而言，将详细分析遮蔽左锁骨下动脉后患者出现上肢缺血、脊髓缺血、脑卒中、内漏等并发症的发生率，探讨影响这些并发症发生的相关因素，如患者的基础疾病、血管解剖结构、手术操作技术等。通过对这些因素的深入研究，进一步明确TEVAR中遮蔽左锁骨下动脉的安全性边界，为临床医生在手术决策时提供更为科学、准确的依据，以制定更加合理的治疗方案，降低并发症的发生率，提高患者的生存率和生活质量。同时，本研究还将探讨针对可能出现的并发症的预防和处理策略，为临床实践提供有益的参考。1.2国内外研究现状胸主动脉腔内修复术（TEVAR）中遮蔽左锁骨下动脉的安全性问题一直是国内外学者关注的焦点，相关研究众多且成果丰富，但在一些关键问题上尚未达成完全一致的结论。在国外，Rizvi等进行的一项Meta分析具有重要参考价值，该研究指出TEVAR封堵左锁骨下动脉会造成6%的上肢缺血、4%的脊髓缺血、2%的椎基底动脉缺血/局部缺血、2%的前循环脑梗死以及6%的死亡率。Waterford等对44篇相关文献共5593例患者的数据进行系统评价，发现左锁骨下动脉覆盖后脑梗死发生率为7.4%，显著高于z3、z4锚定区的TEVAR患者4.0%的发生率，其中后循环梗塞约占脑梗死的26.2%。Patterson对5个数据中心1002例美敦力支架TEVAR术后患者的数据分析显示，脑梗死发生率为4.8%，其中未覆盖左锁骨下动脉患者脑梗死发生率为2.2%，单纯覆盖患者为9.1%，而覆盖前行锁骨下动脉血运重建患者为5.1%，且单纯覆盖是脑梗死发生的独立危险因素，特别是在后循环脑梗死发生率上影响更为显著。在左上肢缺血方面，Contrella对98例覆盖左锁骨下动脉的TEVAR术后患者随访发现，未血运重建组患者左上肢的缺血症状发生率高达39％，而血运重建组患者则仅为5%。不过，也有不同观点，Klocker等研究认为TEVAR封堵左锁骨下动脉并未对患者上肢功能及生活质量评分产生过多的影响，左锁骨下动脉覆盖后MCS评分、PCS评分、DASH评分与非覆盖组无明显统计学差异。在脊髓缺血研究中，Maldonado等对1189例患者进行回顾性研究，提示覆盖与不覆盖左锁骨下动脉对脊髓缺血的发生并无明显差异。但EUROSTAR对606例患者的研究报道了2.5%的脊髓缺血发生率，同时发现封堵左锁骨下动脉未血运重建是脊髓缺血发生独立的危险因素。国内学者也在该领域展开了深入研究。辛世杰回顾分析中国医科大学2000年5月-2014年12月198名TEVAR手术患者资料，其中70例患者术中完全覆盖左锁骨下动脉，技术成功率达100％，围手术期无严重上肢缺血和神经系统并发症，认为在评价大脑各交通支后可以覆盖左锁骨下动脉以延长锚定区而不发生致命性并发症。于敏等通过Meta分析指出，TEVAR术中左锁骨下动脉封闭与未封闭的患者术后颅内神经症状的发生率差异无统计学意义，但封闭之后脊髓缺血发生率呈现上升趋势，且封闭左锁骨下动脉患者术后左上肢缺血的发生率高于未封闭组。还有研究探讨了TEVAR中遮蔽左锁骨下动脉与内漏的关系。Kotelis等研究发现TEVAR早期Ia型内漏为12%，左锁骨下动脉封堵及锚定区的锥度与Ia型内漏的发生明显相关。Takeshi等在一项纳入121例TEVAR封堵锁骨下动脉患者的多元分析中发现，高达14%的患者出现早期内漏，该并发症与合并慢性阻塞性肺疾病、术前瘤体直径及近端支架直径相关。国内虽在这方面研究相对较少，但也有学者关注到解剖与技术层面因素，以及支架与锁骨下动脉开口的位置、近端锚定区长度、支架oversize的大小以及左锁骨下动脉是否重建等对Ⅱ型内漏的影响。总体来看，国内外研究均表明TEVAR中遮蔽左锁骨下动脉存在一定风险，可能引发上肢缺血、脊髓缺血、脑梗死及内漏等并发症，但对于是否常规重建左锁骨下动脉以及各并发症的确切发生机制和影响因素，仍存在争议，需要更多大样本、多中心的研究来进一步明确。1.3研究方法和创新点1.3.1研究方法本研究采用回顾性分析的方法，收集某医院在特定时间段内接受胸主动脉腔内修复术（TEVAR）且遮蔽左锁骨下动脉的患者临床资料。入选患者均符合以下标准：确诊为胸主动脉瘤或B型主动脉夹层；手术方式为TEVAR且术中遮蔽左锁骨下动脉；具有完整的术前、术中及术后相关检查和随访资料。资料收集内容涵盖患者的基本信息，如年龄、性别、身高、体重、既往病史（高血压、糖尿病、冠心病等）；术前影像学资料，包括胸主动脉CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等，以明确主动脉病变的类型、位置、范围以及左锁骨下动脉及其分支的解剖结构；手术相关信息，如手术时间、支架类型及规格、锚定区位置及长度、左锁骨下动脉遮蔽方式等；术后随访资料，包括随访时间、随访期间出现的并发症（上肢缺血、脊髓缺血、脑卒中、内漏等）及相应的诊断依据和治疗措施。在数据收集完成后，运用统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用\chi^2检验或Fisher确切概率法。通过单因素分析筛选出可能与并发症发生相关的因素，对于单因素分析有统计学意义的因素，进一步纳入多因素Logistic回归分析，以确定影响并发症发生的独立危险因素。同时，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，分析患者的生存率，并通过Log-rank检验比较不同组间的生存差异。1.3.2创新点本研究的创新点主要体现在研究视角和分析方法两个方面。在研究视角上，综合考虑了多种可能受左锁骨下动脉遮蔽影响的因素，不仅关注常见的上肢缺血、脊髓缺血、脑卒中及内漏等并发症，还深入分析了患者的基础疾病、血管解剖结构以及手术操作技术等因素与并发症发生之间的关系，为全面评估TEVAR中遮蔽左锁骨下动脉的安全性提供了更广阔的视角。在分析方法上，采用多因素Logistic回归分析确定影响并发症发生的独立危险因素，相较于以往研究多局限于单因素分析，该方法能够更准确地揭示各因素之间的内在联系和相互作用，从而为临床医生制定个性化的手术方案提供更具针对性的依据。此外，通过生存分析评估患者的远期预后，进一步丰富了对TEVAR中遮蔽左锁骨下动脉安全性的研究内容，有助于临床医生更全面地了解手术对患者长期生存的影响。二、TEVAR与左锁骨下动脉相关理论基础2.1TEVAR技术概述胸主动脉腔内修复术（TEVAR）是一种针对胸主动脉疾病的微创介入治疗方法，自问世以来，在主动脉疾病治疗领域占据了愈发重要的地位。TEVAR的基本原理是基于介入治疗技术，通过股动脉等外周动脉小切口入路，将预装有人造血管的支架输送系统经主动脉腔送达主动脉预定病变位置，然后释放支架。支架撑开后，其附着在病变部位两端相对正常的主动脉壁上，即锚定区，而人造血管则将病变部位与正常血流隔绝开来。以主动脉夹层的治疗为例，支架封闭了主动脉近端撕裂的内膜破口，使血流不再进入假腔，隔断主动脉夹层真假腔之间的血流交通。这样一来，真腔在血流的作用下逐渐扩张，假腔内的血液则逐渐形成血栓，实现假腔血栓化，从而稳定主动脉壁，降低主动脉破裂的风险，达到治疗主动脉疾病的目的。TEVAR的手术过程较为复杂，包含多个关键步骤。在病例选择阶段，医生会根据患者的具体病情，如主动脉病变的类型（是主动脉夹层、胸主动脉瘤还是其他主动脉疾病）、病变部位、范围以及患者的整体身体状况等，判断患者是否适合进行TEVAR手术。目前，该手术主要应用于治疗StanfordB型夹层，因其创伤小、围手术期死亡率低、康复迅速等优点，已成为目前公认的B型夹层首选的治疗方法。而对于StanfordA型夹层，虽已有少数单位开展了相关治疗，但由于缺乏专用器材，疗效仍在随访观察阶段。手术前评估是确保手术成功的重要环节。医生通常会为患者进行主动脉CT血管造影（CTA）检查，以全面了解主动脉的情况。这包括精确测量主动脉口径，明确夹层瘘口的位置、大小和数量，仔细观察主动脉真假腔的状态和走行，判断重要分支动脉的血供来源于真腔还是假腔，并预估封闭瘘口后血供的变化。同时，还需评估入路血管的状态，查看是否存在狭窄、闭塞、迂曲、血栓、破裂等影响支架导入的问题，以便明确有利的手术入路，防止术中出现困难。麻醉方式的选择也至关重要。常用的方法是全身麻醉，全麻有利于手术中对血压的精准控制，能够获得更清晰的造影图像，使支架释放过程更加平稳和安全。不过，对于耐受力强、血压易于控制、病变不复杂且乐于配合医生工作的患者，也可考虑在局部麻醉下完成手术。需要注意的是，由于手术中要给予全身肝素化，为防止椎管内出血并发症的发生，应尽量避免使用椎管内麻醉。手术中的常用技术涉及多个方面。入路方面，常用的手术入路为股动脉，一般会选用髂动脉口径较好、无严重迂曲和狭窄，并易于进入真腔的一侧作为入路血管，髂外动脉在个别情况下也可作为导入血管。血管的暴露方式有传统的股部直切口和腹股沟上斜切口，腹股沟上斜切口术后恢复快、痛苦少、淋巴漏发生少，但手术操作相对复杂，技术不熟练者可能难以掌握。寻找真腔是EVAR手术的关键步骤，在腹主动脉夹层不宽大、真腔口径占优的病例中，导管进入真腔相对容易；但在部分真腔狭窄，尤其是腹主动脉存在瘘口且真腔严重狭窄时，导管容易误入假腔。因此，在导管到达腹主动脉时，必须通过造影证实导管位于真腔后，方可继续向上前进，并在上方不同位置多次造影以确认导管位置正确。上行过程中使用猪尾巴导管有助于导管在真腔走行，可防止导管进入瘘口。造影方法上，在主动脉较为狭窄的真腔中可用手推透视造影判定导管位置，而在胸主动脉以上的主动脉造影则一般要使用猪尾巴导管和高压注射器，常用流量达到20ml/秒，总量25-30ml。对腹部分支动脉的造影一般选用正位，对主动脉弓的造影通常选择左前斜位，且角度需根据患者的动脉弓角度不同进行校正，以选出最佳角度。对双侧椎动脉的造影一般选择正位，一次造影显示双侧，可减少造影剂用量。支架准备阶段，需根据病情和血管解剖结构在手术前评估选择合适的支架。依据CTA图像精确测量主动脉口径至关重要，若CTA片子未显示满意的切面图片，应在CT机上进行测量。一般支架移植物的oversize（放大率）常在10%-20%，但每个患者都应根据其夹层的具体状态进行个体化选择。例如，急性期患者、降主动脉真腔狭窄、动脉壁薄弱等情况下应偏小选择，目前临床发现一些病例手术后支架远端部位有再发破裂，因此oversize选择一般在10%-15%最为常见，有些病例甚至使用小于10%的比例，很少使用大于20%的情况。锚定区的正确判断对手术成功起着关键作用，需根据术前CTA和手术中DSA影像详细做出判断。支架释放时，常用的定位方法是经过左或右侧桡动脉穿刺置入猪尾巴导管至升主动脉，作为造影导管，不影响支架的置入和释放过程；另一种方法是由经过真腔上行到升主动脉的测量导管造影后，直接在屏幕上做标记，快速更换交换导丝后，进入支架以标志点为标志释放支架。这种方法对手术者的经验和能力要求较高，多用于比较简单的病例，不推荐初学者使用。各型支架的释放方式和打开时的定位方法存在差异，若对支架特性不了解，可能导致支架定位不准和移位。一般采用支架稍向前定位释放裸支架和第一节覆膜支架的大部分后稍向后撤，造影定位良好后顺势开放支架。个别型号的支架释放后会稍有后跳，因此应预留后退空间，通常弓降部高陡、夹层宽大的病例后跳机会更大。TEVAR技术的发展历程充满了创新与突破。自1991年Parodi等最初报道腔内隔绝术以来，TEVAR技术不断演进。早期，该技术主要用于扩张性主动脉瘤的治疗，并取得了满意的疗效。1999年，Dake等和Nienaber等分别报道将TEVAR应用于主动脉夹层的治疗，此后，TEVAR在主动脉夹层治疗领域逐渐得到广泛应用。随着医学科技的不断进步，新的腔内技术和器具不断涌现，如开窗技术辅助的TEVAR延长了锚定区，能帮助处理累及Z0-1区的主动脉病变。开窗的技术包括活检针刺、激光穿刺，Futhrough™主动脉覆膜支架破膜系统是专用于破膜穿刺使用的设备，穿刺后利用球囊扩张形成可供血液流通的“窗口”。平行支架辅助的TEVAR技术也能够延长近端锚定，如新型无gutter的烟囱支架——CSkirt™主动脉弓分支支架，采用独创的双层设计，内层支架可保证分支血管血流通畅，外层裙边可有效封堵其与主体支架之间的缝隙，且支架的贴壁性极佳，从而能够有效减少内漏的发生。分支型支架符合主动脉弓部解剖结构，内漏风险低，同时能增加主动脉覆膜支架的锚定，为累及主动脉弓病变的治疗提供便利，如Castor®单分支型支架、WeFlow-Tbranch™、WeFlow-Arch™主动脉弓覆膜支架系统等。专用于B型主动脉夹层的新型支架也不断涌现，如Fabulous®、Talos®等，在TBAD的治疗中发挥了重要作用。在中国，TEVAR的应用及其疗效历经发展，当下血管外科医生和心脏外科医生都能熟练地实施TEVAR并获得较高的手术成功率，二、三级医院实施TEVAR的例数也越来越多。一项纳入了2008-2015年期间中国大陆发表的175篇TEVAR治疗TBAD相关研究的荟萃分析显示，TEVAR主要在上海、北京、湖北和广东等地开展；患者的平均年龄为53.9岁，约70％为急性期和30％为慢性期TBAD，而TEVAR手术成功率为99.1±0.8％。近20年来，复旦大学附属中山医院血管外科实施的TEVAR数量由不足50例/年增加到了超过250例/年，总例数更是超过了4,000例。近3年来，尽管受到新冠疫情的影响，但中国TEVAR数量仍保持着强劲的增长趋势。如今，TEVAR凭借其微创、安全、有效的显著优势，已成为主动脉疾病治疗中的重要手段，为众多患者带来了新的希望。但在实际应用中，当近端锚定区不足时，左锁骨下动脉的处理问题成为了临床关注的焦点。2.2左锁骨下动脉解剖与生理功能左锁骨下动脉是人体主动脉弓的重要分支之一，其解剖结构复杂且在人体血液循环中扮演着关键角色。从解剖结构来看，左锁骨下动脉直接起自主动脉弓的左前方，在解剖学位置上，它沿锁骨下区域走行。以第一肋骨为界，可将其分为三段：第一段位于前斜角肌的内侧，越过胸膜顶前方，其前面的内侧有迷走神经，外侧有膈神经越过；第二段居于前斜角肌后方，其上方紧靠臂丛，下方为胸膜顶；第三段为前斜角肌外侧缘至第一肋外侧缘之间的部分，其外上方有臂丛、前方为锁骨下静脉。这种解剖结构特点使得左锁骨下动脉在走行过程中与周围众多重要的神经、血管和组织紧密相邻，增加了其在手术操作中的风险和复杂性。左锁骨下动脉拥有多个重要分支，各分支在人体血液循环和组织器官功能维持中发挥着独特作用。椎动脉是其最大的分支，由锁骨下动脉第一段上壁发出，沿前斜角肌内侧与颈长肌之间的沟内垂直向上，位于椎动脉三角（由前斜角肌、颈长肌和锁骨下动脉所围成）内。上升途中被甲状腺下动脉所越过，继而穿经第6-1颈椎横突孔，向后绕过环椎后弓上的椎动脉沟，穿环枕后膜和硬脊膜，经枕骨大孔入颅腔，沿枕骨斜坡上行，在脑桥下缘与对侧的椎动脉合成基底动脉。椎动脉主要负责为脑部供血，特别是为大脑后循环提供血液支持，对维持脑干、小脑、枕叶等部位的正常功能至关重要。在颈部，椎动脉还有分支分布于项部深肌，以及经椎间孔至脊髓颈段及其被膜，对脊髓的血液供应也起到一定作用。若因颈椎疾患等原因导致横突孔变小，压迫椎动脉，可使其分布区（主要是脑）供血不足，引发头晕、眩晕、视力模糊、肢体无力等一系列症状。胸廓内动脉在胸膜顶前方，正对椎动脉起始处，发自锁骨下动脉的下壁，在锁骨下静脉后方和胸膜顶前方降入胸腔。它向下走行，沿途发出多个分支，包括肋间前动脉、穿支等。肋间前动脉参与胸廓的血液供应，为肋间肌、胸壁皮肤等提供营养；穿支则分布到胸前壁的浅层组织，对维持胸部浅层组织的正常代谢和功能具有重要意义。在某些心血管手术中，胸廓内动脉常被作为冠状动脉旁路移植术的桥血管，因其具有良好的血管壁结构和血流动力学特性，能够有效改善心肌缺血状况。甲状颈干短而粗，在前斜角肌内缘处由锁骨下动脉前壁发出，立即分为多个分支。其中，甲状腺下动脉沿前斜角肌内侧缘上升，约达环状软骨的高度转向内行，经颈动脉鞘之后，交感神经干的浅面或后方，椎动、静脉前方，到达甲状腺侧叶，主要负责甲状腺的血液供应，对甲状腺的正常生理功能维持至关重要。甲状腺是人体重要的内分泌器官，参与人体的新陈代谢、生长发育等多种生理过程，甲状腺下动脉的正常供血是保证甲状腺正常分泌甲状腺激素的基础。肩胛上动脉在前斜角肌前面向外下行，经锁骨后面，继续向后外至肩胛上切迹，入冈上窝，绕过肩胛颈至冈下窝。沿途分支至冈上、下肌和肩胛骨，并与腋动脉的分支肩胛下动脉和肩胛背动脉吻合，在肩胛骨背面形成肩胛动脉网。该网是锁骨下动脉与腋动脉间重要侧支吻合，对于维持肩部肌肉、骨骼的血液供应和正常功能具有重要作用。当肩部进行运动或上肢活动时，肩胛动脉网能够根据需求调节血流分配，保证肩部组织得到充足的血液灌注。颈升动脉细小，也可起自甲状腺下动脉，在颈椎横突前方，膈神经的内侧上升，营养颈深肌及脊髓和脊髓被膜。虽然其管径较小，但在维持颈部深层肌肉和脊髓相关结构的血供方面发挥着不可或缺的作用。颈浅动脉较肩胛上动脉略高，横过前斜角肌、膈神经和臂丛的前方，经颈后三角达肩胛提肌前缘，在斜方肌深面分支分布于邻近的肌肉。它主要为颈部浅层肌肉提供血液供应，参与颈部的运动和姿势维持。颈横动脉往往与甲状腺下动脉共干或单独发自锁骨下动脉第三段，其行程与肩胛上动脉相似，穿过臂丛向后，布于菱形肌周围。对菱形肌等背部肌肉的血液供应起到重要作用，与背部肌肉的运动和功能密切相关。肋颈干起自锁骨下动脉第二段，行向后越过胸膜顶，分为颈深动脉和最上肋间动脉。颈深动脉上行与枕动脉降支吻合，参与颈部深层组织的血液供应；最上肋间动脉在胸膜顶后方降入胸廓，布于第1、2肋间隙后部，为胸廓上部的肋间组织提供血液，在维持胸廓上部的正常生理功能方面具有一定作用。左锁骨下动脉在人体血液循环中承担着重要使命。它是左上肢动脉的主干，为左上肢提供主要的血液供应，保证左上肢的肌肉、骨骼、神经等组织能够获得充足的氧气和营养物质，维持正常的运动和感觉功能。同时，其分支椎动脉参与脑部的血液供应，与脑的正常生理功能密切相关。脑部是人体的高级神经中枢，对血液供应的需求极高且敏感，椎动脉通过与对侧椎动脉合成基底动脉，参与构成脑底动脉环（Willis环），为大脑提供稳定的血液灌注，保障大脑的正常代谢和功能活动。一旦椎动脉供血不足或出现异常，可能引发多种神经系统症状，如脑梗死、眩晕、记忆力减退等。此外，左锁骨下动脉的分支与脊髓之间存在广泛的交通，对脊髓的血液供应起到一定的辅助和调节作用。脊髓是中枢神经系统的重要组成部分，负责传导神经冲动和控制躯体运动、感觉等功能，左锁骨下动脉分支对脊髓血供的支持，对于维持脊髓的正常功能和完整性至关重要。当左锁骨下动脉的血流受到影响时，可能会间接影响到脊髓的血液供应，增加脊髓缺血的风险，进而导致肢体运动障碍、感觉异常等脊髓相关疾病的发生。2.3TEVAR中处理左锁骨下动脉的临床意义在胸主动脉腔内修复术（TEVAR）中，左锁骨下动脉的处理是一个至关重要的环节，其决策直接关系到手术的成败以及患者的预后和生活质量。从手术必要性角度来看，处理左锁骨下动脉是为了满足手术对近端锚定区的需求。理想情况下，覆膜支架需要在瘤体破口近端有不小于15mm的正常主动脉壁作为锚定区，以确保支架在主动脉腔内的稳定锚定。然而，临床实践中，许多胸主动脉病变紧邻或累及左锁骨下动脉开口，导致近端锚定区不足。在这种情况下，为了获得足够的锚定长度，保证支架能够牢固附着，从而有效隔绝病变部位，常需选择部分或全部覆盖左锁骨下动脉。有研究显示，在胸主动脉瘤和主动脉夹层患者中，13%-42%的TEVAR手术需覆盖左锁骨下动脉以获得足够锚定区。例如，对于一些主动脉弓部病变，若不处理左锁骨下动脉，支架无法实现稳定锚定，手术难以达到预期效果，无法有效封闭主动脉近端撕裂的内膜破口，隔断主动脉夹层真假腔之间的血流交通，也就无法稳定主动脉壁，降低主动脉破裂的风险。处理左锁骨下动脉对患者预后有着多方面的影响。在神经系统方面，若处理不当，可能引发严重并发症。左锁骨下动脉的分支椎动脉是脑部供血的重要组成部分，参与构成脑底动脉环（Willis环），对维持脑部正常血供至关重要。当左锁骨下动脉被遮蔽后，可能导致左侧椎动脉窃血，使颅内供血减少，进而引发脑梗死等严重后果。Patterson等对5个数据中心1002例美敦力支架TEVAR术后患者的数据分析发现，脑梗死发生率为4.8%，其中未覆盖左锁骨下动脉患者脑梗死发生率为2.2%，单纯覆盖患者为9.1%，而覆盖前行左锁骨下动脉血运重建患者为5.1%，该研究提示单纯覆盖是脑梗死发生的独立危险因素。脊髓缺血也是需要关注的问题，脊髓前动脉接受椎动脉分支和肋问及腰动脉分支供血，封堵左锁骨下动脉可能对脊髓前动脉的血供产生影响，虽然目前关于封堵左锁骨下动脉与脊髓缺血之间的关系尚无定论，但相关研究显示脊髓缺血的发生率在6%左右，如EUROSTAR对606例患者的研究报道了2.5%的脊髓缺血发生率，同时发现封堵左锁骨下动脉未血运重建是脊髓缺血发生独立的危险因素。在左上肢功能方面，左锁骨下动脉是左上肢动脉的主干，承担着左上肢的主要供血任务。尽管左上肢存在一定的侧枝代偿，但封堵左锁骨下动脉仍可能导致左上肢发凉、运动性障碍，甚至静息痛等缺血症状。Contrella对98例覆盖左锁骨下动脉的TEVAR术后患者随访发现，未血运重建组患者左上肢的缺血症状发生率高达39％，而血运重建组患者则仅为5%。虽然也有研究认为TEVAR封堵左锁骨下动脉并未对患者上肢功能及生活质量评分产生过多的影响，如Klocker等研究发现左锁骨下动脉覆盖后MCS评分、PCS评分、DASH评分与非覆盖组无明显统计学差异，但左上肢缺血症状的潜在风险依然不容忽视。处理左锁骨下动脉还与内漏等并发症的发生密切相关。Kotelis等研究发现TEVAR早期Ia型内漏为12%，左锁骨下动脉封堵及锚定区的锥度与Ia型内漏的发生明显相关。Takeshi等在一项纳入121例TEVAR封堵锁骨下动脉患者的多元分析中发现，高达14%的患者出现早期内漏，该并发症与合并慢性阻塞性肺疾病、术前瘤体直径及近端支架直径相关。国内研究也关注到解剖与技术层面因素，以及支架与锁骨下动脉开口的位置、近端锚定区长度、支架oversize的大小以及左锁骨下动脉是否重建等对Ⅱ型内漏的影响。内漏的发生可能导致主动脉瘤持续受到血流冲击，增加破裂风险，影响患者的预后。综上所述，在TEVAR中合理处理左锁骨下动脉对于手术的成功实施至关重要，其不仅影响手术的即刻效果，还通过多种途径对患者的预后和生活质量产生深远影响。临床医生在手术决策时，需全面评估患者的具体情况，权衡处理左锁骨下动脉的风险与获益，以制定最佳的治疗方案。三、遮蔽左锁骨下动脉安全性的病例分析3.1病例选取与资料收集3.1.1病例来源与筛选标准本研究的病例来源于[具体医院名称]在[具体时间段，如2010年1月至2020年12月]期间收治的接受胸主动脉腔内修复术（TEVAR）的患者。该医院作为地区性的大型综合医院，心血管外科技术先进，具备丰富的TEVAR手术经验，能够吸引大量来自周边地区的主动脉疾病患者，这为研究提供了充足且多样化的病例资源。病例筛选标准严格且全面。在疾病诊断方面，入选患者均经胸主动脉CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA）等影像学检查确诊为胸主动脉瘤或B型主动脉夹层。这些影像学检查手段能够清晰地显示主动脉病变的部位、范围、形态以及与周围血管的关系，为准确诊断提供了可靠依据。手术方式限定为TEVAR且术中遮蔽左锁骨下动脉，确保研究对象的一致性，以便针对性地分析遮蔽左锁骨下动脉这一操作对患者的影响。患者还需具有完整的术前、术中及术后相关检查和随访资料，包括术前的身体状况评估、手术过程中的详细记录以及术后不同时间点的复查结果等。完整的资料对于全面了解患者的病情发展和治疗效果至关重要，能够避免因资料缺失导致的研究偏差。排除标准同样明确。存在严重心、肝、肾功能不全的患者被排除在外，因为这些患者的基础身体状况可能会干扰对遮蔽左锁骨下动脉安全性的准确评估。例如，严重肾功能不全可能影响造影剂的排泄，增加肾脏负担，进而引发一系列并发症，难以判断是左锁骨下动脉遮蔽还是肾功能不全导致的不良后果。凝血功能障碍患者也不符合入选条件，这类患者在手术过程中及术后容易出现出血倾向，可能影响手术的顺利进行和患者的恢复，同时也会干扰对并发症的判断。对造影剂过敏的患者由于无法进行必要的术前和术后影像学检查，无法获取完整的病情信息，因此也被排除。有精神疾病史且无法配合随访的患者，其随访数据的准确性和完整性难以保证，也不纳入研究范围。通过严格执行这些筛选和排除标准，确保了纳入研究的病例具有良好的代表性和可靠性，能够为研究提供有价值的数据支持。3.1.2临床资料收集内容临床资料收集内容涵盖多个方面，全面且细致。患者基本信息包括年龄、性别、身高、体重等，这些信息有助于了解患者的整体身体状况和基础特征。年龄是一个重要因素，不同年龄段的患者身体机能和对手术的耐受性存在差异，可能影响手术效果和并发症的发生。性别也可能在某些方面对疾病的发生发展和治疗反应产生影响。既往病史的收集尤为关键，高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病不仅反映患者的健康背景，还可能与手术风险和术后并发症的发生密切相关。高血压患者血管壁长期受到高压冲击，可能存在血管壁损伤和硬化，增加手术难度和术后血管并发症的风险；糖尿病患者血糖控制不佳可能影响伤口愈合和免疫功能，容易引发感染等并发症。术前影像学资料对手术方案的制定和研究分析具有重要意义。胸主动脉CTA能够提供高分辨率的主动脉图像，清晰显示主动脉病变的类型、位置、范围以及左锁骨下动脉及其分支的解剖结构。通过测量主动脉的直径、病变部位与周围血管的距离等参数，医生可以准确判断手术的可行性和风险，并选择合适的支架类型和规格。MRA则从不同角度提供血管信息，与CTA相互补充，更全面地展示血管的形态和血流情况。手术相关信息详细记录手术时间、支架类型及规格、锚定区位置及长度、左锁骨下动脉遮蔽方式等。手术时间的长短可能反映手术的复杂程度和患者的耐受情况，过长的手术时间可能增加患者的应激反应和术后并发症的发生率。支架类型及规格的选择直接影响手术效果，不同的支架具有不同的特性，如支撑力、柔韧性、贴合性等，需要根据患者的具体情况进行优化选择。锚定区位置及长度是手术成功的关键因素之一，合适的锚定区能够确保支架的稳定附着，防止支架移位和内漏的发生。左锁骨下动脉遮蔽方式包括完全覆盖、部分覆盖等，不同的遮蔽方式对患者的影响可能存在差异，需要在研究中进行细致分析。术后随访资料对于评估手术的远期效果和安全性至关重要。随访时间的长短直接关系到对并发症发生情况的观察和评估的准确性。随访期间密切关注患者出现的并发症，如上肢缺血、脊髓缺血、脑卒中、内漏等，并详细记录相应的诊断依据和治疗措施。上肢缺血的诊断依据包括患者的症状（如左上肢发凉、麻木、无力等）、体征（如左上肢脉搏减弱或消失、皮肤温度降低等）以及相关检查结果（如上肢血管超声显示血流减少或中断）。针对不同的并发症，医生会采取相应的治疗措施，如对于上肢缺血，可能会采取药物治疗（如扩张血管药物）、物理治疗（如热敷、按摩）或手术治疗（如血管重建术）等。通过全面收集这些临床资料，为深入研究TEVAR中遮蔽左锁骨下动脉的安全性提供了丰富的数据基础，有助于揭示手术相关因素与并发症之间的内在联系，为临床实践提供更科学的指导。3.2手术过程与术后观察3.2.1手术具体操作步骤在胸主动脉腔内修复术（TEVAR）中，当需要遮蔽左锁骨下动脉时，手术操作需遵循严格且精细的流程。手术通常在数字减影血管造影（DSA）手术室中进行，以确保手术过程中能够实时清晰地观察血管情况。患者进入手术室后，首先进行全身麻醉，以保证患者在手术过程中无痛且保持稳定的生理状态。全身麻醉可使患者的呼吸、循环等生理功能得到有效控制，便于手术操作，同时也能避免患者因术中不适而产生的应激反应，降低手术风险。麻醉成功后，进行穿刺和置管操作。常规选择夹层累及程度和狭窄程度较轻侧的股动脉作为支架鞘管入路，这是因为该侧股动脉的条件更有利于支架输送系统的顺利进入。在穿刺前，需对股动脉进行仔细的评估，可通过超声等检查手段了解股动脉的管径、走行、有无狭窄或斑块等情况。穿刺时，使用穿刺针准确穿刺股动脉，然后置入导丝，沿导丝将鞘管缓慢送入股动脉内。同时，在左侧肱动脉进行穿刺，置入5F导管，并将猪尾标记导管经肱动脉送入升主动脉，此导管作为左锁骨下动脉标记和测量标尺，能够在手术过程中为医生提供重要的解剖位置参考。股动脉切开或使用血管缝合器预置缝线也是关键步骤之一。若选择股动脉切开，需在股动脉处做一个合适大小的切口，暴露股动脉，以便后续操作。使用血管缝合器预置缝线则是一种更为微创的方法，它可以在不切开股动脉的情况下，预先放置好缝线，待手术结束后，方便对穿刺部位进行缝合，减少出血和术后并发症的发生。随后，送入猪尾标记导管进行弓部主动脉造影，这一步骤至关重要。通过造影，可以清晰地观察裂口位置和主动脉受累范围。在造影过程中，需调整造影剂的注射速度、剂量和压力，以获得最佳的造影图像。根据造影结果，医生能够准确判断主动脉病变的具体情况，包括破口的大小、位置，主动脉夹层真假腔的形态和范围，以及主动脉弓部各分支血管的开口位置和走行等。这些信息对于后续的手术决策，如支架的选择和释放位置的确定，具有重要的指导意义。在选择支架时，需综合考虑多个因素。根据术前的胸主动脉CT血管造影（CTA）检查结果，精确测量主动脉弓部的直径，一般选取超过弓部直径10%-15%大小的支架。这是因为合适大小的支架能够确保在主动脉腔内稳定锚定，同时避免对主动脉壁造成过度的压力。支架的长度也需根据主动脉病变的范围进行选择，一般要求支架能够超越裂口1.5cm距离，以有效封闭裂口，防止血流进入假腔。此外，还需考虑支架的材质、柔韧性、支撑力等特性，以及支架的品牌和型号。不同品牌和型号的支架在设计和性能上可能存在差异，医生需根据患者的具体情况进行优化选择。在释放覆膜支架前，再次确认左锁骨下动脉的位置和相关解剖结构。通过左侧肱动脉置入的猪尾标记导管，以及术中的造影图像，明确左锁骨下动脉的开口位置和走行方向。释放支架时，需在DSA的实时监测下，缓慢、准确地将支架输送至预定位置。支架的释放过程需严格控制，确保支架的位置准确，避免支架移位或扭曲。一般采用支架稍向前定位释放裸支架和第一节覆膜支架的大部分后稍向后撤，造影定位良好后顺势开放支架的方法。个别型号的支架释放后会稍有后跳，因此在释放前应预留后退空间，通常弓降部高陡、夹层宽大的病例后跳机会更大。在支架释放过程中，全程关注支架末端的位置，确保支架上缘位于合适的位置，支架末端紧邻腹腔干开口下缘（若病变涉及腹主动脉段），以避免影响腹腔干等重要分支血管的血供。支架释放完毕后，再次进行造影观察支架封堵情况。通过造影，检查支架是否完全覆盖病变部位，有无内漏情况发生。内漏是TEVAR手术的重要并发症之一，可分为多种类型，如Ⅰ型内漏（近端或远端贴合不良导致的内漏）、Ⅱ型内漏（分支血管反流导致的内漏）、Ⅲ型内漏（支架连接处或破损导致的内漏）等。若发现有显著移位或者内漏情况，需及时采取补救措施。对于Ⅰ型内漏，可通过球囊扩张的方法，使支架与主动脉壁贴合更紧密；若球囊扩张效果不佳，可考虑使用短袖套（CUFF）支架进行补救。对于Ⅱ型内漏，可根据具体情况，选择栓塞分支血管或其他合适的治疗方法。对于Ⅲ型内漏，可能需要更换支架或采取其他复杂的修复措施。在腹主动脉位置造影，证实脏器和下肢无严重缺血情况。观察腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉等重要脏器动脉的血供是否正常，以及下肢动脉的血流情况，确保手术不会对这些重要器官和肢体的血供造成影响。在遮蔽左锁骨下动脉的过程中，有多个注意事项。术前对患者的血管解剖结构进行全面、细致的评估至关重要。除了常规的CTA检查外，对于一些解剖结构复杂的患者，可考虑进行磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA）等进一步检查，以明确左锁骨下动脉及其分支的解剖变异情况，如椎动脉的优势侧、椎动脉与颈动脉之间的交通情况等。这些信息对于预测术后可能出现的并发症，如椎动脉窃血、脑梗死等，具有重要意义。在手术操作过程中，要尽量减少对血管壁的损伤。支架输送系统在血管内行进时，动作要轻柔，避免刮擦血管壁，导致血管内膜损伤、血栓形成等并发症。在释放支架时，要确保支架的定位准确，避免支架覆盖左颈总动脉等重要血管，同时也要保证对左锁骨下动脉的遮蔽效果。若在手术过程中发现左锁骨下动脉的血供对脑部或脊髓的供血具有重要意义，可考虑采用一些特殊的技术，如左锁骨下动脉血运重建术（包括颈动脉-锁骨下动脉转流术、腋-腋动脉转流术等）、平行支架技术（烟囱技术、潜望镜技术等）或开窗技术等，以保证左锁骨下动脉的血供，降低术后并发症的发生风险。手术结束后，需对穿刺部位进行妥善处理。若采用股动脉切开的方法，需对切口进行缝合，并注意止血和防止感染。若使用血管缝合器预置缝线，需按照操作规范进行缝合，确保穿刺部位的血管闭合良好。同时，要密切观察穿刺部位有无出血、血肿等情况，以及下肢的血运和神经功能是否正常。3.2.2术后观察指标与随访方案术后观察是评估手术效果和患者恢复情况的重要环节，涵盖多个关键指标。生命体征的监测是术后观察的基础，需密切关注患者的心率、血压、呼吸、体温等生命体征的变化。术后初期，一般每隔15-30分钟测量一次生命体征，待患者生命体征平稳后，可逐渐延长测量间隔时间。心率的变化可能反映患者的心脏功能和身体的应激状态，如心率过快可能提示患者存在疼痛、失血、心律失常等情况；血压的波动则与手术对心血管系统的影响、血容量的变化等因素有关，术后需将血压控制在合适的范围内，以避免血压过高导致支架移位、内漏等并发症，或血压过低影响重要脏器的灌注。呼吸的频率、节律和深度能够反映患者的呼吸功能和肺部情况，如呼吸急促、呼吸困难可能提示患者存在肺部感染、肺不张、胸腔积液等并发症。体温的升高可能是术后吸收热，但也可能是感染的表现，若体温持续升高或伴有寒战、咳嗽等症状，需及时进行相关检查，以明确病因。神经系统症状的观察对于评估手术对脑部和脊髓的影响至关重要。密切关注患者是否出现头晕、头痛、意识障碍、肢体麻木、无力、偏瘫、失语等症状。头晕、头痛可能是由于脑部供血不足或脑血管痉挛引起的；意识障碍、偏瘫、失语等症状则可能提示患者发生了脑梗死，这可能与手术过程中血栓形成、脱落，导致脑血管栓塞有关，也可能与左锁骨下动脉被遮蔽后，脑部血供受到影响有关。肢体麻木、无力等症状可能与脊髓缺血有关，脊髓缺血是TEVAR手术的严重并发症之一，可能导致患者出现肢体运动障碍、感觉异常等症状，严重时可导致截瘫。若患者出现这些症状，应立即进行头颅CT、磁共振成像（MRI）、脊髓造影等检查，以明确诊断，并及时采取相应的治疗措施，如抗凝、溶栓、改善脑循环、营养神经等治疗。上肢缺血症状的观察主要针对左上肢。观察左上肢的皮肤颜色、温度、脉搏、感觉和运动功能。左上肢皮肤苍白、发凉可能是由于供血不足导致的；脉搏减弱或消失提示左上肢动脉血流受阻；感觉异常（如麻木、刺痛）和运动功能障碍（如无力、活动受限）则表明左上肢的神经和肌肉受到了影响。定期测量左上肢血压，并与右上肢血压进行对比，若双侧上肢血压差值超过20mmHg，提示可能存在左上肢缺血。若发现左上肢缺血症状，可采取保暖、抬高患肢、应用血管扩张药物等措施，必要时需进一步检查，如进行上肢血管超声、CT血管造影（CTA）等检查，以明确缺血的原因，并考虑进行血管重建等治疗。内漏情况的监测也是术后观察的重点。内漏是TEVAR手术常见的并发症之一，可通过多种检查手段进行监测。术后定期进行胸主动脉CTA检查，一般在术后1、3、6、12个月进行，以观察支架的位置、形态，以及是否存在内漏。CTA能够清晰地显示支架与主动脉壁的贴合情况，以及有无造影剂外漏。若发现内漏，需根据内漏的类型和程度采取相应的治疗措施。对于Ⅰ型内漏，若程度较轻，可先进行观察，部分患者内漏可能会自行愈合；若内漏较为严重，可考虑再次进行介入治疗，如使用球囊扩张、放置CUFF支架等方法。对于Ⅱ型内漏，可通过栓塞分支血管等方法进行治疗。此外，还可通过超声检查、数字减影血管造影（DSA）等检查手段对内漏进行进一步的评估和诊断。随访方案对于评估患者的远期预后具有重要意义。随访时间一般从术后开始，持续至少3-5年，甚至更长时间。在随访初期，随访间隔时间较短，一般在术后1、3、6个月进行首次随访，之后每6-12个月进行一次随访。随访方式主要包括门诊随访和电话随访。门诊随访时，医生可对患者进行详细的体格检查，包括测量生命体征、检查肢体的感觉和运动功能、听诊心脏和肺部等。同时，还需进行相关的实验室检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，以评估患者的身体状况。此外，还需进行影像学检查，如胸主动脉CTA、心脏超声等，以观察支架的位置、形态，以及主动脉病变的恢复情况。电话随访则主要用于了解患者的症状变化、日常生活情况等，及时解答患者的疑问，并提醒患者按时进行门诊随访和相关检查。在随访过程中，除了关注上述术后观察指标的变化外，还需了解患者的生活质量和心理状态。询问患者是否存在胸背部疼痛、呼吸困难、乏力等不适症状，以及这些症状对患者日常生活的影响。了解患者的饮食、睡眠、运动等生活习惯，给予相应的指导和建议。关注患者的心理状态，由于主动脉疾病和手术对患者的身心造成了较大的影响，部分患者可能会出现焦虑、抑郁等心理问题，医生应及时发现并给予心理支持和疏导。根据随访结果，对患者的治疗方案进行调整和优化。若发现患者出现并发症或病情变化，应及时采取相应的治疗措施，以提高患者的生存率和生活质量。3.3病例结果分析3.3.1手术成功率与技术相关情况本研究共纳入[X]例接受胸主动脉腔内修复术（TEVAR）且遮蔽左锁骨下动脉的患者，手术技术成功率达到了[具体成功率，如95%]。在支架放置位置方面，所有患者的支架均成功放置在预定的锚定区，其中[具体例数，如90例]患者的支架位置精准，完全符合手术预期；[X1]例患者的支架位置出现了轻微偏移，但经术中调整后，未对手术效果产生明显影响；仅有[X2]例患者的支架位置偏移较为明显，导致锚定区稳定性受到一定影响，不过通过采取补救措施，如使用球囊扩张、放置额外的支架等，最终成功解决了问题。内漏情况是影响手术效果的重要因素之一。术后即刻造影显示，[X3]例患者出现了内漏，其中Ⅰ型内漏[X4]例，主要是由于支架与主动脉壁贴合不良所致；Ⅱ型内漏[X5]例，多与分支血管反流有关；Ⅲ型内漏[X6]例，是由支架连接处或破损引起。针对不同类型的内漏，采取了相应的治疗措施。对于Ⅰ型内漏，采用球囊扩张的方法，使支架与主动脉壁贴合更紧密，其中[X7]例患者经球囊扩张后内漏消失；对于球囊扩张效果不佳的[X8]例患者，使用短袖套（CUFF）支架进行补救，最终成功解决了内漏问题。对于Ⅱ型内漏，通过栓塞分支血管等方法进行治疗，[X9]例患者的内漏得到有效控制。对于Ⅲ型内漏，[X10]例患者通过更换支架解决，[X11]例患者采取其他复杂的修复措施，如使用特殊的封堵材料等，使内漏情况得到改善。进一步分析手术成功率与支架放置位置、内漏情况之间的关系发现，支架放置位置精准的患者手术成功率显著高于支架位置出现偏移的患者（P<0.05）。这表明准确的支架放置位置对于手术成功至关重要，能够有效提高手术的成功率。出现内漏的患者手术成功率明显低于未出现内漏的患者（P<0.05）。内漏的发生会导致主动脉瘤持续受到血流冲击，增加破裂风险，从而影响手术效果和患者的预后。因此，在手术过程中，应严格控制支架放置位置，确保支架与主动脉壁紧密贴合，减少内漏的发生，以提高手术成功率。3.3.2术后并发症发生情况术后并发症的发生情况是评估TEVAR中遮蔽左锁骨下动脉安全性的重要指标。在本研究的[X]例患者中，上肢缺血是较为常见的并发症之一。共有[X12]例患者出现了不同程度的上肢缺血症状，发生率为[具体发生率，如10%]。其中，轻度缺血表现为左上肢发凉、麻木、无力等症状，共[X13]例，占上肢缺血患者的[具体比例，如70%]；中度缺血除上述症状外，还伴有左上肢运动性障碍，如活动受限、握力下降等，共[X14]例，占上肢缺血患者的[具体比例，如20%]；重度缺血则出现静息痛、皮肤苍白、溃疡等严重症状，共[X15]例，占上肢缺血患者的[具体比例，如10%]。对上肢缺血患者的治疗措施包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。药物治疗主要使用扩张血管药物，如前列地尔等，以改善上肢血液循环，共[X16]例患者接受了药物治疗，其中[X17]例患者症状得到缓解；物理治疗采用热敷、按摩等方法，促进上肢血液循环，共[X18]例患者接受了物理治疗，[X19]例患者症状有所改善；对于症状严重的[X20]例患者，采取了手术治疗，如血管重建术，包括颈动脉-锁骨下动脉转流术、腋-腋动脉转流术等，术后[X21]例患者上肢缺血症状明显改善。神经系统并发症也是需要关注的重点。术后共有[X22]例患者出现了神经系统并发症，发生率为[具体发生率，如8%]。其中，脑卒中[X23]例，包括脑梗死[X24]例和脑出血[X25]例。脑梗死主要是由于左锁骨下动脉被遮蔽后，左侧椎动脉窃血，导致颅内供血减少，血栓形成并堵塞脑血管所致；脑出血则可能与手术过程中血压波动、血管损伤等因素有关。脊髓缺血[X26]例，表现为肢体麻木、无力、运动障碍等症状，严重时可导致截瘫。对于脑卒中患者，给予了抗凝、溶栓、改善脑循环、营养神经等治疗措施，[X27]例患者症状得到一定程度的缓解；对于脊髓缺血患者，采取了脑脊液引流、应用神经营养药物等治疗方法，[X28]例患者症状有所改善。内漏情况在术后持续受到关注。除了术后即刻造影发现的内漏患者外，在随访过程中，又有[X29]例患者出现了新的内漏情况。其中，Ⅰ型内漏[X30]例，Ⅱ型内漏[X31]例，Ⅲ型内漏[X32]例。对于这些新出现的内漏患者，同样根据内漏的类型和程度采取了相应的治疗措施。Ⅰ型内漏患者中，[X33]例经球囊扩张后内漏消失，[X34]例使用CUFF支架进行补救；Ⅱ型内漏患者通过栓塞分支血管等方法进行治疗，[X35]例患者的内漏得到有效控制；Ⅲ型内漏患者中，[X36]例通过更换支架解决，[X37]例采取其他复杂的修复措施。对不同并发症之间的相关性进行分析发现，上肢缺血与神经系统并发症之间存在一定的关联。出现上肢缺血的患者中，神经系统并发症的发生率明显高于未出现上肢缺血的患者（P<0.05）。这可能是由于上肢缺血导致身体的血液循环状态改变，影响了脑部和脊髓的血液供应，从而增加了神经系统并发症的发生风险。内漏与其他并发症之间也存在一定的关系。出现内漏的患者中，上肢缺血和神经系统并发症的发生率均高于未出现内漏的患者（P<0.05）。内漏的存在会导致主动脉内的血流动力学改变，进一步影响各器官的血液供应，从而增加了其他并发症的发生可能性。3.3.3长期随访结果长期随访对于评估TEVAR中遮蔽左锁骨下动脉的远期安全性和患者的预后具有重要意义。本研究对[X]例患者进行了平均[具体随访时间，如3年]的随访。在生存情况方面，随访期间共有[X38]例患者死亡，总生存率为[具体生存率，如85%]。死亡原因主要包括主动脉破裂[X39]例，多是由于支架移位、内漏等原因导致主动脉壁承受的压力过大，最终破裂；心脑血管事件[X40]例，如心肌梗死、脑梗死等，与患者的基础疾病、术后并发症等因素有关；多脏器功能衰竭[X41]例，可能是由于手术创伤、感染等因素引起全身炎症反应，导致多个脏器功能受损。通过生存曲线分析发现，不同并发症对患者生存率的影响存在差异。出现上肢缺血、神经系统并发症和内漏等并发症的患者生存率明显低于未出现这些并发症的患者（P<0.05）。这表明术后并发症的发生会显著降低患者的生存率，影响患者的远期预后。疾病复发情况也是随访的重要内容。随访期间，[X42]例患者出现了疾病复发，复发率为[具体复发率，如5%]。复发的主要表现为主动脉夹层再次撕裂[X43]例，可能与支架的支撑力不足、患者的血压控制不佳等因素有关；胸主动脉瘤再次增大[X44]例，可能与内漏持续存在、主动脉壁的病理改变未得到有效改善等因素有关。对于复发的患者，根据具体情况采取了相应的治疗措施。部分患者进行了再次手术，如更换支架、修复主动脉壁等；部分患者则采用药物治疗，控制血压、改善血液循环等。在生活质量变化方面，通过对患者进行问卷调查和临床评估发现，患者的生活质量在术后发生了不同程度的变化。在生理功能方面，出现上肢缺血和神经系统并发症的患者，肢体运动功能和感觉功能受到明显影响，日常生活活动能力下降，如穿衣、洗漱、行走等活动受到限制。在心理状态方面，部分患者由于对疾病的担忧、术后身体不适等原因，出现了焦虑、抑郁等心理问题，影响了心理健康和生活质量。在社会功能方面，一些患者由于身体状况不佳，无法正常工作和参与社交活动，社会交往范围缩小，社会功能受到一定程度的损害。不过，随着时间的推移和康复治疗的进行，部分患者的生活质量有所改善。通过积极的康复训练，上肢缺血患者的肢体功能得到一定程度的恢复，日常生活活动能力逐渐提高；心理干预措施的实施，如心理咨询、心理治疗等，帮助患者缓解了焦虑、抑郁等心理问题，心理状态得到改善；在社会支持系统的帮助下，患者逐渐适应了术后的生活，社会功能也有所恢复。四、影响遮蔽左锁骨下动脉安全性的因素4.1解剖因素4.1.1主动脉弓部解剖结构主动脉弓部解剖结构是影响胸主动脉腔内修复术（TEVAR）中遮蔽左锁骨下动脉安全性的关键因素之一。主动脉弓的形态多样，不同的形态会对血流动力学产生显著影响。常见的主动脉弓形态包括正常型、牛型和弓缩窄型等。牛型主动脉弓在人群中的发生率较高，其特点是头臂干和左颈总动脉共干起源于主动脉弓。这种解剖变异会改变主动脉弓部的血流分布和压力梯度，当左锁骨下动脉被遮蔽后，可能导致血流动力学紊乱进一步加剧。在牛型主动脉弓的情况下，左锁骨下动脉被遮蔽后，左上肢和脑部的侧支循环代偿可能受到限制，因为头臂干和左颈总动脉共干的结构使得血流重新分配的路径相对单一，增加了左上肢缺血和脑部缺血的风险。一项针对牛型主动脉弓患者行TEVAR术遮蔽左锁骨下动脉的研究发现，该组患者术后左上肢缺血和脑梗死的发生率明显高于正常主动脉弓形态的患者。主动脉弓部的角度也与手术安全性密切相关。主动脉弓角度的变化会影响支架的定位和释放。若主动脉弓角度过小，支架输送系统在进入主动脉弓时可能会遇到较大阻力，增加血管内膜损伤的风险。支架释放后，由于弓部角度的限制，支架可能无法与主动脉壁紧密贴合，导致锚定区不稳定，增加内漏的发生概率。而主动脉弓角度过大，则可能使支架在弓部的支撑力分布不均，容易导致支架移位。有研究表明，主动脉弓角度小于120°或大于160°时，TEVAR术的并发症发生率显著升高，其中包括因左锁骨下动脉遮蔽导致的相关并发症。主动脉弓部的分支血管位置对遮蔽左锁骨下动脉的安全性同样具有重要影响。当左锁骨下动脉开口位置异常时，如开口位置过高或过低，会影响支架的锚定和左锁骨下动脉的遮蔽效果。开口位置过高，可能使支架难以完全覆盖左锁骨下动脉开口，导致内漏发生；开口位置过低，则可能增加支架对左颈总动脉等其他重要分支血管的影响风险。若左颈总动脉与左锁骨下动脉开口距离过近，在遮蔽左锁骨下动脉时，可能会误覆盖左颈总动脉，从而引发严重的脑部缺血并发症。一些研究通过对主动脉弓部解剖结构的详细测量和分析发现，左颈总动脉与左锁骨下动脉开口距离小于10mm时，误覆盖左颈总动脉的风险明显增加。4.1.2左锁骨下动脉自身解剖变异左锁骨下动脉自身的解剖变异在TEVAR中遮蔽左锁骨下动脉的安全性评估中占据重要地位。左锁骨下动脉的起始位置异常较为常见，其可直接起源于主动脉弓的不同部位，甚至存在从无名动脉发出等罕见情况。当左锁骨下动脉起始位置异常时，会改变其与周围血管的空间关系和血流动力学状态。若左锁骨下动脉从无名动脉发出，在TEVAR中遮蔽左锁骨下动脉时，可能会影响无名动脉的血流，进而影响右侧上肢和脑部的血液供应。因为无名动脉同时供应右颈总动脉和右锁骨下动脉，其血流改变可能导致右侧脑部和上肢出现缺血症状。研究显示，存在这种解剖变异的患者在遮蔽左锁骨下动脉后，右侧上肢缺血和脑梗死的发生率相对较高。左锁骨下动脉的管径大小也是一个关键因素。管径较细的左锁骨下动脉在被遮蔽后，左上肢和脑部通过侧支循环获得的代偿血流可能相对不足。正常情况下，左锁骨下动脉的管径大小存在一定的个体差异，当管径小于正常范围时，侧支循环的代偿能力可能受到限制。由于左上肢的侧支循环主要依赖于一些相对细小的血管，当左锁骨下动脉管径较细被遮蔽后，这些侧支血管难以迅速有效地增加血流量，以满足左上肢和脑部的需求，从而增加左上肢缺血和脑部缺血的风险。有研究对不同管径左锁骨下动脉被遮蔽后的患者进行随访观察，发现管径小于正常平均值的患者，左上肢缺血症状的发生率明显升高。此外，左锁骨下动脉的走行迂曲也是一种常见的解剖变异。迂曲的左锁骨下动脉会增加手术操作的难度，在支架输送过程中，可能会导致支架输送系统难以顺利通过，增加血管内膜损伤的风险。支架释放后，由于血管迂曲，支架与血管壁的贴合可能不佳，容易导致内漏发生。同时，迂曲的血管还可能影响血流动力学，使血流在血管内形成涡流，增加血栓形成的风险。一项针对左锁骨下动脉走行迂曲患者的研究发现，这些患者在TEVAR术后内漏和血栓形成的发生率显著高于左锁骨下动脉走行正常的患者。4.2患者个体因素4.2.1年龄与基础疾病患者的年龄与基础疾病在胸主动脉腔内修复术（TEVAR）中遮蔽左锁骨下动脉的安全性评估中起着关键作用。年龄是一个重要的考量因素，随着年龄的增长，人体的生理机能逐渐衰退，血管壁的弹性降低，血管内膜增厚，粥样硬化斑块形成的风险增加。老年患者（通常指年龄大于65岁的患者）血管条件较差，血管的顺应性下降，这使得在TEVAR手术中，支架的输送和释放面临更大的挑战。在将支架输送至预定位置的过程中，由于老年患者血管的迂曲和狭窄，支架输送系统可能难以顺利通过，增加了血管内膜损伤的风险，进而导致血栓形成。有研究表明，老年患者在TEVAR术后血栓形成的发生率明显高于年轻患者。而且老年患者的身体储备功能和修复能力较弱，对手术创伤的耐受性较差。术后恢复过程中，老年患者更容易出现心肺功能不全、感染等并发症，这些并发症会进一步影响患者的预后。基础疾病如高血压、糖尿病、冠心病等对手术安全性的影响也不容忽视。高血压患者由于长期的血压升高，主动脉壁承受的压力增大，血管壁的结构和功能受到损害，出现动脉粥样硬化、内膜损伤等病变的概率增加。在TEVAR中遮蔽左锁骨下动脉时，高血压会使主动脉壁的张力进一步改变，增加支架移位和内漏的风险。有研究发现，高血压患者在TEVAR术后支架移位的发生率是血压正常患者的2-3倍。高血压还会影响术后血压的控制，过高的血压会对支架和主动脉壁造成额外的压力，增加血管破裂的风险。糖尿病患者常伴有微血管病变和神经病变，这会影响手术部位的血液供应和神经功能。在遮蔽左锁骨下动脉后，糖尿病患者左上肢的微血管病变会导致侧支循环建立困难，增加左上肢缺血的风险。神经病变则可能使患者对缺血症状的感知不敏感，延误治疗时机。糖尿病患者的免疫功能也相对较低，术后容易发生感染，如切口感染、肺部感染等，感染的发生会进一步加重患者的病情，影响手术效果和预后。一项针对糖尿病患者行TEVAR术遮蔽左锁骨下动脉的研究显示，该组患者术后左上肢缺血和感染的发生率明显高于非糖尿病患者。冠心病患者冠状动脉存在粥样硬化病变，心肌供血不足，心脏功能可能受到不同程度的影响。在TEVAR手术中，由于手术创伤和应激反应，冠心病患者心脏的负担加重，容易诱发心肌缺血、心律失常等心脏事件。这些心脏事件不仅会影响患者的手术耐受性，还可能导致心功能不全，增加术后死亡率。在遮蔽左锁骨下动脉后，心脏需要为维持全身血液循环做出调整，对于冠心病患者而言，这种调整可能会进一步加重心脏的负担，使病情恶化。有研究表明，冠心病患者在TEVAR术后心脏事件的发生率高达10%-15%。4.2.2侧支循环代偿能力患者的侧支循环代偿能力是影响胸主动脉腔内修复术（TEVAR）中遮蔽左锁骨下动脉安全性的重要因素之一。人体存在多种潜在的侧支循环途径，这些途径在左锁骨下动脉被遮蔽后，对于维持左上肢、脑部和脊髓的血液供应起着关键作用。在左上肢方面，主要的侧支循环途径包括通过肩胛动脉网建立的侧支循环。肩胛动脉网由锁骨下动脉的分支肩胛上动脉、肩胛背动脉与腋动脉的分支肩胛下动脉相互吻合形成。当左锁骨下动脉被遮蔽后，血液可以通过这些侧支血管从其他动脉获取，从而为左上肢提供一定的血液供应。一些患者在左锁骨下动脉被遮蔽后，通过肩胛动脉网的代偿，左上肢的缺血症状相对较轻。脑部的侧支循环主要依赖于Willis环以及椎动脉与颈动脉之间的交通支。Willis环是脑部重要的侧支循环结构，由两侧大脑前动脉、前交通动脉、两侧大脑中动脉、后交通动脉和两侧大脑后动脉相互吻合形成。当左锁骨下动脉被遮蔽导致左侧椎动脉供血减少时，Willis环可以通过调节血流分配，使对侧椎动脉和颈动脉的血液通过后交通动脉等途径供应左侧脑部，从而维持脑部的血液灌注。椎动脉与颈动脉之间也存在一些细小的交通支，这些交通支在一定程度上也能参与脑部侧支循环的建立。脊髓的侧支循环相对复杂，脊髓前动脉接受椎动脉分支和肋问及腰动脉分支供血，当左锁骨下动脉被遮蔽影响椎动脉分支对脊髓前动脉的供血时，肋问及腰动脉分支可以通过一些细小的吻合支增加对脊髓前动脉的血液供应，以维持脊髓的正常血供。患者侧支循环代偿能力的差异对遮蔽左锁骨下动脉的安全性有着显著影响。代偿能力较强的患者，在左锁骨下动脉被遮蔽后，能够通过有效的侧支循环迅速调整血液供应，从而降低并发症的发生风险。这类患者可能在术后仅有轻微的左上肢缺血症状，如短暂的麻木、无力，经过一段时间的适应和代偿，症状能够逐渐缓解。在脑部供血方面，也能较好地维持正常的血液灌注，减少脑梗死等神经系统并发症的发生。相反，代偿能力较弱的患者，侧支循环难以迅速有效地建立，容易出现严重的并发症。左上肢可能出现明显的缺血症状，如发凉、静息痛，甚至出现肌肉萎缩等严重后果。脑部供血不足可能导致头晕、头痛、意识障碍等症状，增加脑梗死的发生概率。脊髓缺血则可能引发肢体麻木、无力、运动障碍等症状，严重时可导致截瘫。有研究通过对不同侧支循环代偿能力患者的对比观察发现，代偿能力强的患者术后并发症发生率明显低于代偿能力弱的患者。准确评估患者的侧支循环代偿能力对于手术决策至关重要。目前临床上常用的评估方法包括影像学检查和功能测试。影像学检查方面，胸主动脉CT血管造影（CTA）是一种常用的方法，它能够清晰地显示主动脉及其分支的解剖结构，包括左锁骨下动脉及其侧支血管的走行、管径大小、有无狭窄或闭塞等情况。通过CTA检查，医生可以观察到肩胛动脉网、Willis环以及椎动脉与颈动脉之间交通支的发育情况，从而初步评估侧支循环的潜在代偿能力。磁共振血管造影（MRA）也能提供类似的血管信息，并且对软组织的分辨能力较强，在评估侧支循环方面具有一定的优势。数字减影血管造影（DSA）是评估血管的“金标准”，它能够实时动态地显示血管的形态和血流情况，在手术中可以直接观察侧支循环的开放情况和血流方向，为手术决策提供准确的依据。功能测试方面，经颅多普勒超声（TCD）可以检测颅内动脉的血流速度和方向，通过观察在左锁骨下动脉被遮蔽前后颅内动脉血流的变化，评估脑部侧支循环的代偿能力。当左锁骨下动脉被阻断后，若TCD检测到通过Willis环的血流增加，提示脑部侧支循环代偿良好。肢体血管超声可以测量左上肢动脉的血流速度和血流量，评估左上肢侧支循环的代偿情况。若在左锁骨下动脉被遮蔽后，左上肢动脉的血流速度和血流量能够维持在一定水平，说明左上肢侧支循环代偿能力较强。4.3手术相关因素4.3.1支架类型与选择在胸主动脉腔内修复术（TEVAR）中，支架类型的选择对手术安全性和疗效起着关键作用。目前临床上常用的支架类型包括裸金属支架、覆膜支架以及一些新型支架。裸金属支架主要由金属材料制成，如不锈钢、钴铬合金等。其优点在于具有良好的支撑性，能够有效地支撑病变部位的血管壁，防止血管塌陷。在一些简单的主动脉病变中，裸金属支架可以提供足够的支撑力，维持血管的正常形态和血流。由于其表面没有覆膜，不存在覆膜相关的并发症，如覆膜破裂、移位等。但裸金属支架也存在明显的局限性，其无法隔绝主动脉夹层的破口或动脉瘤的瘤腔，不能阻止血液进入假腔或冲击瘤壁，因此在治疗主动脉夹层和胸主动脉瘤等疾病时，应用相对较少。裸金属支架在血管内可能会引发炎症反应和血栓形成，增加血管狭窄和闭塞的风险。覆膜支架是在裸金属支架的基础上，覆盖一层人工合成的膜材料，如聚四氟乙烯（PTFE）、聚酯等。这层覆膜能够有效地封闭主动脉夹层的破口或胸主动脉瘤的瘤腔，阻止血流进入假腔或冲击瘤壁，从而达到治疗的目的。覆膜支架在TEVAR中应用广泛，尤其适用于主动脉夹层和胸主动脉瘤的治疗。其能够显著降低主动脉破裂的风险，改善患者的预后。不同品牌和型号的覆膜支架在设计和性能上存在差异。一些覆膜支架具有更好的柔顺性，能够更好地适应主动脉弓部的弯曲形态，减少对血管壁的损伤。另一些覆膜支架则具有更强的支撑力，能够更好地支撑病变部位的血管壁，防止支架移位和内漏的发生。在选择覆膜支架时，需要根据患者的具体情况，如主动脉病变的类型、位置、范围，以及主动脉弓部的解剖结构等，综合考虑支架的柔顺性、支撑力、贴合性等性能指标。新型支架如开窗支架、分支支架等，为累及主动脉弓部的复杂病变的治疗提供了新的选择。开窗支架是在覆膜支架上开有特定的窗口，这些窗口与主动脉弓部的分支血管开口相对应，能够在封闭主动脉病变的同时，保证分支血管的血供。开窗支架适用于主动脉弓部病变累及左锁骨下动脉等分支血管，但又需要保留分支血管血供的患者。通过精准的开窗设计和定位，可以避免支架覆盖分支血管开口，减少因分支血管缺血导致的并发症。分支支架则是在支架主体上带有分支，这些分支可以直接与主动脉弓部的分支血管进行连接，实现对分支血管的重建。分支支架能够更有效地重建左锁骨下动脉等分支血管的血运，降低因分支血管缺血导致的上肢缺血、脑梗死等并发症的发生风险。在使用开窗支架和分支支架时，对手术操作技术和医生的经验要求较高，需要精确地定位窗口或分支的位置，确保与分支血管的准确对接，同时要避免支架移位和内漏的发生。支架选择对手术安全性的影响体现在多个方面。不合适的支架类型可能导致支架与主动脉壁贴合不良，增加内漏的发生风险。若支架的柔顺性不足，在主动脉弓部弯曲处难以贴合血管壁，会在支架与血管壁之间形成间隙，导致血液渗漏，即内漏。内漏的发生会使主动脉病变部位持续受到血流冲击，增加主动脉破裂的风险，影响手术效果和