2026护理文书书写规范试题及答案

2026护理文书书写规范试题及答案一、单项选择题（共30题，每题1分）1.护理文书书写应当遵循的基本原则中，不包括以下哪一项？A.客观B.真实C.准确D.主观评价答案：D2.根据《病历书写基本规范》，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C3.体温单的书写中，物理降温后的体温绘制符号是？A.红圈B.蓝圈C.红点D.蓝点答案：A4.长期医嘱的有效时间一般为？A.12小时B.24小时C.24小时以上D.医生注明停止时间为止答案：D5.护理记录单中，PIO格式中的“O”代表的是？A.评估B.措施C.结果D.问题答案：C6.书写护理文书过程中出现错字时，正确的修改方法是？A.使用涂改液涂改B.用刀片刮去C.在错字上划双横线，并在上面修改D.在错字上划单横线，保持原记录清晰可辨，在右上方书写正确文字并签名答案：D7.住院病历首页的出院时间应精确到？A.天B.小时C.分钟D.秒答案：C8.临时医嘱的有效时间一般为？A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.医生指定时间内答案：B9.关于“重整医嘱”的描述，下列哪项是正确的？A.在长期医嘱单上划一红线B.在临时医嘱单上划一红线C.需要医生和护士双签名D.仅在医嘱混乱时进行，无固定格式答案：A10.护理记录中应当记录患者的主诉，主诉应注明引语，通常使用的符号是？A.“”B.（）C.《》D.【】答案：A11.入院评估单一般要求在患者入院后多长时间内完成？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：D12.下列哪项不属于护理文书的法律效力依据？A.《医疗事故处理条例》B.《护士条例》C.《医疗机构病历管理规定》D.《护士守则》答案：D13.手术护理记录单应由谁签名？A.手术医生B.器械护士C.巡回护士和器械护士D.麻醉医生答案：C14.体温单上，脉搏以红点“●”表示，若脉搏与体温重叠，则脉搏符号绘制在体温符号的？A.上方B.下方C.左侧D.右侧答案：A15.出院护理记录应在患者出院时完成，内容不包括？A.患者出院方式B.患者出院时神志C.患者家庭住址D.健康教育指导内容答案：C16.医嘱执行后，执行护士应当在医嘱单上签名的内容包括？A.只签全名B.只签执行时间C.执行时间及全名D.执行时间及工号答案：C17.护理病程记录应具有动态性，对于病情稳定的患者，记录频率至少为？A.每天一次B.每三天一次C.每周一次D.根据医嘱随时记录答案：C18.关于“护理级别”的记录，下列说法正确的是？A.根据患者家属要求确定B.根据护士个人经验确定C.依据医嘱及病情确定，并体现在护理记录中D.只有特级护理和一级护理需要记录答案：C19.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C20.电子病历系统中，护士录入医嘱时，系统应当具备的功能是？A.允许录入模糊不清的药品名称B.自动审核药物相互作用C.允许复制粘贴他人记录D.无需身份识别即可操作答案：B21.下列哪种情况需要书写“交班报告”？A.患者转科B.患者出院C.患者手术D.以上都是答案：D22.疼痛评估记录中，除评分外，必须记录的内容是？A.患者饮食情况B.疼痛部位、性质及持续时间C.患者睡眠时间D.家属探视情况答案：B23.新入院患者的首次护理记录内容应包括？A.患者的心理状态B.入院时间、方式、主诉、查体情况C.患者的经济状况D.患者的工作单位答案：B24.输血护理记录中，开始输血的时间应精确到？A.分钟B.小时C.10分钟D.30分钟答案：A25.护理文书的页码编码应当使用？A.阿拉伯数字B.罗马数字C.中文数字D.英文字母答案：A26.下列哪项属于“客观资料”？A.患者感到头晕B.患者诉疼痛剧烈C.血压120/80mmHgD.患者看起来很焦虑答案：C27.在护理记录中，描述患者意识状态时，不应使用？A.嗜睡B.昏迷C.神志不清D.意不识人答案：D28.关于“备用医嘱”（prn医嘱），下列说法正确的是？A.有效期在24小时以上B.仅限长期使用C.由护士自行决定执行D.执行后需记录执行时间及效果答案：D29.护理记录单书写时，每行结束后应？A.留空一行B.紧接下一行C.画上横线D.签名答案：B30.下列哪种药物过敏记录方式是正确的？A.在病历封面用红笔注明B.在体温单背面注明C.在医嘱单及护理记录单中明确记录，并在床头卡有醒目标识D.仅口头交班即可答案：C二、多项选择题（共15题，每题2分）1.护理文书包括以下哪些内容？A.体温单B.医嘱单C.病程记录（含护理记录）D.手术清点记录E.病历首页答案：A,B,C,D,E2.护理文书书写应当做到？A.文字工整B.字迹清晰C.表述准确D.语句通顺E.标点正确答案：A,B,C,D,E3.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者呼吸骤停B.患者发生过敏性休克C.患者突发室颤D.患者常规输液反应E.患者自杀未遂答案：A,B,C,E4.电子病历系统中，护士的权限通常包括？A.录入护理记录B.执行医嘱C.修改医生病历D.查看检验报告E.审核处方答案：A,B,D5.护理记录中，关于出入液量的记录要求包括？A.准确记录摄入量（饮水量、食物含水量、输液量）B.准确记录排出量（尿量、大便量、呕吐量、引流量）C.定时总结（通常每12小时或24小时总结一次）D.颜色、性质的描述E.只记录大概数值即可答案：A,B,C,D6.下列关于“手术清点记录”的描述，正确的是？A.应在手术开始前、关闭体腔前及关闭体腔后清点B.必须由巡回护士和器械护士双人核对并签名C.无需记录植入性器械的名称和型号D.器械包灭菌指示卡应粘贴在记录单上E.若物品数量不符，需记录并立即报告答案：A,B,D,E7.出院护理记录应包括哪些内容？A.患者出院时的生命体征B.伤口愈合情况C.带管情况（如留置针、引流管等）D.出院医嘱及注意事项E.患者对护理服务的满意度评分答案：A,B,C,D8.下列哪些是护理文书书写中常见的法律风险点？A.涂改、伪造病历B.记录时间与实际执行时间不符C.护理措施与医嘱不符D.只记录护理措施，未记录效果E.护理记录与医生记录内容矛盾答案：A,B,C,D,E9.关于“危重症患者护理记录”，描述正确的有？A.应根据病情变化随时记录B.至少每班记录一次C.内容包括病情观察、护理措施、效果评价D.可以使用非标准的缩写词E.需要特别记录抢救过程答案：A,B,C,E10.下列哪些项目属于“入院患者护理评估单”的评估范畴？A.生活自理能力B.跌倒/坠床风险C.压疮风险D.疼痛评分E.既往过敏史答案：A,B,C,D,E11.医嘱执行制度中，护士执行医嘱前必须核对？A.医嘱内容的准确性B.医生签名C.药物剂量、用法D.患者床号、姓名E.医生的执业证书编号答案：A,B,C,D12.护理记录中，描述引流液时，应记录？A.颜色B.性质C.量D.粘稠度E.气味答案：A,B,C,D,E13.下列关于“体温单”绘制的描述，正确的是？A.高热物理降温后，体温用红圈表示B.短绌脉时，心率用红圈表示，脉搏用红点表示C.粪便次数记录在相应时间内D.手术日期用连续阿拉伯数字表示E.底栏填写的数据均用蓝笔或黑笔答案：A,B,C,D,E14.护理文书的保管要求包括？A.严禁任何人私自涂改、伪造B.患者出院后，病历送病案室保存C.因医疗纠纷需要封存病历时，应在医患双方在场的情况下进行D.护士可以私自复印病历给家属E.病历保存期限不得少于30年答案：A,B,C15.书写“护理病案小结”时，应总结？A.患者住院期间的主要护理问题B.采取的主要护理措施C.患者的病情转归D.存在的护理难点E.患者的家庭经济状况答案：A,B,C,D三、判断题（共20题，每题1分）1.护理记录必须是客观的临床资料，不能包含护士的主观猜测或推断。答案：正确2.临时医嘱有效期为24小时，未执行的临时医嘱在下班前无需处理。答案：错误3.电子病历系统应当设置修改痕迹的保留功能，任何修改都应保留原记录。答案：正确4.患者出院后，护士可以将护理记录单作为废纸处理。答案：错误5.抢救记录中，记录时间应精确到分钟。答案：正确6.护士在执行口头医嘱时，必须复述一遍，经医生确认无误后方可执行，并事后补记。答案：正确7.体温单上，患者入院时间应当用红笔竖写。答案：正确8.护理记录单中，上一班未完成的护理措施，下一班护士无需记录。答案：错误9.医嘱“st”表示“立即执行”，护士应在医嘱开出后15分钟内执行。答案：正确10.护理文书书写过程中，可以使用未经批准的缩写符号，如“ivgtt”。答案：错误11.死亡病例讨论记录必须在患者死亡后一周内完成。答案：正确12.护理记录中，若患者拒绝治疗，护士只需在护理记录中注明“拒绝”，无需记录劝说过程。答案：错误13.长期医嘱内容超过三项时，可以直接在下方续写，无需重整。答案：错误14.手术安全核查单属于护理文书的一部分。答案：正确15.护理文书的书写者必须是具备执业资格的护士，实习护士可以独立书写并签名。答案：错误16.患者转科时，转入科室的护士可以直接沿用原科室的护理记录，无需重新评估。答案：错误17.住院期间，护理病历应当随病历归档保存。答案：正确18.输血记录单中，必须记录输血开始时间、结束时间、输血种类及血量，以及有无输血反应。答案：正确19.护理记录中描述患者为“多尿”，应具体量化为“24小时尿量2500ml”。答案：正确20.因抢救急危患者未能及时书写病历，补记时必须注明“抢救后补记”字样。答案：正确四、填空题（共20空，每空1分）1.护理文书书写应当遵循____、____、____、____和____的原则。答案：客观、真实、准确、及时、完整2.住院病历书写统一使用____色墨水笔（电子病历除外）。答案：蓝黑或黑3.体温单的腋温以蓝“×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“____”表示。答案：○4.医嘱分为____医嘱和____医嘱。答案：长期、临时5.护理记录应当体现____性、____性和____性。答案：动态、连续、整体6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施后作的记录，抢救结束后应在____小时内据实补记。答案：67.长期医嘱有效时间在____小时以上，医生注明停止时间后失效。答案：248.临时备用医嘱（SOS）仅在____内有效，过期未执行则失效。答案：12小时9.手术清点记录包括手术开始前、____和____三次清点。答案：关闭体腔前、关闭体腔后10.护理病历中的“PIO”记录格式，P代表____，I代表____，O代表____。答案：问题、措施、结果11.患者死亡后，护士应在体温单____℃以下相应时间栏内用红笔竖写死亡时间。答案：4012.电子病历录入应当遵循____、____、____的原则。答案：真实、准确、及时13.护理文书书写出现错字时，应在错字上划____线，在修改处签____并注明修改时间。答案：单横、名14.入院评估单一般要求在患者入院后____小时内完成，急危重症患者应当立即完成。答案：2415.护理记录应当根据____、____、____及医嘱要求，有针对性地进行记录。答案：护理级别、病种（病情）、治疗阶段五、名词解释（共5题，每题3分）1.护理文书答案：指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分，客观反映患者病情、护理过程和护理效果。2.医嘱答案：指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。护士须准确执行医嘱，并记录执行情况。3.抢救记录答案：指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。4.护理查房记录答案：指责任护士或上级护士对重点患者、疑难患者、危重患者进行查房时，对查房情况、指导意见、护理要点等的记录。5.手术清点记录答案：指巡回护士和器械护士在手术过程中，对手术器械、敷料等物品的清点核对记录，确保物品无遗留体腔内。六、简答题（共5题，每题5分）1.简述护理文书书写的基本规范要求。答案：(1)客观、真实、准确、及时、完整。(2)文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(3)书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(4)按照规定格式内容书写，并有执行护士签名。(5)实习护士、试用期护士书写的护理病历，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。(6)上级护士进行审查、修改、补充时，用红笔，并在修改处签名及注明修改日期。2.简述体温单的绘制及记录内容。答案：(1)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制：使用特定符号和颜色，按规定时间点记录。(2)疼痛评分：根据评估结果记录在相应栏目。(3)底栏填写：包括血压、体重、入量、出量、大便次数、尿量、空格栏等。(4)手术后日期：用红色阿拉伯数字依次填写至术后第14天止。(5)特殊记录：如患者入院、分娩、手术、转科、出院、死亡时间等，应用红笔在相应时间栏内竖写。3.简述医嘱执行的注意事项。答案：(1)护士必须严格遵照医嘱执行，不得擅自更改。(2)执行医嘱前必须核对医嘱的准确性、患者身份及药物信息。(3)抢救时执行口头医嘱，必须复述确认，双人核对，抢救结束后补记。(4)对有疑问的医嘱，必须核实清楚后方可执行。(5)凡需下一班执行的临时医嘱，应注明并在交班时交代。(6)执行后在医嘱单上签全名及执行时间。4.简述危重症患者护理记录的要点。答案：(1)记录频次：根据病情变化随时记录，至少每班一次。(2)记录内容：生命体征（T、P、R、BP、SpO2等）、神志、瞳孔、出入量、管道护理、皮肤情况、用药情况、特殊治疗及护理措施。(3)记录效果：采取护理措施后的患者反应及病情变化结果。(4)准确性：数据必须实测实记，严禁主观臆造。(5)连续性：体现病情的动态演变过程。5.简述电子病历系统中医嘱录入与执行的安全管理措施。答案：(1)身份识别：操作人员必须凭用户名和密码登录系统。(2)权限控制：设置不同级别人员的操作权限，护士只能执行、录入护理相关内容，不能修改医嘱内容。(3)时间同步：系统时间应与标准时间同步，确保记录时间准确。(4)痕迹管理：系统应自动记录医嘱的录入、审核、执行、停止等操作时间和操作人。(5)查对功能：系统应提供药物配伍禁忌、过敏史等自动预警功能。七、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例：患者张某，男，65岁，因“突发脑出血”入院。入院时神志不清，GCS评分5分，双侧瞳孔不等大。入院后立即给予吸氧、建立静脉通道、脱水降颅压治疗。护士小李在入院时因忙于配合抢救，未及时书写入院评估单和首次护理记录，直到患者病情稍稳定后（入院后4小时）才补写。在补写时，小李将入院时间写成了抢救开始的时间，并遗漏了记录患者入院时的皮肤状况。问题：(1)护士小李的做法违反了护理文书书写的哪些原则？(2)因抢救未能及时书写记录，正确的处理流程是什么？(3)此案例中可能存在的法律风险有哪些？答案：(1)违反了“及时性”和“完整性”原则。虽然抢救可以补记，但补记内容应包括入院时的全面情况，遗漏皮肤状况属于记录不完整。(2)正确流程：在抢救结束后6小时内据实补记，并在记录中注明“抢救后补记”字样。补记内容应与当时抢救情况完全一致，包括入院时的各项评估数据、生命体征、瞳孔、皮肤等。(3)法律风险：若患者后期发生压疮，因入院时未记录皮肤状况，难以举证患者入院时皮肤是否完好，医院可能承担举证不能的责任。记录时间不准确（将入院时间写成抢救开始时间），可能导致医疗行为时间线的混乱，影响医疗纠纷中的事实认定。未按规定时间（6小时内）补记，存在违规执业风险。2.案例：患者王某，女，30岁，行“阑尾切除术”。手术过程中，器械护士小张和巡回护士小刘进行手术物品清点。关闭体腔前，清点纱布数量为20块，与术前相符。关闭体腔后，巡回护士小刘接到家属电话，匆忙中未再次清点即记录“核对无误”。术后患者出现腹痛、发热，再次手术探查发现腹腔遗留一块纱布。问题：(1)手术清点记录单的书写和执行中，巡回护士小刘的错误在哪里？(2)手术清点记录应包括哪些关键环节？(3)此案例对护理文书书写及手术安全核查的启示是什么？答案：(1)错误在于：未按规定在关闭体腔后进行清点。虚假记录（未清点即记录核对无误）。工作中接听私人电话，分散注意力，违反了手术室工作纪律。(2)关键环节：手术开始前，清点所有器械、敷料。关闭体腔前，清点所有器械、敷料。关闭体腔后，清点所有器械、敷料。关闭皮肤