26年银发医保记录考核标准课件

26年银发医保记录考核标准课件演讲人2026-05-03考核的背景与总体要求01核心考核内容与评分标准02考核实施流程与结果应用03目录各位从事基层医保经办、定点医药机构管理的同仁们，大家好，我是市医保中心考核科的工作人员，从事医保考核工作已经整整8年了。这些年我跟着考核组跑遍了全市12个区县的70多个街道经办点，见过太多因为医保记录缺失、错误、不规范给银发参保群体带来的麻烦：去年冬天我在街道经办点碰到一位82岁的离休老人，因为系统里十年没更新过联系方式，他申请异地养老备案拖了一个多月才办下来；今年春天又碰到一位失能老人家属，因为长护险评估记录丢失，足足跑了五趟才补全材料恢复待遇。这些亲身经历让我深刻感受到，针对银发群体的医保记录管理，绝不是后台的小事，而是直接关系到千万老年人切身权益的民生大事。今年我们出台2026年度银发医保记录专项考核标准，就是为了统一规范全市银发参保群体医保记录管理，补齐基层经办的短板。接下来我将从考核的总体要求、核心标准、实施应用三个方面展开讲解。01考核的背景与总体要求ONE1考核出台的现实背景目前我市60周岁以上银发参保群体已经达到187万人，占全市总参保人数的21.2%，享受慢特病待遇、长护险待遇的银发群体占比超过70%。相较于年轻参保群体，银发群体就医频次高、享受医保专属待遇多、信息变动频繁，对医保记录准确性、完整性的要求远高于其他群体。此前我们的医保记录考核没有针对银发群体单独设置标准，基层经办普遍存在重业务轻归档、重征收轻维护的问题，银发医保记录错误率、缺失率分别达到12.7%和8.9%，是医保经办投诉的高发领域。本次专项考核就是针对这一突出问题，专门设置符合银发群体特点的考核标准，从制度层面补齐管理漏洞。2考核的总体目标本次考核的核心目标可以总结为三点：一是全面梳理全市银发参保群体医保基础信息，清退错误信息、补全缺失信息，实现银发医保记录“底数清、信息准”；二是规范基层经办机构、定点医药机构的记录管理流程，防范冒领医保待遇、套取医保基金的风险；三是提升银发群体医保服务的满意度，减少因为记录问题产生的办事跑腿情况，切实保障老年人合法权益。3考核的适用范围01020304在右侧编辑区输入内容1.3.1各区县、街道、社区三级医保经办机构，主要负责参保人基础信息、资格信息、备案信息的维护管理；明确了本次考核的背景、目标和适用范围之后，接下来我给大家讲解本次考核的核心内容，也就是具体的考核指标和评分标准，这是本次考核落地执行的核心依据。1.3.3纳入医保定点的零售药店，负责银发参保群体医保购药记录的上传与留存。在右侧编辑区输入内容1.3.2全市所有定点医疗机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层定点机构，主要负责银发参保群体就诊、住院、待遇认定等诊疗记录的管理；在右侧编辑区输入内容本次考核覆盖全市所有承担银发医保记录管理职责的主体，具体包括三个类别：02核心考核内容与评分标准ONE核心考核内容与评分标准本次考核满分100分，分为三个一级考核模块，分别对应基础信息、诊疗记录、待遇记录三个核心板块，具体指标设置如下：1基础信息完整性考核（满分30分）基础信息是整个银发医保记录的根基，根基错了后续所有服务都会出问题，这个模块的具体考核指标如下：2.1.1核心身份信息准确率（10分）。要求所有纳入管理的银发参保人员，核心身份信息包括身份证号、出生日期、参保状态、联系电话、现居住地址五个项目，准确率必须达到100%。考核中每发现1例错误信息扣1分，扣完为止。这里要特别说明，很多基层同志反映很多老人换号码、搬地址后不主动告知，我们的要求是每半年至少通过一次电话或者社区上门核验更新，对长期联系不上的人员要标注特殊状态，不能放任错误信息一直留在系统里。1基础信息完整性考核（满分30分）2.1.2待遇享受资格信息更新及时性（10分）。针对银发群体每年一次的待遇享受资格核验，要求核验完成后3个工作日内必须将结果更新录入医保系统记录，每发现1例逾期未更新扣0.5分，扣完为止。我之前碰到的那例慢特病待遇停发的案例，就是老人3月初就完成了资格核验，基层经办人员直到3月下旬才录入系统，导致老人的待遇停发了18天，老人跑了三趟才解决，这样的问题就是我们考核要重点纠治的。2.1.3异地养老/居住备案信息完整性（10分）。随子女异地居住的银发群体是医保服务的难点，要求所有办理异地备案的银发人员，备案信息必须包含就医地定点机构选择、异地联系人和联系方式、备案有效期三个核心项目，每缺一项扣1分，每发现1例虚假备案信息扣2分，扣完为止。2就医购药记录合规性考核（满分40分）银发群体就医购药频次高，是医保基金监管的重点领域，这个模块的考核占比最高，具体指标如下：2.2.1门诊就诊记录匹配度（12分）。要求所有银发参保人员门诊就诊记录，必须做到诊断、处方、收费清单三者信息一致，慢特病门诊开药必须与核定的病种范围匹配。考核抽查中每发现1例不匹配记录扣1分，扣完为止。这里我也提一句，上个月我们抽查的时候发现有的基层机构为了完成医保额度，给没有高血压诊断的糖尿病老人开降压药，挂在老人的医保账户上套取基金，这样的行为不仅考核扣分，还会移交基金监管部门处理，大家一定要重视。2就医购药记录合规性考核（满分40分）2.2.2住院诊疗记录完整性（14分）。要求银发参保人员住院的全套医保记录，必须包含入院评估、出院小结、费用明细、医保结算单四个核心文件，针对高龄老人常见的转院、急诊抢救，还必须完整留存转诊证明、急诊记录，每缺1份核心文件扣2分，记录信息与实际情况不符的每例扣2分，扣完为止。2.2.3零售药店购药记录真实性（14分）。要求定点药店上传的银发群体购药记录，必须做到人卡一致，购药品种与记录一致，不得冒用老人医保账户刷取非药品商品，每发现1例不实记录扣2分，扣完为止。3待遇申领与核查记录规范性考核（满分30分）针对银发群体专属的医保待遇，本次考核单独设置了这个模块，具体指标如下：2.3.1长期护理保险待遇申请记录完整性（10分）。要求失能银发人员申请长护险的全套记录，必须包含申请材料、上门评估记录、等级认定结果、待遇享受协议四个核心部分，每缺一项扣2分，评估记录没有评估人签字、现场照片的直接不得分。2.3.2门诊慢特病待遇认定记录归档规范性（10分）。要求所有享受慢特病待遇的银发人员，认定记录必须包含诊断证明、检查报告、认定表三个核心材料，每五年重新复核的结果也要及时归入记录，每缺一项扣1.5分，扣完为止。2.3.3年度资格核验记录留存合规性（10分）。要求每年银发群体待遇资格核验的纸质或电子记录，必须至少留存5年，方便后续核查，每发现1例记录缺失扣1分，扣完为3待遇申领与核查记录规范性考核（满分30分）止。有了清晰明确的考核标准，还需要规范的实施流程和刚性的结果应用，才能避免考核流于形式，真正发挥考核以考促改的作用，接下来我给大家讲解考核的实施安排和结果应用规则。03考核实施流程与结果应用ONE1考核周期与组织方式本次考核为年度专项考核，辅以半年抽样抽查，具体安排为：每年1月到3月，由各区县组织辖区内相关单位开展自查自评，要求各单位对照考核指标逐项排查问题，建立问题清单；4月到5月由市考核组组织现场核查，同时我们会委托第三方机构按不低于10%的比例随机抽取银发医保记录开展盲审，最大程度避免人为干扰，保障考核结果公平公正。2考核结果分级认定本次考核满分100分，结果分为三个等级：90分及以上为优秀，60分到89分为合格，60分以下为不合格。考核中发现存在系统性记录错误、故意伪造记录套取医保基金等严重问题的，直接认定为不合格，不参与等级调整。3考核结果的落地应用本次考核结果直接与各单位的年度绩效考核、经办经费拨付、定点资格校验挂钩，具体规则为：3.3.1考核结果为优秀的单位，给予本单位年度绩效考核加5分的奖励，优先安排下一年度医保服务专项经费，同时作为典型在全市推广管理经验；3.3.2考核结果为合格的单位，要求针对考核中发现的问题在1个月内完成整改，提交正式整改报告，我中心会组织专项复查，整改不到位的降为不合格；3.3.3考核结果为不合格的单位，责令停业整改1个月，整改不到位的，经办单位核减下一年度50%的专项经办经费，定点医药机构暂停医保服务资格，复查合格后方可恢复3考核结果的落地应用服务。以上就是本次26年银发医保记录考核标准的全部内容，最后我再做核心总结：本次专项考核，始终围绕银发参保群体的实际医保服务需求，针对基层经办和定点机构长期存在的银发医保记录管理