医学26年：低血糖症急救处理 查房课件

202X1低血糖症的核心定义与临床背景演讲人2026-05-02XXXX有限公司202X低血糖症的核心定义与临床背景01低血糖症的标准化急救处理流程02低血糖症的快速识别要点03急救后的病因排查与远期预防04目录医学26年：低血糖症急救处理查房课件各位规培医师、实习医师，今天我们教学查房的主题就是低血糖症的急救处理，昨天我科刚刚收入一例72岁2型糖尿病患者，因自行服用格列本脲10mg/日，进食减少后未调整药量，晨起被家属发现呼之不应入院，急诊指尖血糖1.1mmol/L，经急救后意识恢复，目前病情稳定。这个病例非常典型，也提醒我们：低血糖症作为临床最常见的急危症之一，可发生于内、外、神内、急诊等任何科室，对急救处理的时效性要求极高，漏诊误诊数小时就会造成不可逆的脑损伤甚至死亡。今天我们就从概念、识别、急救到后续管理，系统梳理低血糖症急救的完整流程。XXXX有限公司202001PART.低血糖症的核心定义与临床背景低血糖症的核心定义与临床背景要规范处理低血糖症，首先要明确统一的诊断与分层标准，理清临床常见病因，建立基本认知框架。1统一诊断标准目前国内外指南对低血糖症的诊断有明确区分：非糖尿病患者空腹血糖低于2.8mmol/L可诊断低血糖症；糖尿病患者无论空腹还是餐后，血糖低于3.9mmol/L即可诊断低血糖，这一点很多年轻医生容易混淆，需要特别注意——糖尿病患者血糖调节能力已经受损，3.9mmol/L以下就会对组织细胞造成损伤，不需要等到2.8mmol/L再干预。2临床风险分层根据2021版《中国2型糖尿病防治指南》，低血糖症按严重程度分为三级，分层直接决定急救方案的选择：1.2.11级低血糖：血糖＜3.9mmol/L且≥3.0mmol/L，无明显意识障碍，风险较低，可自救；1.2.22级低血糖：血糖＜3.0mmol/L，伴随明显交感神经兴奋或中枢症状，但意识仍清楚，需要他人协助处理；1.2.33级低血糖（严重低血糖）：伴随明确意识障碍，无法自主配合，需要他人急救，是风险最高的类型，也是我们今天讲解的核心。3临床常见病因梳理我工作26年，统计经手的近200例低血糖症，病因分布非常有规律：1.3.1药物源性低血糖：占所有低血糖症的70%以上，是临床最常见的类型，主要见于糖尿病患者使用胰岛素、磺脲类、格列奈类胰岛素促泌剂，其他如水杨酸盐、β受体阻滞剂、喹诺酮类抗生素也可能诱发低血糖。我上个月在急诊内科轮值，一个夜班接诊了3例药源性低血糖，2例都是老年患者，因为最近测血糖偏高自行加量，进食减少后没有调整药量，非常典型。1.3.2器质性低血糖：包括胰岛B细胞瘤、胰外恶性肿瘤、升糖激素缺乏（肾上腺皮质功能减退、腺垂体功能减退、甲状腺功能减退）、严重肝肾功能不全，此类患者肝糖原储备不足，升糖机制受损，容易反复发生严重低血糖。3临床常见病因梳理在右侧编辑区输入内容1.3.3功能性低血糖：包括反应性低血糖、胃术后倾倒综合征、特发性低血糖，多发生在餐后2-4小时，症状轻，大多可自行缓解。以上我们梳理了低血糖症的基本概念与病因背景，要开展及时有效的急救，第一步必须做到快速识别，很多低血糖症表现不典型，容易误诊，接下来我们讲低血糖症的临床识别要点。1.3.4酒精性低血糖：长期大量饮酒或空腹大量饮酒，酒精会抑制肝糖原异生，往往低血糖程度重，容易被误诊为酒精中毒漏诊，需要特别警惕。XXXX有限公司202002PART.低血糖症的快速识别要点低血糖症的快速识别要点低血糖的表现个体差异极大，典型表现容易识别，不典型表现很容易踩坑，我们必须全面掌握。1典型临床表现低血糖的临床表现分为两大类，和病理生理过程对应：2.1.1交感神经兴奋表现：是低血糖发生后的早期代偿表现，葡萄糖是脑细胞唯一能量来源，低血糖会启动交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺，患者会出现心慌、手抖、出冷汗、饥饿感、面色苍白、四肢震颤，这个阶段大多患者可以自行识别，及时自救就能避免进展为严重低血糖。2.1.2中枢神经缺糖表现：如果低血糖持续不能纠正，脑细胞葡萄糖供应不足，脑功能从大脑皮层到皮层下中枢依次受到抑制，患者会出现嗜睡、定向力障碍、烦躁不安、谵妄，严重的出现昏迷、抽搐、病理征阳性，甚至呼吸心跳骤停。2不典型临床表现的识别要点这是临床最容易误诊的部分，我印象最深的一例误诊病例，至今都提醒我警惕不典型表现：2.2.1无症状性低血糖：多见于长期反复低血糖发作的糖尿病患者、老年糖尿病患者，交感兴奋反应减弱，没有任何前驱症状直接进入昏迷，很多是体检或者被家属发现异常才就诊，非常隐匿。2.2.2中枢神经局灶性表现：部分老年患者低血糖发作表现为单侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍、失语，酷似急性脑梗死。我刚工作第二年在急诊碰到过一例76岁男性，晨起发现右侧肢体无力不能站立，神经内科初诊考虑急性脑梗死，准备溶栓前常规测指尖血糖，结果是1.7mmol/L，推了20克葡萄糖之后10分钟肢体肌力完全恢复，这个病例给我的印象太深了，所以直到现在，所有意识障碍或者急性神经功能缺损的患者，我第一件事就是测指尖血糖，永远不会错。2不典型临床表现的识别要点2.2.3精神行为异常：部分患者表现为烦躁、胡言乱语、行为怪异，被当成急性精神障碍送精神科，最后才发现是低血糖，这种情况在临床并不少见。3快速辅助检查要点2.3.1快速指尖血糖：是首选的检查，10秒钟就能出结果，所有意识障碍、不明原因抽搐、急性神经功能缺损的患者，必须第一时间测指尖血糖，这是低技术含量但是高价值的操作，不要因为等静脉血糖耽误抢救时间。012.3.2静脉血生化：建立静脉通路后留取静脉血，确认血糖水平，同时留取标本检测肝肾功能、电解质、皮质醇、胰岛素、C肽，为后续病因排查做准备。022.3.3常规心电图：低血糖会诱发交感兴奋，增加心肌耗氧，容易诱发心肌缺血、心律失常，所以即使血糖纠正后也要常规做心电图，早期发现心脑血管并发症。034核心鉴别诊断低血糖需要和急性脑卒中、癫痫发作、晕厥、糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、酒精中毒、肝性脑病鉴别，而只要先测指尖血糖，90%以上的低血糖可以快速排除或确诊，不需要等其他影像学检查结果，这是最关键的鉴别要点。完成快速识别确诊后，接下来就是今天的核心内容——低血糖症的标准化急救处理流程，我们分层讲解不同情况的处理规范。XXXX有限公司202003PART.低血糖症的标准化急救处理流程1急救核心原则首先明确低血糖症急救的核心目标：快速纠正低血糖，避免不可逆脑损伤，同时预防低血糖复发，保护心脑功能，所有处理都要围绕这个核心展开。2不同意识状态患者的分层急救3.2.1意识清楚、能够自主进食的患者：严格遵循指南推荐的「15-15原则」，也就是摄入15克可快速吸收的碳水化合物，等待15分钟后复测血糖。这里要明确：15克碳水化合物相当于3~4块方糖、半杯（约120ml）含糖果汁、1汤匙（约15g）蜂蜜、1片白面包，注意不要选择含有大量脂肪的食物比如巧克力、奶油蛋糕，脂肪会延缓碳水化合物吸收，升糖速度慢，达不到快速升糖的效果。如果15分钟后复测血糖回升到3.9mmol/L以上，就可以进食少量主食或者点心，避免血糖再次下降；如果仍然低于3.9mmol/L，再摄入15克碳水，重复这个过程，直到血糖达标。3.2.2意识障碍、无法自主进食的患者：绝对禁止经口喂食，避免误吸窒息，立即建立外周静脉通路，静脉推注50%葡萄糖注射液20~40ml（相当于10~20g葡萄糖），推注速度控制在3~2不同意识状态患者的分层急救5分钟，推注完成后15分钟复测血糖，如果血糖仍然低于3.9mmol/L，再次推注20~40ml50%葡萄糖。我们昨天收入的那例患者，来的时候呼之不应，推注20ml50%葡萄糖后8分钟就能够睁眼回答问题，血糖升到4.8mmol/L，效果非常快。3.2.3无静脉通路条件的院前急救：如果在院外没有建立静脉通路的条件，对于意识障碍患者，可以予胰高血糖素1mg肌注，胰高血糖素可以快速动员肝糖原，5~10分钟就能纠正低血糖，但是注意严重肝病、糖原储备不足的患者效果差，需要尽快送院。3血糖回升后的维持处理很多年轻医生容易犯的错误就是：血糖升上来就不管了，实际上很多低血糖是长效药物导致的，会反复发作，所以后续维持非常关键：3.3.1持续葡萄糖输注：当血糖纠正到正常后，需要持续静脉输注5%或10%葡萄糖注射液，维持血糖在4.4~10.0mmol/L之间，根据血糖监测结果调整输注速度。3.3.2足够时长的监测：对于短效胰岛素或普通饮食不当导致的低血糖，监测至少24小时；对于长效胰岛素、磺脲类促泌剂尤其是格列本脲导致的低血糖，需要监测至少48~72小时，因为这类药物半衰期长，作用可以持续24小时以上，部分肾功能不全的患者半衰期可以延长到70小时以上。我之前碰到过一例格列本脲导致的低血糖，反复发生了3天，一直持续输注葡萄糖才稳定下来，所以监测时间一定要够，不能提前停药。4特殊人群与特殊病因的急救调整不同情况的低血糖处理有差异，需要灵活调整：3.4.1老年低血糖症：老年患者对低血糖的耐受差，低血糖容易诱发急性心肌梗死、脑梗死，所以急救的时候要更积极，血糖维持可以适当放宽，维持在6~10mmol/L之间即可，不要刻意追求严格正常范围，同时要密切监测心电图和心肌酶，早期发现心脑血管并发症。3.4.2酒精性低血糖：酒精抑制肝糖原异生，单纯补糖有时候效果不好，同时要常规补充维生素B1100mg肌注，预防酒精诱发的韦尼克脑病，这个点很容易漏，一定要记住。3.4.3磺脲类促泌剂导致的难治性低血糖：对于持续反复的磺脲类低血糖，在持续补糖的基础上，可以予生长抑素静脉滴注，抑制胰岛素分泌，减少葡萄糖消耗，效果确切。4特殊人群与特殊病因的急救调整3.4.4妊娠期低血糖：低血糖会影响胎儿供氧，所以处理要更积极，一旦血糖低于3.9mmol/L立即处理，维持血糖在4.0~5.5mmol/L之间，避免对胎儿造成影响。5急救过程中的不良反应预防在右侧编辑区输入内容3.5.1误吸窒息：所有意识不清的患者绝对不能经口喂糖水，这是临床红线，我之前进修的时候碰到过一例，基层医生给昏迷的低血糖患者喂糖水，导致误吸窒息，差点出医疗事故，所以这个一定要牢记。在右侧编辑区输入内容3.5.2医源性高血糖：过度补糖会导致高血糖，增加心脑血管负担，所以补糖后要每1~2小时监测一次血糖，及时调整输注速度，避免血糖过高。急救成功纠正低血糖只是处理的第一步，我们还要进一步明确病因，预防低血糖再次发作，这也是改善患者远期预后的核心，接下来我们讲急救后的病因排查与预防管理。3.5.3局部组织损伤：50%葡萄糖是高渗溶液，推注的时候要注意避免外渗，一旦外渗要及时用硫酸镁湿敷处理，避免局部组织坏死。XXXX有限公司202004PART.急救后的病因排查与远期预防1病因排查的临床思路4.1.1糖尿病患者首先排查药物相关因素：详细询问患者近期药物调整情况、进食情况、运动情况，有没有合并使用其他可能增加低血糖风险的药物，比如β受体阻滞剂、磺胺类抗生素、非甾体类抗炎药，我们昨天收治的病例，就是因为进食减少后没有调整降糖药量导致的，非常典型。4.1.2非糖尿病患者的排查思路：对于反复发生空腹低血糖的患者，遵循「高胰岛素伴低血糖」的思路，排查胰岛素瘤、自身免疫性低血糖；对于餐后低血糖，排查反应性低血糖、倾倒综合征，同时要排除肾上腺皮质功能减退、腺垂体功能减退等升糖激素缺乏的疾病，不要漏诊少见病因。2低血糖症的远期预防4.2.1糖尿病患者的健康教育：这是预防低血糖最有效的手段，要教会患者识别低血糖的早期症状，随身常备糖块或者饼干，定时定量进餐，运动前适当加餐，运动量增加的时候及时调整降糖药量。我经手的大部分低血糖都是可以通过健康教育预防的，我们这个病例就是因为子女不在身边，老人对低血糖知识不了解，进食减少了还照常吃药，才出了问题。4.2.2个体化药物方案选择：对于老年、肾功能不全、反复低血糖发作的患者，尽量选择低血糖风险低的降糖药物，比如DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、基础胰岛素类似物，尽量避免使用格列本脲等强效长效磺脲类药物，从根源上降低低血糖风险。4.2.3规律血糖监测：对于高危患者，指导患者规律监测指尖血糖，尤其是空腹、睡前、运动后的血糖，反复发生无症状低血糖的患者，可以佩戴动态葡萄糖监测，早期发现隐2低血糖症的远期预防匿性低血糖。总结今天我们围绕低血糖症的急救处理，从定义分层、临床识别、急救流