病历书写比赛试题及答案

病历书写比赛试题及答案考试说明：本试题依据《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》编制，总分100分，考试时间60分钟，题型包含单项选择题、多项选择题、判断题、简答题、案例分析题，全面考核病历书写规范性、专业性与严谨性。一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.住院病历应当在患者入院后（）小时内完成A.12B.24C.48D.722.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成A.4B.8C.12D.243.急诊病历书写就诊时间应当具体到（）A.小时B.分钟C.秒D.无需细化4.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成A.24B.48C.72D.965.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成A.6B.12C.24D.486.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成A.3天B.7天C.10天D.15天7.日常病程记录，对病危患者应当至少（）记录一次A.每天B.每2天C.每3天D.每4天8.对病重患者，日常病程记录至少（）记录一次A.每天B.2天C.3天D.5天9.对病情稳定的住院患者，日常病程记录至少（）记录一次A.2天B.3天C.5天D.7天10.有创诊疗操作记录应当在操作完成后（）内书写A.即刻B.1小时C.2小时D.4小时11.会诊记录应当在会诊结束后（）内完成A.即刻B.24小时C.48小时D.72小时12.病历书写文字要求，应当使用（）A.简体中文B.繁体中文C.英文D.方言文字13.病历书写中，下列哪种书写方式符合规范（）A.字迹潦草、涂改多处B.采用刮、粘、涂等方式修改C.错别字规范划线修改并签名D.空白处随意涂鸦14.患者入院不足24小时出院的，应当书写（）A.完整住院病历B.24小时内入出院记录C.出院记录D.病程记录即可15.患者入院不足24小时死亡的，应当书写（）A.死亡记录B.24小时内入院死亡记录C.完整住院病历D.抢救记录即可16.抢救记录应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明A.2B.4C.6D.1217.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须（）A.助手单独签名B.手术者审核签名C.无需额外签名D.护士长签名18.术前小结应当在（）完成A.手术当日B.术前1日C.术前3日D.术前任意时间19.阶段小结的书写周期为患者住院（）A.1周B.2周C.1月D.3月20.门诊病历档案保存时间不得少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年二、多项选择题（共5题，每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用规范的医学术语C.字迹清晰、工整，不得随意涂改D.内容完整、重点突出、逻辑清晰2.下列属于住院病历核心内容的有（）A.入院记录、病程记录B.医嘱单、检验检查报告单C.手术记录、麻醉记录D.出院记录、死亡记录3.病程记录的书写场景包括（）A.患者病情变化时B.实施诊疗操作后C.会诊、转科、手术前后D.患者出现危急情况抢救后4.病历书写中禁止的行为有（）A.伪造、篡改病历B.刮、粘、涂、擦修改病历C.漏记、错记关键病情及诊疗信息D.代签、补签、漏签姓名及日期5.需及时书写专项记录的医疗行为有（）A.各类手术、穿刺、活检等有创操作B.危重患者抢救C.院内、院外会诊D.患者转科、出院、死亡三、判断题（共10题，每题1分，共10分，对的打√，错的打×）1.病历书写可以使用圆珠笔、铅笔书写。（）2.上级医师查房记录可由实习医师书写，上级医师审核签名。（）3.患者无既往病史、过敏史，病历中可直接空缺，无需填写。（）4.急诊抢救患者，可先抢救，后续按规定时间补写抢救记录。（）5.日常病程记录可提前批量书写，无需结合患者实时病情。（）6.手术知情同意书只需患者签字，无需医师签字确认。（）7.住院病历书写日期、时间需精准，不得模糊填写。（）8.病情稳定患者3天未书写病程记录属于合规行为。（）9.死亡病例讨论记录需记录参与人员、讨论内容、最终结论。（）10.电子病历修改后无需保留修改痕迹。（）四、简答题（共3题，每题5分，共15分）1.简述病历书写的六大核心基本原则。2.简述首次病程记录的核心书写内容。3.简述病历修改的规范要求。五、案例分析题（共1题，20分）案例：患者男性，56岁，因“反复胸闷、胸痛3天，加重2小时”于2026年5月20日10:00入院。入院后医师未及时书写首次病程记录，直至入院后10小时补写；住院期间患者病情平稳，医师连续4天未书写日常病程记录；5月23日患者突发心慌、呼吸困难，医护人员紧急抢救，抢救结束后8小时才补写抢救记录；病历中多处错别字采用涂改液涂抹修改，部分病程记录由实习医师书写后无上级医师审核签名。问题：请结合《病历书写基本规范》，逐一指出本案例中存在的病历书写问题，并说明正确规范要求。参考答案一、单项选择题答案1.B2.B3.B4.A5.C6.B7.A8.B9.B10.A11.B12.A13.C14.B15.B16.C17.B18.B19.C20.B二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD三、判断题答案1.×2.√3.×4.√5.×6.×7.√8.√9.√10.×四、简答题答案1.病历书写六大核心基本原则病历书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范六大原则。客观指如实记录患者病情及诊疗行为，不主观臆断；真实指所有内容均为实际发生的医疗行为和病情变化；准确指病情描述、数据、诊断、医嘱等内容精准无误；及时指各类记录严格遵守法定时限，不拖延、不提前；完整指病历各项栏目、核心内容无空缺、无遗漏；规范指使用标准医学术语、文字书写规范、格式统一、签名完整。2.首次病程记录核心书写内容首次病程记录需包含五大核心内容：一是患者基本入院信息，包括入院时间、主诉、入院途径；二是简要病史、体格检查、辅助检查核心结果；三是初步诊断、诊断依据；四是鉴别诊断思路；五是具体诊疗计划，包含进一步检查项目、治疗方案、护理级别、病情观察重点等。3.病历修改规范要求一是严禁采用刮、粘、涂、擦、涂改液覆盖等方式掩盖原内容；二是书写错误需修改时，用红色笔双线划去错误内容，保留原字迹清晰可辨；三是在修改处上方或旁边书写正确内容，并标注修改时间、修改人签名；四是电子病历修改必须全程保留修改痕迹，严禁删除原始记录；五是严禁伪造、篡改病历核心诊疗及病情信息。五、案例分析题答案本案例共存在5处病历书写违规问题，具体如下：1.首次病程记录超时书写问题：患者10:00入院，入院10小时后才补写首次病程记录，超出法定时限。规范要求：首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成。2.日常病程记录超时未书写问题：病情平稳患者连续4天未书写病程记录。规范要求：病情稳定的住院患者，日常病程记录至少每3天1次，不得超期空缺。3.抢救记录补写超时问题：抢救结束后8小时才补写抢救记录，超出规定时限。规范要求：危重患者抢救记录，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间及补记时间。4.病历修改方式违规问题：使用涂改液涂抹修改病历内容。规范要求：严禁使用涂改液、刮擦、粘贴等方式修改病历，需按