2025年肛瘘诊治中国专家共识

2025年肛瘘诊治中国专家共识一、前言肛瘘作为肛肠科临床常见的疑难病症之一，其诊治过程复杂，术后复发率及肛门功能损伤风险仍困扰着临床医师。近年来，随着对肛瘘病因病机认识的不断深入，以及影像学技术、手术器械和治疗理念的持续革新，临床实践中涌现出诸多新方法与新观点。为进一步规范我国肛瘘的诊断与治疗行为，提高整体诊疗水平，保障患者权益，中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医师协会肛肠科医师分会等相关学术组织联合国内本领域资深专家，参考国内外最新研究进展，并结合我国临床实际，经过多轮研讨与修订，共同制定本共识，旨在为临床医师提供具有指导性和实用性的参考依据。二、肛瘘的定义与流行病学肛瘘是指肛管或直肠与肛周皮肤相通的异常管道，通常由内口、瘘管、外口三部分组成，少数情况下可仅表现为内盲瘘或外盲瘘。其本质是肛门直肠周围间隙的慢性感染性通道，常继发于肛门直肠周围脓肿自行破溃或切开引流术后。肛瘘在肛肠科疾病中占有一定比例，多见于青壮年男性，但任何年龄及性别均可发病。其确切发病率因地域、人群及诊断标准不同而有所差异。肛瘘的发生与多种因素相关，包括肛腺感染、肠道菌群失调、免疫功能状态、局部解剖异常、既往肛周疾病史及生活习惯等。三、病因与发病机制目前公认的肛瘘主要病因为肛腺感染学说。肛窦因解剖结构特殊，易积存粪便残渣，导致肛腺导管阻塞、感染，进而引发肛门直肠周围脓肿。脓肿自行破溃或切开引流后，脓腔逐渐缩小，形成纤维化的瘘管，即发展为肛瘘。除肛腺感染外，肛瘘的发生还可能与以下因素相关：1.肠道炎症性疾病：如克罗恩病、溃疡性结肠炎等，此类疾病所致肛瘘往往病程复杂，治疗难度大，复发率高。2.特异性感染：如结核杆菌感染等，虽不常见，但需警惕。3.外伤与医源性因素：肛门直肠区域的外伤、手术操作不当等，可能导致异常通道形成。4.恶性肿瘤：少数情况下，肛管直肠区域的恶性肿瘤可表现为肛瘘样症状，需注意鉴别。5.免疫因素：机体免疫功能低下或紊乱，可能影响感染的控制与瘘管的愈合。肛瘘的病理特征主要表现为瘘管内壁的慢性炎症反应，伴有肉芽组织增生和纤维组织形成。瘘管走行可穿过肛门括约肌间隙，根据其与括约肌的关系，可分为不同类型，这对治疗方式的选择至关重要。四、诊断（一）临床表现肛瘘的典型症状为肛周反复流脓、疼痛、瘙痒。1.流脓：为肛瘘的主要症状，脓液的多少、性质与瘘管的长短、粗细及内口大小有关。新形成或炎症急性发作期的瘘管，流脓较多，味臭，色黄而稠；慢性期则流脓较少，时有时无，或稀薄如水。2.疼痛：瘘管通畅无炎症时，一般无明显疼痛，仅感觉局部坠胀不适。当瘘管阻塞或感染急性发作时，可出现明显疼痛，排便时疼痛加剧。3.瘙痒：由于脓液及分泌物刺激肛周皮肤，可引起局部皮肤潮湿、瘙痒，甚至出现湿疹样改变。4.全身症状：一般肛瘘无明显全身症状。但若瘘管复杂、长期反复发作，或伴有急性感染、特异性感染、炎症性肠病等，可能出现发热、乏力、消瘦等全身表现。（二）体格检查1.视诊：注意观察肛周皮肤有无外口，外口的位置、数量、形态，周围皮肤有无红肿、湿疹、瘢痕等。挤压外口周围，有时可见脓液或分泌物溢出。2.触诊：是诊断肛瘘的重要方法。通过指检可触及皮下条索状瘘管，了解瘘管的走向、粗细、硬度，以及内口的位置、有无压痛等。指检时应轻柔，避免引起患者剧烈疼痛或造成医源性损伤。3.肛门镜检查：可观察肛内情况，寻找内口。内口处常可见充血、水肿、凹陷或有脓性分泌物溢出。有时需配合探针检查，但应严格掌握适应证和操作技巧，避免盲目探查造成假道。（三）影像学检查对于复杂性肛瘘、高位肛瘘或临床诊断困难的病例，影像学检查具有重要辅助价值。1.超声检查：包括经肛门腔内超声和体表超声。腔内超声可清晰显示肛瘘瘘管的走行、内口位置、与括约肌的关系及周围组织情况，具有无创、便捷、可重复等优点，是目前临床常用的影像学检查方法之一。2.磁共振成像（MRI）：MRI对软组织分辨率高，能准确显示瘘管的立体结构、分支情况、内口位置、与括约肌复合体及周围重要结构的关系，尤其适用于复杂性肛瘘、复发性肛瘘及炎症性肠病相关性肛瘘的评估，是目前公认的诊断肛瘘的“金标准”影像学方法。3.计算机断层扫描（CT）：对于肛瘘的诊断价值相对有限，一般不作为常规检查，但在评估瘘管与周围骨质关系或合并其他盆腔疾病时可考虑应用。4.瘘管造影：通过外口注入造影剂后行X线检查，可显示瘘管的大致走向和范围，但对细小瘘管、内口显示欠佳，且为有创检查，目前应用已逐渐减少。（四）内镜检查1.肛门直肠镜检查：可直接观察肛内情况，有助于发现内口及伴随的肛乳头炎、肛乳头肥大等病变。2.结肠镜检查：对于怀疑合并肠道炎症性疾病（如克罗恩病）或其他肠道器质性病变的患者，应行结肠镜检查，以明确诊断。（五）实验室检查血常规、炎症标志物（如C反应蛋白、血沉）等检查有助于评估感染程度和炎症活动情况。对于怀疑特异性感染或炎症性肠病的患者，应进行相应的实验室检测，如结核菌素试验、自身抗体检测等。四、肛瘘的分类与分级肛瘘的分类方法众多，其目的在于指导治疗方案的选择和评估预后。目前临床常用的分类方法包括：（一）按瘘管与括约肌的关系（Parks分类法）1.括约肌间型：最常见，瘘管位于内、外括约肌之间，内口位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤。2.经括约肌型：瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口位置较远。3.括约肌上型：瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至肛周皮肤，内口位于齿状线附近，外口位置较高。4.括约肌外型：最少见，瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通，内口多位于直肠壁，外口位于肛周远处皮肤。此型多为外伤或克罗恩病等所致。（二）按瘘管位置高低1.低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。包括低位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和低位复杂性肛瘘（有多个瘘管或支管、空腔，或伴有支管、内口两个以上等）。2.高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。包括高位单纯性肛瘘（只有一个瘘管，走行在外括约肌深部以上）和高位复杂性肛瘘（有多个瘘管或支管、空腔，或伴有支管、内口两个以上，或走行复杂等）。（三）其他分类如根据外口数量分为单纯性（单个外口）和复杂性（多个外口）；根据是否为复发分为初发性和复发性肛瘘等。临床实践中，应结合多种分类方法，对肛瘘的复杂程度进行综合评估，以制定个体化的治疗方案。复杂性肛瘘通常指具有以下特征之一者：瘘管走行复杂、涉及括约肌范围广、存在多个内口或外口、合并脓肿、既往多次手术史、特殊病因（如克罗恩病）等。五、治疗肛瘘的治疗原则是在明确诊断的基础上，尽可能彻底清除病灶，保护肛门功能，减少复发。手术是治愈肛瘘的主要手段，但对于急性期感染、特殊类型肛瘘或手术风险较高的患者，非手术治疗可作为辅助或过渡措施。（一）非手术治疗非手术治疗主要适用于：①肛瘘急性发作期合并脓肿形成，暂不宜手术者；②基础疾病较多，不能耐受手术者；③克罗恩病等特异性肛瘘的活动期，需先控制原发病；④作为手术前的准备治疗。治疗方法包括：1.一般治疗：注意休息，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，局部清洁卫生。2.抗生素治疗：根据病情需要，合理选用敏感抗生素控制感染，避免滥用。3.局部用药：如坐浴、外用抗菌药膏等，可缓解局部症状。4.对症支持治疗：如止痛、营养支持等。非手术治疗通常不能彻底治愈肛瘘，仅能缓解症状，控制感染。（二）手术治疗手术治疗的核心目标是准确找到并处理内口，彻底清除感染的肛腺组织和瘘管，建立良好的引流，尽可能保护肛门括约肌功能。手术方式的选择应根据肛瘘的类型、位置、复杂程度、患者全身状况及术者经验综合决定。1.肛瘘切开术（Fistulotomy）：适用于低位单纯性肛瘘。将瘘管全程切开，靠肉芽组织生长使创面愈合。该方法操作简单，治愈率高，但对括约肌功能有一定影响，高位肛瘘慎用。2.肛瘘切除术（Fistulectomy）：将瘘管及其周围瘢痕组织一并切除，创面开放或部分缝合。适用于低位、表浅、管壁较硬的肛瘘。切除范围较大，愈合时间可能较长。3.挂线疗法（SetonTherapy）：是治疗高位肛瘘的经典方法，利用挂线的机械作用缓慢切开括约肌，同时起到引流和标志作用，可有效保护肛门功能，减少失禁风险。根据目的不同，挂线可分为切割挂线和引流挂线。切割挂线通过逐渐收紧挂线，缓慢切开括约肌；引流挂线主要用于复杂性肛瘘的分期治疗或炎症控制。4.肛瘘切开挂线术：对于高位肛瘘，常采用切开结合挂线的方法，即低位部分直接切开，高位部分采用挂线。5.推移皮瓣修补术（AdvancementFlap）：适用于内口明确、瘘管相对简单的肛瘘，尤其是经括约肌型或括约肌上型肛瘘。通过游离健康的直肠黏膜或肛缘皮肤组织瓣，覆盖内口及瘘管内口端的创面，达到关闭内口、促进愈合的目的。该方法对术者技术要求较高，需严格掌握适应证。6.生物补片封堵术：利用生物相容性材料（如猪小肠黏膜下层、牛心包补片等）封堵内口及瘘管。适用于一些复杂性肛瘘，尤其是希望保留括约肌功能的患者。其远期疗效尚需更多临床研究验证，且对病例选择要求较高，感染控制不佳或瘘管血运不良者慎用。7.括约肌间瘘管结扎术（LIFT）：通过在括约肌间平面识别并结扎瘘管，然后切除部分瘘管，关闭内口，外口侧瘘管开放引流。适用于经括约肌型肛瘘，具有创伤小、保护括约肌功能的优点，但技术操作有一定难度，需注意选择合适病例。8.视频辅助肛瘘治疗术（VAAFT）：通过内镜技术辅助定位和处理内口及瘘管，是一种微创治疗方法，临床应用经验尚在积累中。9.其他新兴技术：如激光闭合术、射频消融术等，其疗效和安全性有待更多高质量临床研究证实。（三）手术要点与注意事项1.准确定位内口：内口的准确识别和处理是手术成功的关键。可结合临床检查、影像学资料及术中探查（如探针探查、亚甲蓝染色等）综合判断。2.彻底清除病灶：包括感染的肛腺、瘘管内壁的肉芽组织及瘢痕组织。3.保护肛门功能：在追求治愈的同时，应最大限度保护肛门括约肌功能，避免术后肛门失禁。对于高位复杂性肛瘘，应采取合理的术式，如挂线疗法、推移皮瓣、LIFT等，或采用分期手术策略。4.充分引流：术后创面引流通畅是促进愈合、防止感染复发的重要措施。5.处理合并症：如合并脓肿，应先充分引流；合并肛乳头肥大、肛裂等，应同时处理。6.重视围手术期管理：包括术前评估、肠道准备、术后创面护理、疼痛管理、预防感染及并发症等。（四）术后管理与随访1.创面护理：术后保持创面清洁，定期换药，促进肉芽组织健康生长，防止桥形愈合。可采用坐浴、理疗等方法辅助治疗。2.疼痛管理：术后疼痛是常见问题，应根据患者情况给予个体化的镇痛方案。3.排便管理：保持大便柔软通畅，避免便秘和腹泻对创面的刺激。4.饮食与生活指导：指导患者合理饮食，注意休息，避免剧烈运动。5.并发症防治：密切观察有无出血、感染、肛门失禁、肛门狭窄等并发症，及时发现并处理。6.定期随访：肛瘘术后有一定复发率，应建立规范的随访制度，评估创面愈合情况、肛门功能及有无复发。对于复杂性肛瘘或特殊类型肛瘘，随访时间应适当延长。（五）特殊类型肛瘘的处理原则1.克罗恩病相关性肛瘘：治疗目标是控制症状、促进瘘管愈合、提高生活质量。治疗应采取多学科协作模式，包括药物治疗（如生物制剂、免疫抑制剂、抗生素等）和手术治疗相结合。手术应谨慎选择，以姑息性、引流性手术为主，尽量避免过度损伤括约肌功能。2.复发性肛瘘：应详细分析复发原因，通过仔细的临床检查和影像学评估（如MRI）重新明确瘘管的解剖结构，制定个体化的再次手术方案。手术难度较大，建议由经验丰富的医师操作。3.高位复杂性肛瘘：治疗难度大，复发率和肛门功能损伤风险高。术前应进行充分评估（推荐MRI检查），术中精细操作，多采用联合术式或分期手术，以平衡根治性和功能保护。术后需长期密切随访。4.婴幼儿肛瘘：婴幼儿肛瘘有一定的自愈倾向，对于症状轻微、瘘管表浅的患儿，可先采取保守治疗，如局部清洁、坐浴等。若保守治疗无效或瘘管复杂，则应考虑手术治疗，手术方式应轻柔、简单，避免过度损伤。六、总结与展望肛瘘的诊治是肛肠科临床实践中的重点和难点。本共识基于当前最新的循证医学证据和临床实践经验，对肛瘘的定义、流行病学、病因病机、诊断、分类及治疗等方面进行了系统阐述，旨在为我国肛瘘的规范化诊疗提供参考。临床医师在应用本共识时，应充分考虑患者的个体差异和具体病情，坚持个体化治疗原则。同时，应认识到医学技术的不断发展，新的诊断方法和治疗技术将不断涌现。未来，肛瘘的诊治将更加注重精准化