使用腔内影像指导经皮冠状动脉介入治疗

使用腔内影像指导经皮冠状动脉介入治疗【摘要】腔内影像指导经皮冠状动脉介入治疗的获益已被多项临床研究证实，相关指南已提升复杂病变介入治疗时应用腔内影像指导的推荐级别。近年来，我国心血管医师在此领域开展了大量的临床研究，相关成果被国际指南引用。该文对近10余年腔内影像指导经皮冠状动脉介入治疗的临床研究及相关指南的推荐更新进行汇总，并对未获指南明确推荐的病变类型进行阐述及展望。【关键词】冠心病；腔内影像；经皮冠状动脉介入治疗随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）技术和术后患者管理策略的不断进步，冠状动脉疾病患者的临床结局已得到显著改善。其中一个重要原因是冠状动脉腔内影像工具的应用，与单纯造影指导下的PCI相比，其可显著降低死亡、心肌梗死、重复血运重建和支架内血栓等不良事件的发生风险。中国《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》、2024年欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征管理指南和2025年美国心脏病学会/美国心脏协会急性冠脉综合征管理指南均已将复杂病变PCI术中使用腔内影像上升为Ⅰ级推荐。《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》提出，对于解剖结构复杂的病变，特别是左主干病变、真性分叉病变和长病变，推荐应用腔内影像包括血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）和光学相干断层成像（opticalcoherencetomography，OCT）指导PCI以减少缺血事件（Ⅰ，A）［1］。这一观点在上述另外两部指南中也获得相同级别推荐［23］。2024年欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征管理指南中，对于左主干临界病变介入术前进行IVUS评估特别予以了Ⅱa类推荐（B级证据）［2］。《冠状动脉CTO病变PCI前向开通技术中国专家共识》以及《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》中特别强调，对于复杂慢性完全闭塞（chronictotalocclusion，CTO）病变，IVUS有助于明确闭塞入口、判断导丝走行，提高PCI成功率和安全性（Ⅱa，C）［1，4］。此外，我国IVUSACS研究显示，急性冠脉综合征患者中运用IVUS指导PCI可显著降低1年时靶血管心肌梗死和紧急血运重建发生率［5］，鉴于此，《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》中对于急性冠脉综合征患者也推荐了使用IVUS指导PCI（Ⅱa，B）［1］。需特别指出，指南推荐复杂病变PCI时应用腔内影像指导，主要是基于现有循证医学证据多来源于复杂病变患者群体，目前尚无明确证据表明腔内影像指导在非复杂病变中的获益劣于复杂病变。近年来，多项应用腔内影像指导PCI的随机对照研究结果被上述指南所引用，涵盖IVUS和造影对比、OCT和造影对比、IVUS和OCT对比等不同类型。一项大型网络荟萃分析比较了22项研究中15964例患者接受血管造影指导和腔内影像指导PCI的临床结局，结果显示与造影指导PCI相比，腔内影像指导PCI可使靶病变失败风险降低29%，支架内血栓风险降低48%，全因死亡风险降低25%；研究还显示OCT指导与IVUS指导PCI的临床获益相似［6］。另一项配对荟萃分析也对腔内影像和血管造影指导的PCI进行了比较，共纳入25项随机试验（17128例患者），结果显示腔内影像指导与靶病变血运重建的减少、心原性死亡率降低以及支架内血栓形成减少相关［7］。表1汇总了2015至2023年发表的比较IVUS或OCT与冠状动脉造影指导PCI的关键随机对照试验，以及IVUS与OCT头对头比较的研究［828］。尽管目前已有较多研究表明腔内影像学在复杂患者或复杂病变中的临床获益，但仍有一些病变类型或人群尚未获得指南的明确推荐。1.钙化病变：这可能由于目前尚缺乏针对钙化病变应用腔内影像指导的大型随机对照研究。一项针对重度钙化病变的荟萃分析比较了腔内影像指导与造影指导下的PCI，结果显示，中位随访27.3个月时，包括心原性死亡、靶病变心肌梗死、缺血驱动的靶病变血运重建的主要不良心血管事件发生风险在腔内影像指导组中更低（OR=0.57，95%CI0.40~0.80）［29］。在当代临床实践中，从术前预处理工具的选择、术中预处理效果的判定到术后支架置入的优化，腔内影像在严重钙化病变的PCI过程中已得到常规应用。2.辅助药物球囊的治疗：ULTIMATEⅢ研究显示腔内影像指导下应用药物球囊可能获益［30］。该研究纳入260例具有高出血风险的原位病变患者，结果显示相较于单纯造影组，IVUS组7个月时晚期管腔丢失更低［（-0.10±0.34）mm比（0.03±0.52）mm，P=0.025］，残余直径狭窄更小［（28.2±13.9）%比（35.8±17.69）%，P=0.001］，两组的靶病变失败发生率无明显差异（0.8%比3.1%，P=0.37）。然而，目前尚无明确的腔内影像标准用于判定补救支架置入或预处理终点。3.易损斑块：易损斑块的识别与预防一直是关注的焦点之一。多项研究表明，腔内影像能够检测出可能进展并引发未来临床事件的斑块。尽管在这一领域腔内影像优于CT，但无论采用何种血管内成像方式，斑块易损性成像特征的阳性预测值均低于20%。在PREVENT研究中，对于具有多个高风险易损斑块特征的非血流限制性病变，预防性PCI（而非单纯最佳药物治疗）与2年内复合主要终点（心脏死亡、靶血管心肌梗死、缺血驱动的靶血管血运重建或因不稳定或进展性心绞痛住院）的发生率降低3%相关［31］。该研究排除了复杂病变，预防性PCI组在2年内预防单次事件的需治疗人数为45.4，而预防单次心原性死亡或靶血管心肌梗死的需治疗人数为87.7，预防性置入支架获益有限。PREVENT研究主要纳入慢性冠脉综合征患者，而急性冠脉综合征患者的事件发生率和潜在获益可能更高。尽管新型血管内成像技术已取得快速进展，能更精准检测富含脂质斑块、斑块纤维帽厚度、内皮完整性、斑块生物学特征及炎症反应等，但关于易损斑块预防性介入治疗的临床获益仍需更多研究验证。具备2~3种互补成像的多模态冠状动脉成像导管，例如混合IVUS与OCT、近红外荧光IVUS或OCT、近红外光谱IVUS或OCT、荧光寿命成像IVUS或OCT、血管内光声IVUS，也许能够更全面评估斑块及其易损性。4.PCI术后事件预测：现有腔内影像学特征对预测PCI术后心血管事件的效能有限。现有针对支架置入节段进行的腔内影像研究表明，约50%的患者通过影像学检查无法获得最佳PCI结果。与未来事件相关的影像学特征（最小支架面积过小、支架膨胀不全、支架边缘斑块负荷过多、支架边缘脂质组织、边缘夹层、贴壁不良、血栓、组织脱垂）对支架内再狭窄的阳性预测值为7.6%~15.8%，对支架内血栓形成为8.4%~48.9%［32］。腔内影像识别的这些与不良事件相关的特征可能导致血管内血流模式紊乱。传统血管内成像分析无法预测局部血流动力学作用及其对凝血级联反应或新生内膜愈合的影响。未来研究应探讨计算建模在预测支架内再狭窄和支架内血栓形成中的价值，并开发深度学习方法以实现更精确的风险分层和未来心血管事件的预测。尽管目前指南已提高对腔内影像指导复杂病变PCI的推荐级别，但未来研究仍需明确以下问题：哪些患者类型和病变类型最能从腔内影像指导中获益；OCT与IVUS指导在结局指标上是否存在细微差异（若存在，针对哪些病变）；以及确立腔内影像指导下药物洗脱支架置入术的最佳技术方案和操作目标等。参考文献[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南(2025)[J].中华心血管病杂志,2025,53(7):717-745.DOI:10.3760/112148-20250422-00302.[2]VrintsC,AndreottiF,KoskinasKC,etal.2024ESCGuidelinesforthemanagementofchroniccoronarysyndromes[J].EurHeartJ,2024,45(36):3415-3537.DOI:10.1093/eurheartj/ehae177.[3]RaoSV,O′DonoghueML,RuelM,etal.2025ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAIGuidelineforthemanagementofpatientswithacutecoronarysyndromes:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines[J].Circulation,2025,151(13):e771-e862.DOI:10.1161/CIR.0000000000001309.[4]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.冠状动脉CTO病变PCI前向开通技术中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2023,51(1):3-18.DOI:10.3760/112148-20220426-00310.[5]LiX,GeZ,KanJ,etal.Intravascularultrasound-guidedversusangiography-guidedpercutaneouscoronaryinterventioninacutecoronarysyndromes(IVUS-ACS):atwo-stage,multicentre,randomisedtrial[J].Lancet,2024,403(10439):1855-1865.DOI:10.1016/S0140-6736(24)00282-4.[6]StoneGW,ChristiansenEH,AliZA,etal.Intravascularimaging-guidedcoronarydrug-elutingstentimplantation:anupdatednetworkmeta-analysis[J].Lancet,2024,403(10429):824-837.DOI:10.1016/S0140-6736(23)02454-6.[7]GiacoppoD,LaudaniC,OcchipintiG,etal.Coronaryangiography,intravascularultrasound,andopticalcoherencetomographyforguidingofpercutaneouscoronaryintervention:asystematicreviewandnetworkmeta-analysis[J].Circulation,2024,149(14):1065-1086.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067583.[8]TianNL,GamiSK,YeF,etal.Angiographicandclinicalcomparisonsofintravascularultrasound-versusangiography-guideddrug-elutingstentimplantationforpatientswithchronictotalocclusionlesions:two-yearresultsfromarandomisedAIR-CTOstudy[J].EuroIntervention,2015,10(12):1409-1417.DOI:10.4244/EIJV10I12A245.[9]KimBK,ShinDH,HongMK,etal.Clinicalimpactofintravascularultrasound-guidedchronictotalocclusioninterventionwithzotarolimus-elutingversusbiolimus-elutingstentimplantation:randomizedstudy[J].CircCardiovascInte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