成人紧张型头痛的病因、临床特征和诊断2025

成人紧张型头痛的病因、临床特征和诊断2025

紧张型头痛(tension-typeheadache,TTH)是一种原发性头痛，特征

为双侧轻至中度非搏动性头痛，通常不伴其他表现。TTH是最常见的

头痛，也是最常见的神经系统疾病。TTH的患病率高，所以引起的失

能负担较重。TTH的旧称提及可疑病因，包括应激性头痛、紧张性头

痛、肌收缩性头痛、心因性肌源性头痛以及心因性头痛。本专题将总

结成人TTH的病因、流行病学、临床特征和诊断。

流行病学

头痛是神经科咨询最常见的原因之一，而TTH是一般人群中最常见的

原发性头痛类型。

患病率

根据全球疾病负担研究的估计，2016年全球TTH患病率为26%。但

TTH的患病率估值因方法学、患者年龄和具体研究人群而异。一项对

18-65岁人群的电话调查显示，美国发作性TTH的1年患病率为38%O

一项丹麦人群的双生子注册研究显示，12-41岁受试者中TTH的1年

患病率为86%。按头痛频率分层时，报道的TTH患病率也有差异。

TTH可分为偶发性TTH、频发性TTH和慢性TTH,平均每月头痛发

作分别VI日、1-14日、＞15日。大多数患者都是偶发性TTH。根

据第2版国际头痛疾病分类的TTH分类标准，丹麦双生子注册研究发

现,偶发性TTH、频发性TTH和慢性TTH的1年患病率分别为63.5%、

21.6%和0.9%。美国一项更早期的人群研究显示，发作性TTH和慢

性TTH的1年患病率分别为38.3%和2.2%oTTH的患病率可能被

低估，因为轻度和/或偶发性TTH患者很少就医。事实上，一些专家

并不将偶发性TTH视为疾病，而是将其视为多数时候无需医学关注的

预期正常现象。有限的资料表明，美国白人的TTH患病率高于美国黑

人。

性别和年龄的作用

女性TTH患病率略高于男性。一项丹麦人群研究显示，男性和女性的

发作性TTH终生患病率分别为69%和99%。随着头痛发作频率增加，

女性居多更为明显。另一项丹麦人群研究评估了4000例40岁受试者，

发现男性存在偶发性TTH的可能性略高，而女性存在频发性TTH(43%

vs25%)和慢性TTH(3%vs1%)的可能性更高。关于TTH年龄依赖

性的资料有限。根据全球疾病负担研究的数据，TTH患病率在青春期

急剧增加，在30多岁达到高峰，之后逐渐卜降。美国一项人群研究也

有相似结果。丹麦一项研究发现，TTH患病率随年龄增长而下降。但

其他研究表明，TTH仍影响许多老年人，60岁以上人群中发生率为

20%-30%o

疾病负担

TTH的社会负担很重。一项人群研究显示，发作性TTH和慢性TTH

患者每年平均损失工作日数分别为9日和27日，工作效率降低日数

分别为5日和20日。一项横断面人群研究显示，TTH患者的多项健

康相关生命质量指标降低。有重大复杂合并症的患者负担尤为沉重，

如高血压、心血管疾病和抑郁。TTH对老年仍有症状的患者影响似乎

最大。

病因

TTH可能由多因素所致，但确切机制不明。环境因素似乎在发作性TTH

的发病中影响最大，如应激和肌肉压痛，而遗传因素似乎在慢性TTH

的发病中起关键作用。不过，TTH频率和强度的差异很大，表明疼痛

基础机制和促成因素在TTH发病中起着动态和多变的作用，不同个体

之间如此，同一个体的不同发作之间亦如此。

发病机制

肌筋膜伤害感受器的外周激活或敏化很可能是发作性TTH发病的主要

原因。此外，来自外周肌筋膜结构的持续伤害性感受输入可能诱发中

枢敏化，并导致发作性TTH转化为慢性TTH。

中枢因素

CNS疼痛通路的敏感性增高在TTH的发病中可能起关键作用。慢性

TTH患者CNS一般疼痛敏感性增高。与正常对照者相比，交感神经

皮肤反应记录显示，TTH患者可能缺乏适应性。慢性TTH患者的痛、

温度和电阈值下降，可能表示中枢对输入信号误读。持续颅周肌筋膜

水平升高。不过，其他研究提示压痛肌肉更可能是山于外周伤害感受

器激活，而不是持续炎症的存在部位。例如，一项体内研究在慢性TTH

患者休息和静力性运动期间评估了压痛斜方肌，结果显示其炎症介质

和代谢物水平正常。还需更多研究证实这些发现，明确其与TTH发病

的因果关系。长期以来人们认为颅周肌肉持续收缩是TTH的病因，但

现不再认可这种观点。

遗传因素的作用一然而，与发作性TTH相比，遗传因素在慢性TTH

的发病中可能更为重要。一项研究发现，慢性TTH先证者的一级亲属

发生慢性TTH的风险是一般人群的3倍以上，这提示遗传因素起到一

定作用。一项应用复合分离分析的遗传学研究发现，慢性TTH为多因

子遗传。遗传因素在发作性TTH的发病机制中所起作用似乎较小。双

生子研究发现，在单卵双胎和双卵双胎之间，发作性TTH的同病率无

明显差异，这提示遗传因素作用很小。

危险因素一横断面研究显示，一些危险因素与TTH相关，包括：女

性；较年轻；疲劳；睡眠障碍；偏头痛史；抑郁史。一项人群电话调

查显示，受教育程度与发作性TTH呈正相关，而与慢性TTH呈负相

关。

临床特征

TTH发作的典型表现为轻至中度的双侧非搏动性头痛，不伴其他表现。

头痛特征

TTH的疼痛通常为轻至中度，但偶尔为重度。TTH疼痛往往难以描述

具体特征：“钝痛”、“压迫感”、“头部胀满感”、“感觉头大”，

或者更形象地描述为“紧箍样”、“束带样”或“头肩部沉重”。

颅周肌肉压痛

颅周肌肉压痛增加是TTH患者最常见的查体异常。头颈肩可能长期存

在肌肉压痛（即颅周压痛），通常在头痛发作时加重。应从病史得出有无

颅周肌肉压痛，查体时通过手法触诊证实。手法触诊是用食指和中指

在颅周肌肉部位用力施压并轻微旋转，包括额肌、频肌、咬肌、翼状

肌、胸锁乳突肌、夹肌和斜方肌。

诱因

据报道，应激和精神紧张是最常见的TTH诱因。但这些因素在偏头痛

中的出现频率相同，所以在TTH发病中的作用不明。还有报道称头颈

部运动是某些发作性TTH患者的诱因。TTH的其他诱因包括睡眠障碍、

脱水、酒精和日晒。由于潜在因素多样、其与TTH病理生理的关系不

明，诱因是否为原因仍待考证。但识别并回避特定诱因可能有助于减

轻TTH负担。患者可能自诉TTH诱因，或通过头痛日记识别出诱因。

诊断

如果症状符合TTH的典型特征，病情满足诊断标准，并且一般检查和

神经系统检查正常（除外颅周肌筋膜组织压痛增加和存在触发点），则可

诊断为TTH。目前没有TTH特异性诊断性检查；对表现不典型的患者

实施检查以排查其他疾病。

由于继发性头痛（如药物过度使用或结构性脑病变所致）与TTH的症状

有大量重叠，患者因推测的TTH来院就诊时，建议医生考虑继发性头

痛疾病的可能。TTH的症状通常轻微且为偶发性，所以患者不太可能

因此就诊。

诊断标准一ICHD-3明确说明了发作性俵1）和慢性俵2JTTH的

诊断标准。

描述：头痛发作，通常为双侧性，呈压迫或紧缩感，疼痛程度为轻度

至中度，持续数分钟至数天。疼痛不会因常规体力活动而加重，也不

伴有恶心，但可能出现畏光或畏声。手动触诊（用手指按压）患者颅

骨周围的肌肉或软组织时，患者感到疼痛或压痛明显增加。

A.至少10次头痛发作符合B至D项标准。紧张型头痛的偶发性和频

发性发作亚型区分如下：

偶发性紧张型头痛：平均每月发作少于1天（每年少于12天）。

频发性紧张型头痛：平均每月发作1至14天，持续3个月以上（每

年发作12至180天）。

B.头痛持续3。分钟至7天。

C.至少具备以下四个特征中的两个：

头痛为双侧。

压迫感或紧绷感（非搏动性）。

头痛性质为轻度或中度。

不会因日常活动（如行走或爬楼梯）而加重。

D.以下两者：

无恶心或呕吐。

艮光或畏声不超过一种。

E.不能用ICHD-3中的其他诊断来更好地解释，

表1发作性紧张型头痛诊断标准

描述：一种由频繁发作的紧张型头痛演变而来的疾病，表现为每日或

非常频繁的头痛发作，通常为双侧性，呈压迫或紧缩感，疼痛强度为

轻度至中度，持续数小时至数天，或持续不断。这种疼痛不会因常规

的身体活动而加重，但可能伴有轻度恶心、畏光或畏声。

A.每月平均发作天数,15天，且持续时间超过三个月（每年＞180

天），同时符合B至D项标准的头痛

B.持续数小时至数天，或持续发作

C.至少具备以下特征中的两项：1.头痛为双侧2.压迫感或紧绷感

（非搏动）3.头痛性质为轻度或中度4.不会因日常活动（如步行或

爬楼梯）而加重

D.符合两者：1.畏光、畏声或轻度恶心中不超过一种症状2.既无

中度也无重

度恶心或呕吐

E.不符合ICHD-3中的其他诊断分类

表2慢性紧张型头痛诊断标准

发作性TTH-ICHD-3诊断标准要求至少有10次头痛发作，每次持

续30分钟至7日，并符合以下标准：

符合下列至少2项：

双侧头痛

性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）

轻或中度

常规身体活动（如行走或爬楼梯）不会加重头痛

符合下列全部2项：

无恶心和呕吐

畏光、畏声中不超过1项

如果平均每月头痛发作VI日（每年V12日），则可诊断为偶发性TTH。

如果平均每月头痛发作1-14日（每年》12日且V180日），则可诊断

为频发性TTHO

慢性TTH-ICHD-3诊断标准要求头痛持续数小时至数日或者为持续

性，平均每月发作＞15日，持续超过3个月（每年）180日），并符合

以下标准：

•符合下列至少2项：

双侧头痛

性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）

轻或中度

常规身体活动（如行走或爬楼梯）不会加重头痛

•符合下列全部2项：

畏光、畏声或轻度恶心中最多有1项

无中、重度恶心且无呕吐

每种TTH亚型又可进一步分为伴或不伴颅周肌肉压痛。患者头痛特征

只差一项就符合所有ICHD-3TTH标准时，可诊断为很可能的TTHo

ICHD-3标准为症状符合多组标准的患者提供了诊断分层。患者头痛

特征同时符合TTH和偏头痛的标准时，优先诊断为偏头痛。患者同时

符合TTH和很可能的偏头痛的标准时，考虑诊断为发作性TTH。患者

同时符合慢性TTH和药物过度使用性头痛（medicationoveruse

headache,MOH）的标准时，应同时诊断这两种情况；在成功治疗

MOH后，应重新评估诊断，因为许多患者可能重新归为单纯发作性

TTHo

鉴别其他原发性头痛

ICHD-3标准旨在鉴别TTH、偏头痛与丛集性头痛。TTH的诊断标准

与其他原发性头痛疾病的标准有明显差异。这些差异可概括为TTH不

具备以下特征：局限性、搏动性、发病时表现重度、活动可加重头痛、

伴有先兆，或伴头面部自主神经症状。

一些TTH患者报告的症状与其他头痛综合征有部分重叠，但TTH引

起的这些症状通常很较微。TTH可能出现畏光、畏声中的任一项（但不

能兼有两者）。另外，慢性TTH可能伴有轻度恶心，前提是不能存在

畏光和畏声。但TTH无先兆，包括视觉、语言、感觉、运动和协调方

面的先兆。同样，通常与偏头痛相关的其他特征，如恶心、呕吐、畏

声和畏光，都不是发作性TTH的典型特征。伴有头面部自主神经特征

的TTH比例尚不明确，但根据作者的经验，这类伴随表现不常见。

头痛日记或日历有助于提高TTH频率报告的准确性，从而帮助确定亚

型。患者回忆的头痛频率不准确会导致更难区分发作性与慢性头痛类

型。一项大型调查研究纳入近16,000例头痛患者，发现受试者报告

每月头痛频率（日数）时往往取整（取5的整数倍）。女性比男性更可能取

整；该现象随年龄增长而减少，随抑郁症状而增加。

诊断性检查

如果患者症状或体征对TTH来说不典型，或者存在典型TTH症状但

有其他病史特征提示继发性头痛原因，则需诊断性检查来确定继发性

头痛原因，包括：

头痛特征对TTH不典型：

突发

局限性或单侧

重度或进展性

搏动性

活动或改变体位可加重头痛（如体位性头痛）

伴有神经系统或全身性表现（如视力障碍、重度恶心、无力、发

热）

与继发性头痛相关的病史特征：

年龄＞5。岁

肿瘤史

使用抗凝药

创伤

妊娠

免疫抑制状态

排除其他头痛病因的诊断性检查常用脑部影像学检查。脑脊液分析或

实验室检查等其他检查仅用于神经影像学检查无诊断意义的患者，或

者临床特征提示感染性或其他全身性疾病的疑似继发性头痛患者。

神经影像学-通常行脑部增强MRI来排查继发性头痛病因。脑部增强

CT可用于紧急情况下排除颅内出血等情况；非紧急情况下，当无法或

禁忌实施MRI时，可用作MRI的替代检查，但敏感性较低。此外，

若头痛症状疑似有动脉或静脉病因，如颈动脉夹层所致缺血性脑卒中、

可逆性脑血管收缩综合征或脑静脉系统血栓形成，可能需行血管成像。

动脉成像方案包括磁共振血管造影或CT血管造影；静脉评估方案包

括磁共振静脉造影或CT静脉造影。

其他检查

若患者疑似存在继发性病因，通常行腰椎穿刺分析脑脊液，以排除蛛

网膜下腔出血或脑膜炎等疾病。若患者）50岁且疑似有巨细胞动脉炎,

则需行ESR和CRP等实验室检查。

若存在TTH典型特征、头痛模式稳定6个月以上、神经系统检查正常

且无相关高危疾病，则无需诊断性检查。

鉴别诊断:

TTH的鉴别诊断包括表现为双侧、非搏动性头痛发作的其他原发性头

痛疾病和继发性头痛。根据具体临床特征和/或诊断性检查结果常可鉴

别TTH与这些疾病。

以下情况可能加大诊断难度：症状不典型或多变，一些临床特征缺失

或未被患者报告，特征与其他头痛类型有重叠，以及患者有多种头痛

疾病。老年患者存在衰老相关的生理变化和医学合并症，继发性头痛

和一些原发性头痛的风险会增加，所以诊断特别困难。

偏头痛

偏头痛可能是TTH最常见的鉴别诊断。偏头痛与TTH之间的关系-

由于两者的诊断标准有重叠，偏头痛可能被误认为TTH,尤其是无先

兆偏头痛。兼有这两种头痛的患者中，偏头痛可诱发或加重TTH。此

外，偏头痛和TTH也可能是有着共同环境和生活方式因素的独立疾病。

一项比较TTH临床特征的人群研究显示，偏头痛者与无偏头痛者的1

年TTH患病率相近。如果患者难以描述症状而少报症状（通常对偏头

痛症状报告不足），或者TTH头痛症状与提示偏头痛的特征重叠（如重

度疼痛，伴畏光或畏声），则将难以诊断。

提示偏头痛的特征-存在先兆是提示偏头痛的最典型特征。其他提示

偏头痛的特征包括单侧头痛、搏动性、伴有恶心、畏光和/或畏声，以

及皮肤触诱发痛（如梳头会带来不适）。失能性发作性头痛更可能为偏头

痛，而非TTHo一项研究显示，初始诊断为发作性TTH的患者有32%

随后在回顾头痛日记后诊断为偏头痛或很可能的偏头痛。在研究中，

重新归为偏头痛的TTH患者采用曲坦类药物有效，而不符合偏头痛标

准的发作性TTH患者使用曲坦类的有效率与安慰剂相当。少数TTH

患者可出现单侧、重度或搏动性疼痛，可能是在疼痛很剧烈时发生。

但应谨慎将这种头痛归为TTH而非很可能的偏头痛，因为偏头痛常有

症状报告不足的问题。TTH患者的偏头痛特征通常轻微或多变。对连

续头痛发作的特征进行分类有助于区分偏头痛与TTHO

同时满足无先兆偏头痛和TTH诊断标准的患者-可能很难鉴别发作性

TTH与无先兆偏头痛。例如，根据ICHD-3标准，若患者存在单侧重

度非搏动性头痛，不因正常身体活动而加重且无伴随症状，则可诊断

为很可能的TTH,该患者也符合很可能的无先兆偏头痛的ICHD-3标

准。此时，偏头痛及其亚型的诊断优先于TTH及其亚型的诊断。

在没有反对证据时，存在稳定模式的发作性失能性头痛且查体结果正

常的患者应诊断为偏头痛。一项研究证实了该观点，评估了1203例

因发作性头痛而就诊于初级保健医生的患者。患者随后在日记中记录

了接下来的6次头痛，每次头痛都严格按照1988年第1版ICHD标

准进行分类。总体而言，ICHD定义的偏头痛占94%（其中76%为偏

头痛，18%为很可能的偏头痛），而TTH占3%。

药物过度使用性头痛：MOH是一种常见头痛类型，临床特征通常难以

形容，类似于慢性TTH。MOH发生前一般有发作性头痛疾病，通常

是偏头痛或TTH。不过，MOH可通过以下特征鉴别：规律使用头痛

药物仍频繁或每日头痛，或者规律使用头痛药物导致频繁或每日头痛c

停用过度使用的药物和脱毒可改善MOH症状。

MOH可能是由TTH所致，尤其是治疗欠佳或预防性治疗无效时。观

察性研究发现，与其他原发性头痛相关MOH患者相比，TTH相关

MOH患者会出现更强烈的戒断症状，且在前瞻性随访1年和4年时

的复发率更高【73,74］。这至少有部分原因可能是不同头痛类型所用药

物有特定的撤药模式，因为与过度使用曲坦类药物（常用于偏头痛）相比,

过度使用混合镇痛药（常用于TTH）在停药后的复发率更高。

其他原发性头痛疾病

几种不太常见的原发性头痛综合征可能类似于TTHo根据具体临床特

征有助于识别这些疾病。

持续性偏侧头痛

慢性TTH患者可能出现类似于持续性偏侧头痛的频繁或持续头痛。但

持续性偏侧头痛患者还有头面部自主神经症状（如结膜充血、流涕、面

部出汗、上睑下垂），常诉重度头痛症状时有烦躁不安感。此外，治疗

剂量的阻噪美辛对持续性偏侧头痛有效。

睡眠性头痛

与TTH相似，睡眠性头痛的具体特征是常为双侧发作、钝痛，程度为

中度。但不同于TTH,睡眠性头痛的独特之处是在睡眠期间发生。

新发每日持续性头痛-这类患者可能报告难以描述的头痛症状，类似

于TTH的临床特征。不过，这些头痛的特点是存在明确的并能准确记

忆的发作起始时间，之后头痛变为持续不缓解。

外部压力性头痛-头痛也可能是山外部刺激造成头颈部受压引起。如

果在佩戴紧身头盔/护目镜或者马尾辫/辫子牵拉头发的情况下发生头

痛，则可疑似这类头痛。

继发性