肿瘤患者濒死期护理临床实践指南（2025版）

肿瘤患者濒死期护理临床实践指南（2025版）【摘要】为提升肿瘤患者生命最后几天（濒死期）的照护质量，由中华护理学会肿瘤护理专业委员会发起，北京大学肿瘤医院牵头，多家委员单位共同参与制定了《肿瘤患者濒死期护理临床实践指南》。本指南严格遵循国际通用标准制定，系统整合了最佳证据、临床实际情况及专家意见，最终形成涵盖识别和确认进入濒死期、促进临终沟通、以患者为中心的支持性照护、以家庭照顾者为中心的支持性照护在内的4个方面共23条推荐意见，旨在为护理人员提供基于证据的标准化临终护理实践指引。【关键词】肿瘤；濒死期；护理；指南近些年，我国恶性肿瘤的发病率呈逐渐上升趋势，国家癌症中心估测数据显示，2022年中国癌症新发病例数约482.47万例，同年因癌症死亡人数达到257.42万例，位居各类死亡原因的前列［1］。护士作为安宁疗护团队的重要组成成员，如何提高肿瘤患者生命末期的质量，成为临床护理工作的关注重点。濒死期指由于各种疾病或损伤造成人体重要器官生理功能趋于衰竭，种种迹象显示生命活动即将终结，死亡已不可避免［2］，通常指生命的最后几天或几小时。有研究显示肿瘤患者在生命末期有着特殊的需求和期望，包括保持身体和心理舒适、渴望家人的关心与陪伴、了却心愿不留遗憾、尊严离世、渴望医护人员的关怀等［3-4］。然而，多项报道结果显示护士的临终护理质量、濒死期护理实践行为有待提升［5-7］。目前，国外已有生命末期护理的实践指南和管理规范，但因为语言障碍、临床实践环境及文化背景存在差异等原因难以直接应用于我国临床。本指南工作组基于循证制定了《肿瘤患者濒死期护理临床实践指南》，基于当前可获得的最佳证据，考虑利弊权衡、患者的意愿和价值观、资源利用等，构建了适合我国文化背景和临床情境的肿瘤患者生命最后几天（濒死期）临床护理实践指南。本指南为护士提供濒死期护理的实践提供指引，以促进生命末期患者得到全面、连续、专业的照护，从而舒适、安详及尊严离世，同时家属也能得到有效的支持，此外还可以减少生命末期的过度医疗，避免不必要的资源浪费。一、制定过程本指南由中华护理学会肿瘤护理专业委员会发起，北京大学肿瘤医院牵头，北京大学护理学院循证护理中心给予指南制定方法学支持，来自全国28家医院及医学院校护理专家共同参与编写。计划书于2024年7月发表于《中华现代护理杂志》第20期［8］。（一）工作组指南工作组成员由肿瘤护理、安宁疗护、肿瘤医疗、心理学和循证护理等多学科成员组成。工作组划分为指南指导委员会、指南制定小组、指南秘书组、指南共识专家组及指南外审专家组。指南指导委员会由7名专家组成，确定指南范围、组织相关会议、批准指南计划书、审定PICO问题、审核利益声明表、监督指南制定流程、批准推荐意见和指南全文。指南制定小组由16名成员组成，拟定初步PICO问题并进行临床调查、证据检索和评价、通过德尔菲专家函询形成推荐意见、撰写指南初稿等。指南秘书组由3名成员组成，系统检索和评价。指南共识专家组由15名专家组成，对推荐意见进行推荐意见推荐方向及推荐强度的确定。指南外审专家组由15名专家组成，对形成的指南推荐意见提出反馈意见，提交指南指导委员会审定。所有工作组成员均填写利益冲突声明，不存在利益冲突。（二）临床问题遴选确立临床需要解决的循证问题：目标人群（P）是年龄大于18岁的肿瘤患者及其家属；干预措施（I）是指由护士主导实施的干预措施；对照（C）是空白对照或正在使用的标准护理干预措施；结局指标（O）是指能反映濒死期护理质量的指标。指南制定小组针对肿瘤患者濒死期护理中需要解决的问题初步拟定PICO问题，对利益相关方包括2名医生、2名护士、9名晚期肿瘤患者和2名家属应用访谈提纲进行访谈，对初步拟定的PICO问题进行补充。在访谈结果基础上制定了临床问题重要性评分表，通过专家函询法，邀请肿瘤专业医护人员对临床问题及结局指标的重要性评分。共收集来自10个省、直辖市15家医院临床医疗、护理专家17份有效函询问卷，最终确定识别和确认患者进入濒死期、临终沟通、以患者为中心的濒死期照护、以家属为中心的濒死期照护、为家属提供居丧支持5个方面14个临床问题，有效性、安全性和卫生经济学3个方面14个结局指标。（三）证据检索和综合证据检索自上而下，首先检索了近3年（2021年7月—2024年6月）生命末期护理相关的指南检索。参照计划书检索词，检索NCCN、NGC、NICE、SIGN、ESMO、ASCO、ONS、ACS、RANO、医脉通指南制定组织网站及各医学指南发布网站，其中NGC官网关闭，根据系统提示关联增加检索AHRQ及GIN，补充检索WHO，最终检索到指南：NCCN1部、AHRQ0部，GIN0部，NICE1部，SIGN0部，ESMO4部，ASCO3部、ONS3部、ACS4部，RANO0部，医脉通4部，WHO0部。其中医脉通与NCCN重叠1部，ESMO重叠1部，查看题目：医脉通中有2部与主题不一致，予以剔除，查看内容：3部（ONS2部、NICE1部）为非指南予以剔除。对纳入指南的参考文献进行检索，补充纳入指南1部，最终纳入14部指南［9-22］。补充纳入的文献超出了纳入指南的设定年限，但因其可为本指南拟解决临床问题提供证据支持，后续没有更新版本，经指南制定小组讨论后决定纳入。基本特征见表1。系统评价及Meta分析检索：按照识别和确认患者进入濒死期、临终沟通、以患者为中心的濒死期照护、以家属为中心的濒死期照护、为家属提供居丧支持5个方面临床问题分别进行检索策略制定，并完成CINAHL、PubMed、Embase、CochraneLibrary、JBI、中国生物医学文献数据库、万方数据库和中国知网检索。检索时限起点为各组纳入最新指南的发布月，截至2024年11月30日。初步纳入109篇系统评价及Meta分析。经指南指导委员会及制定小组确认纳入指南和系统评价可以解决本指南中的临床问题，未再进一步补充原始研究的检索。（四）证据评价对纳入指南应用AGREEⅡ指南评价工具［23］进行质量评价，推荐等级分为A、B、C3级，当评价为C级时，则不予推荐。分两大组各由4名制定小组成员独立完成，存在分歧时，由其他具备循证护理经验的独立研究人员仲裁后决定。14部指南，5部C级予以剔除，剩余9部指南，质量评价结果见表2。系统评价/Meta分析的质量评价在原计划上进行了经指南指导委员会及制定小组确认纳入指南和系统评价可以解决本指南中的临床问题，未再进一步补充原始研究的检索。（四）证据评价对纳入指南应用AGREEⅡ指南评价工具［23］进行质量评价，推荐等级分为A、B、C3级，当评价为C级时，则不予推荐。分两大组各由4名制定小组成员独立完成，存在分歧时，由其他具备循证护理经验的独立研究人员仲裁后决定。14部指南，5部C级予以剔除，剩余9部指南，质量评价结果见表2。系统评价/Meta分析的质量评价在原计划上进行了（五）证据体质量评价使用GRADE工具［25］、CERQual工具［26］分别对定量、定性系统评价证据体进行质量评价。（六）制定推荐意见证据评价完成后，指南制定小组制作证据概要表。基于现有证据，从有效性、安全性、经济性、患者照护者价值观意愿、现有公开指南中对该条推荐方案的描述等方面形成初步推荐意见并附必要的解释说明。经制定小组与指南指导委员会讨论后确认将以家属为中心的濒死期照护、为家属提供居丧支持两个方面合并为以家庭照顾者为中心的支持性照护。使用GRADE网格［27-28］，由指南共识专家组15名成员从证据质量、利弊平衡与负担、意愿和价值观、资源利用、干预可行性几个因素，确认26条推荐意见的推荐方向和强度。收到有效反馈389条（空项1），17条主观意见，推荐意见均达成共识，其中强推荐22条，弱推荐4条。根据共识专家的反馈意见进行修改和完善，形成识别和确认进入濒死期、促进临终沟通、以患者为中心的支持性照护和以家庭照顾者为中心的支持性照护4个方面23条推荐意见。（七）指南撰写、评价、评审与修改推荐意见达成共识后，制定小组根据WHO对指南的撰写要求，完成外审函询问卷。共有15名外审专家（护理专家13名、医疗专家1名和教育专家1名）对指南本身和推荐意见的赞同程度、表达清晰程度和可行程度进行评价，收到有效反馈345条，其中对推荐意见的总体赞同程度为98.26%，总体表述清晰清楚为95.94%，总体临床可行程度为95.07%，均超过80%；收到81条主观建议。根据外审专家的反馈意见进行修改和完善，形成终稿4个方面23条推荐意见。（八）指南的传播和更新计划本指南通过论文形式出版，后续在中华护理学会和北京护理学会肿瘤专业委员会平台以学术会议、培训等形式进行传播。计划五年更新一次。二、《肿瘤患者濒死期护理临床实践指南》推荐意见（一）识别和确认进入濒死期推荐意见1：应观察肿瘤患者病情恶化的临床表现，结合血液学指标识别和判断患者是否进入濒死阶段，以及时讨论和调整护理目标和计划。包括体能状态下降，生命体征异常、循环衰竭、呼吸困难、认知障碍、临终喉鸣、恶病质等症状和体征出现或加重，以及C反应蛋白、白蛋白、淋巴细胞比值等全身炎症反应指标的变化。（极低质量，强推荐）解释说明：对无法治愈的晚期肿瘤患者进行生存期预测有助于医护人员及时讨论和调整治疗和护理目标和计划。体能状态、躯体症状、全身炎症反应指标等方面的变化均是医护人员根据经验进行临床判断所考虑的因素。其中体能状态是患者身体功能的体现，推荐采用姑息功能量表（PalliativePerformanceScale，PPS）进行评估；躯体症状和体征的变化可体现在生命体征异常、循环衰竭、呼吸困难、认知障碍、临终喉鸣、恶病质等状况的出现或加重。有条件的情况下可结合全身炎症反应指标判断，包括C反应蛋白升高、白蛋白下降、中性粒细胞淋巴细胞比值升高等。推荐意见2：可结合使用经验证的姑息预后评分（PalliativePrognosticScore，PaP）、姑息预后指数（PalliativePrognosticIndex，PPI）等预后评估工具对晚期肿瘤患者的生存期进行判断，以提高预测的准确性。（极低质量，强推荐）解释说明：医护人员单纯依靠临床经验预测患者生存期，通常会有高估预期生存期的倾向，因此建议结合经验证的PaP、PPI等疾病预后评估工具来补充对晚期癌症患者生存期的临床判断，以提高预测的准确性。需结合临床判断正确解读评估结果，不建议在没有医护人员对预后临床判断的情况下单独使用评估工具。（二）促进临终沟通推荐意见1：应在患者意识清醒时引导其预立医疗照护计划，包括决策代理人、维持生命措施以及照护地点等事项的讨论。预立医疗照护计划应体现患者的价值观、期望及优先事项，并以预先指示、生前遗嘱或医疗授权书等正式文件呈现，确保其在所有照护场所的可及性。可应用决策辅助工具帮助患者理解治疗选择，讨论临终偏好，减少决策冲突。（中等质量，强推荐）解释说明：预立医疗照护计划指个人在意识清楚、具备决策能力时，预先规划未来在特定医疗情境下希望接受或拒绝的医疗处置、照护方式等安排，并将自己的意愿与家人和医护人员沟通的过程。当患者进入临终阶段，由于病情变化快，应提前引导患者预立医疗照护计划，并以文件形式呈现，以便医护人员和家人可以遵照其意愿做出决策。恰当使用决策辅助工具如决策对话指南、多媒体辅助工具、预立医疗照护计划电子平台等，可以帮助患者明确自己的价值观和治疗偏好，促进医护人员、患者、家属之间的有效沟通，减少决策冲突。推荐意见2：应根据疾病进程主动进行连续的临终沟通，沟通前应充分评估患者和家属的信息需求、对预后的了解及应对能力，并提前准备沟通议程。（专家共识，强推荐）解释说明：医护人员主动进行临终沟通有助于患者和家属理解当前的疾病状况、治疗目标及照护计划。可通过家庭会议的形式，在沟通前应详细了解患者及家属对信息的需求以及对患者病情和预后的了解程度和应对能力，提前制定结构化的沟通议程，包括沟通的时间、内容及方式等，均有助于沟通的顺利进行，并提高沟通的有效性。推荐意见3：评估患者的决策能力，缺乏决策能力的患者需要确定合适的决策代理人。应对决策代理人的参与度及影响因素进行全面评估，完善患者-决策代理人-医护人员的有效沟通机制，促进预立医疗照护计划的实施。（低等质量，强推荐）解释说明：医护人员应评估患者的决策能力，如果存在决策能力缺乏如认知功能低下、疾病和治疗限制沟通、心理精神障碍等情况，应确定合适的决策代理人参与临终决策。决策代理人参与决策的程度会受到多种因素的影响，包括性别、年龄、教育程度、文化背景、经济能力、临终态度、既往经历、家庭关系、疾病预期、自身健康状况等。医护人员应进行评估，并促进决策代理人与患者沟通，了解和尊重患者的意愿做出决策。此外推动相关政策保障预立医疗照护计划的实施也尤为重要。推荐意见4：推荐进行开放式沟通，避免专业术语。沟通中可提供书面材料帮助患者和家属理解。恰当应用沟通技巧，注意观察，适当停顿给出时间接收信息和作出反应，鼓励其表达感受和提出问题，给予针对性的解答，并提供心理情感支持。（专家共识，强推荐）解释说明：与患者和家属沟通病情、预后及照护计划是临终沟通中最常见的情境，也是最具挑战性的，恰当应用沟通技巧尤为重要。通过开放式沟通，鼓励患者和家属表达感受，提出问题；掌握节奏，注重停顿、接收和反馈；具体清晰地解答问题；应用陪伴、倾听、共情提供情感支持。除语言沟通外，非语言沟通的应用也非常重要，目光接触、点头、拥抱、递上纸巾等，都能传递理解、尊重和关怀，增强沟通的效果。推荐意见5：在临终患者的转诊过程中，转出和接收医疗机构双方团队应进行积极沟通，以确保患者在不同照护场所都能获得连续、整体的安宁缓和疗护。转诊时机应恰当，沟通内容应全面，评估患者和家属转诊相关的信息需求及认知偏差，及时给予解答和纠正，并提供心理情感支持。（中等质量，强推荐）解释说明：当临终患者的治疗目标由治愈性治疗为主转换到以支持性治疗为主的时候，及时转诊到接受安宁疗护的机构/单元有助于患者得到更全面的照护，因此医护人员应选择合适的时机促成转诊。转诊过程中的沟通包括医护人员与患者和家属的沟通以及与转诊机构/单元的沟通。医护人员应评估患者和家属对于转诊的态度、认知及情绪反应，提供必要的信息支持消除其顾虑和担忧，对可能出现的情绪反应提供心理情感支持，促进及时转诊。同时与接收患者的机构和单元医护人员做好交接，保证患者在不同的环境下得到连续、妥善的照护。推荐意见6：推荐通过系统培训提高临床医护人员的临终沟通能力。（专家共识，强推荐）解释说明：许多沟通培训项目为医护人员提供了沟通技巧在安宁缓和疗护中不同临床情景下的应用，包括沟通模式如SPIKES，SOLER，COMFORT等。临终沟通培训可提高医护人员与患者之间，以及多学科团队成员之间有效沟通的能力。当医护人员掌握临终沟通技巧并熟练应用不仅可以更好地帮助患者和家属，而且能从中获得职业价值感，从而减轻职业倦怠和临终照护带来的心理精神压力。（三）以患者为中心的支持性照护推荐意见1：濒死期护理的目标是减轻痛苦，保证患者的舒适。推荐查看治疗计划，与医疗团队沟通停止不必要的医疗干预措施，包括但不限于口服给药、输液、输血、穿刺置管或检查、血糖监测、血氧饱和度监测及频繁吸痰等。采用以舒适为导向的护理措施，如保持舒适体位，缓解口干、疼痛、呼吸困难等症状。（低等质量，强推荐）解释说明：濒死期治疗和护理目标是减轻患者的痛苦，保证舒适，此时应查看治疗计划，与医疗团队成员积极沟通，建议停止任何可能增加患者身体负担或心理痛苦的干预。提供以舒适为导向的护理措施，包括舒适照护、症状管理、心理情感支持等。实施过程中动态评估患者的需求，尊重患者的意愿及精神文化背景。推荐意见2：濒死期镇痛应实现有效镇痛以维持患者的最佳舒适度，不应因为对镇痛治疗的顾虑而让濒死期患者承受疼痛的折磨。当患者无法口服镇痛药物如吞咽困难、昏迷，或需快速起到镇痛效果时，应优先选择皮下注射、静脉注射途径给药。（低等质量，强推荐）解释说明：濒死期患者的疼痛管理是舒适护理的核心。即使患者生命接近终点，也应持续提供镇痛治疗让患者保持舒适。避免因对镇痛药物的不良反应如呼吸抑制、成瘾性、耐药性等存在误区、顾虑和担忧而让患者承受不必要的疼痛折磨。当濒死期患者出现吞咽困难、昏迷时，继续口服给药可能增加患者窒息的风险，因此应改为肠外途径给药。当患者出现爆发痛需要快速解救时，也优先选择皮下注射、静脉注射途径给药。镇痛药物肠外给药的适用场景当患者获益大于负担时，其判断标准包括镇痛药物使用的有效性、便捷性及舒适性。推荐意见3：应连续评估患者的疼痛强度，对于能主诉的患者，应以患者报告的疼痛情况为准。对于意识不清或存在认知和沟通障碍的患者，可使用经过验证的工具如行为疼痛量表（BehavioralPainScale，BPS）、重症监护疼痛观察工具（Critical-CarePainObservationTool，CPOT）等评估其疼痛强度。（低等质量，强推荐）解释说明：疼痛是肿瘤患者常见症状，在终末期患者中发生率较高。连续及时的疼痛评估是制定和调整镇痛治疗和护理计划的重要步骤。应对患者的疼痛强度进行连续评估，并根据疼痛缓解情况动态调整评估频率。对能主诉的患者应根据患者的自我报告，可选择数字评分法（NumericalRatingScale，NRS）、视觉模拟量表、语言描述量表等量表进行疼痛强度的量化评估。对存在认知障碍或意识不清的患者可使用BPS量表、晚期痴呆患者疼痛评估量表、CPOT量表评估患者的疼痛强度。推荐意见4：推荐正确使用非药物干预措施辅助镇痛，如按摩、针灸、艺术疗法、音乐疗法、放松、正念、引导想象、虚拟现实技术、家属的抚触和陪伴等。（中等质量，强推荐）解释说明：在濒死期镇痛中，恰当应用非药物干预措施可增加镇痛效果，但是不能取代药物治疗。非药物干预措施通过多感官、多途径的干预缓解疼痛、焦虑及其他不适症状。非药物干预如针灸、按摩可通过刺激皮肤与肌肉中的神经末梢，促进内源性阿片肽释放，直接抑制疼痛信号传导。音乐疗法、正念、冥想等可调节大脑边缘系统，降低焦虑水平，间接缓解疼痛的感知强度。艺术疗法、引导想象等帮助患者转移对疼痛的注意力。家属参与的干预如陪伴和抚触可增强患者安全感，缓解孤独感对疼痛的放大效应。可根据患者的身体状况及医院资源选择合适的干预措施。推荐意见5：推荐对呼吸困难患者进行全面、动态评估，包括严重程度、病程、潜在原因、触发因素、相关症状以及对功能和情感的影响。对于能主诉的患者应使用经过验证的患者报告结局指标评估呼吸困难的程度，对于无法自我报告的患者，应观察有无呼吸困难的体征。（专家共识，强推荐）解释说明：呼吸困难是濒死期患者常见的症状之一，可由多种生理或心理因素引发。通过多维度评估，明确患者呼吸困难的性质、诱因及对患者的影响，制定个体化干预策略，以减轻痛苦，提升终末期舒适度。对于能主诉的患者使用标准化评估工具如NRS评估呼吸困难强度，对无法自我报告的患者可评估观察性体征，如呼吸频率、血氧饱和度等生理指标的变化，以及有无鼻翼扇动、张口呼吸、烦躁不安等行为表现。同时注意应进行动态评估与记录。推荐意见6：推荐根据濒死期患者的主观感受和血氧饱和度情况正确实施氧疗。同时可提供非药物措施如使用风扇轻吹脸颊、调整身体姿势、放松训练、转移注意力、冥想、虚拟现实技术、物理治疗及音乐治疗来缓解呼吸困难。（中等质量，强推荐）解释说明：濒死期呼吸困难管理应合理应用氧疗，并恰当应用非药物干预措施，通过最小化侵入性操作获得最大化患者舒适度以缓解患者的躯体痛苦和心理焦虑。实施氧疗需个体化判断，若患者对氧疗敏感，可维持低流量氧疗，若患者抗拒或氧疗无效，应及时停止。动态评估患者呼吸困难状况，监测重点从“血氧数值”转向“患者主观感受”，在实施中要坚持缓解症状和舒适导向原则，而非指标驱动。非药物干预措施包括物理与环境干预、呼吸训练与心理干预、感官与认知干预，如使用风扇轻吹脸颊、调整身体姿势、放松训练、转移注意力、冥想、虚拟现实技术、物理治疗及音乐治疗等。可根据患者的实际情况选择合适的措施，可多种措施协同实施。推荐意见7：当非药物干预不足以缓解呼吸困难时，应遵医嘱正确使用阿片类药物。常规应用阿片类药物和非药物措施后，患者仍存在呼吸困难且有明显焦虑，可遵医嘱给予短效苯二氮䓬类药物，用药前应充分告知患者和家属。（低等质量，强推荐）解释说明：研究显示，低剂量阿片类药物（如吗啡、芬太尼）可使呼吸困难程度降低30%～50%。不仅因为它有镇静作用，而且还能改善冠状动脉循环，从而改善心脏功能和氧气输送能力。大部分临终患者经过长期镇痛治疗，通常已经出现阿片类药物耐受，因此不易出现呼吸抑制。联合应用苯二氮䓬类药物主要用于顽固性呼吸困难伴焦虑、终末期呼吸困难合并躁动或谵妄的患者。在给药过程中要注意观察患者的镇静水平，同时评估呼吸频率、血氧饱和度、瞳孔的变化。推荐意见8：对于出现躁动和谵妄的患者，评估是否存在粪便嵌塞、尿路感染、尿潴留、镇痛不足或过度、心理精神痛苦等导致谵妄的潜在原因，对于可逆性因素应积极消除病因。（专家共识，强推荐）解释说明：肿瘤患者在生命末期因多器官功能衰竭、代谢紊乱或基础疾病进展，谵妄发生率较高，可表现为激越、幻觉或退缩。引起躁动和谵妄的因素可分为不可逆因素和可逆因素。对于可逆性因素，例如由于粪便嵌塞和尿潴留引起的躁动和谵妄可通过解除粪便嵌塞和尿潴留缓解症状；如因镇痛不足（如未控制的疼痛）或过度（阿片类药物过量）诱发的躁动和谵妄，应及时调整镇痛治疗方案。此外，终末期患者对死亡的恐惧、对分离的不舍、未尽事宜的牵挂、未解决的人际冲突等心理精神上困扰也可能引发躁动和谵妄。医护人员应进行全面评估，了解和满足患者的心愿，鼓励家属与患者沟通，表达情感和承诺，以缓解其心理精神痛苦。终末期谵妄管理的原则优先消除可逆性诱因，避免单纯约束或不必要的侵入性操作。推荐意见9：推荐对濒死期谵妄患者优先采用非药物干预，如优化睡眠觉醒周期，提供眼镜、助听器消除感知障碍，提供安全舒适的环境等。对难治性躁动患者遵医嘱正确使用苯二氮䓬类药物和/或抗精神病药，必要时可配合实施缓和镇静治疗。（中等质量，强推荐）解释说明：治疗濒死期谵妄的目标并非“逆转”谵妄，而是减少痛苦、维护尊严。昼夜节奏紊乱相关诱因如夜间灯光刺激、频繁护理操作可加重谵妄；患者视力/听力减退易造成对环境的认知偏差，进而诱发恐惧或激越。非药物干预能更安全地改善患者与环境互动，可优先使用，例如调整睡眠觉醒周期、提供眼镜或者助听器解决感觉障碍、优化环境布局等。非药物干预无效时可遵医嘱使用药物治疗，由于药物可能加重镇静、嗜睡或意识模糊，给药前应充分告知家属。苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮、咪达唑仑）和抗精神病药物（如喹硫平、氟哌啶醇）是常用药物，也可联合用药减少单一药物剂量，降低不良反应风险。如常规治疗仍无效且患者极度痛苦，可考虑实施缓和镇静治疗。推荐意见10：对于濒死期患者的临终喉鸣，优先采用非药物干预措施，包括变换体位、减少肠内和肠外液体摄入、温和的口咽吸痰（避免深部吸痰）。当非药物干预无效时，可遵医嘱使用抗分泌药物，加强口腔护理，保持口唇湿润。（专家共识，强推荐）解释说明：死亡喉鸣是濒死期患者因咽喉部肌肉松弛、无法有效清除分泌物，导致呼吸时气流通过积聚的黏液产生的“嘎嘎”声。变换体位是利用重力促进分泌物引流至咽后壁或口腔，减少气道内黏液振动。减少肠内/肠外液体摄入可减少呼吸道分泌物生成。当口腔或咽部可见明显分泌物积聚时，可采用温和的口咽吸痰，避免深部吸痰引发黏膜损伤或喉痉挛。当采用体位调整、限制液体等非药物干预后患者喉鸣仍持续加重，患者出现频繁呛咳、呼吸费力或躁动等痛苦表现，应遵医嘱给予药物治疗，常用抗分泌药物包括东莨菪碱贴剂、格隆溴铵、阿托品等。此类药物会引起口干，应加强口腔护理，保持患者的口唇湿润。推荐意见11：关注濒死期患者的心理精神痛苦，运用富有同情心的沟通技巧提供心理情感支持。也可应用正念、叙事、音乐、艺术、意义导向及尊严疗法等干预措施。严重精神困扰患者可转介到心理精神专业人员给予治疗。（低等质量，强推荐）解释说明：临终患者常面临对死亡的恐惧、未完成心愿的遗憾、找不到存在的意义或人际关系未和解等，这些痛苦可能表现为焦虑、抑郁及精神上的困扰。全面评估患者的心理精神痛苦的程度和原因，采取有针对性的干预措施。富有同情心的沟通技巧可为患者提供有效的心理情感支持，包括用心陪伴、眼神接触、适度肢体接触、倾听、开放式提问等。可根据患者的精神困扰的表现提供相应的干预措施，如正念、艺术、叙事、音乐、尊严治疗等，帮助患者找寻意义和价值、重整生命计划、活在当下。对于出现严重精神症状如重度抑郁、自杀倾向、创伤后应激障碍及复杂性哀伤的患者，可转诊心理精神专业人员提供支持。（四）以家庭照顾者为中心的支持性照护推荐意见1：推荐全面评估濒死期肿瘤患者家庭照顾者的背景和需求，主动提供支持性照护措施，同时确保多学科人员的持续参与。（中等质量，弱推荐）。解释说明：评估濒死期肿瘤患者家庭照顾者的需求是为其提供针对性支持的基础，家庭照顾者的需求通常包括情感支持需求、患者照护知识需求、自我照护需求等。评估家庭照顾者的背景信息如社会支持/资源、对患者疾病的应对和适应、其他照顾者的可用性、家庭环境，可以帮助提示家庭动态中可能损害家庭照顾者应对患者疾病和提供有效照护的问题，也可帮助识别能够调动的家庭社会资源。由安宁疗护医生、护士、社工、精神心理专家等组成的多学科团队应在全面评估的基础上，持续为家庭照顾者提供支持。推荐意见2：推荐充分评估家庭照顾者对患者的预后、预期病程及诊疗照护计划的理解，为其提供机会参与患者护理计划的讨论和制定。（专家共识，强推荐）解释说明：家庭照顾者在患者诊疗及护理计划的制定、实施过程中发挥着重要作用，对患者病情的了解程度会影响其照顾行为和决策。照顾者对患者的预后的准确认知可以帮助其更好地为患者提供适宜的护理。因此，应对家庭照顾者在患者病情预后和病程发展方面的理解程度进行充分评估，以满足其信息需求。另外，为家庭照顾者提供机会参与患者护理计划的讨论和制定，一方面可以更符合患者的意愿，另一方面也可让家属更好地参与到亲人的照顾中来。推荐意见3：推荐为家庭照顾者提供濒死期照护相关培训和指导，包括如何参与患者的护理，如何与患者沟通、表达情感、满足患者的心愿，如何进行自我照护等。（专家共识，强推荐）解释说明：濒死期照护需要家庭照顾者的参与，尤其是居家安宁期间，家庭照顾者不仅承担了大量照护任务，而且承受着巨大的心理精神压力，因此需要多学科团队人员提供相应的相关培训和支持。培训应围绕濒死期照护的特点，包括识别濒死期症状，掌握居家护理要点，如何与患者坦诚沟通，表达对彼此的爱和嘱托，协助患者达成心愿，做好自我照护等。推荐意见4：推荐跨学科安宁缓和疗护团队为家庭照顾者提供结构化的支持性照护策略，包括提供连续的信息支持、识别预期性哀伤并指导应对，动态评估居丧风险，识别可能出现不良居丧结局的高危人群，提供延长哀伤障碍的预防、识别及就诊信息。（中等质量，强推荐）解释说明：为家庭照顾者提供支持需要跨学科安宁缓和疗护团队参与，根据需求多学科团队成员可包括医生、护士、社会工作者、药剂师、心理精神治疗专家等。结构化的支持性照护策略包括多方面内容，例如为家庭照顾者提供濒死期患者连续的疾病、预后及照护信息，让其理解和安心，并为患者的离世提前做好准备；识别家庭照顾者的预期性哀伤，评估其程度及影响因素，采取有针对性的措施缓解其痛苦；做好居丧支持的准备，提前进行居丧风险评估，可使用经过验证的评估工具，如居丧风险评估工具、居丧风险指数、居丧风险清单和筛查问卷等。由于风险因素是不断变化的，居丧风险也应动态评估。患者离世后，约有10%的家庭照顾者可能出现延长哀伤障碍，需要专业的精神心理人员的干预，医护人员应提前提供延长哀伤障碍的预防、识别及就诊信息，帮助家庭照顾者顺利度过居丧阶段。三、小结《肿瘤患者濒死期护理临床实践指南》是根据最佳证据、临床实际情况以及专业人员的判断形成的循证指南，遵循循证原则，进行文献筛选和质量评价，使用GRADE、CERQual进行证据体评价，使用GRADE网格指引专家确定指南推荐意见的推荐强度和方向，并进一步完成了指南的专家外审，根据专家评审意见和建议对指南条目进行修改，形成正式指南。构建的指南推荐意见涵盖了识别和确认进入濒死期、促进临终沟通、以患者为中心的支持性照护、以家庭照顾者为中心的支持性照护4个方面，23条推荐意见，为护理濒死期肿瘤患者的临床实践提供了依据和指引。在未来的指南实施过程中，需系统评估目标应用场所的组织基础、资源配置与医护人员实施能力，充分结合患者偏好与价值观，在全面考量指南推荐意见的可行性、临床适用性及本地化适宜性的基础上，科学、审慎地将证据转化为标准化、可持续的临床实践。参考文献[1]HanB，ZhengR，ZengH，etal.CancerincidenceandmortalityinChina，2022[J].JNatlCancerCent，2024，4（1）：47-53.DOI：10.1016/j.jncc.2024.01.006.[2]HuiD，NooruddinZ，DidwaniyaN，etal.Conceptsanddefinitionsfor"activelydying，""endoflife，""terminallyill，""terminalcare，"and"transitionofcare"：asystematicreview[J].JPainSymptomManage，2014，47（1）：77-89.DOI：10.1016/j.jpainsymman.2013.02.021.[3]杨红，陆宇晗，候晓婷，等.终末期肿瘤患者的优逝现状及影响因素调查研究[J].中华现代护理杂志，2018，24（31）：3731-3736.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2018.31.003.YangH，LuYH，HouXT，etal.Investigationongooddeathstatusofterminallyillcancerpatientsandtheinfluencefactor[J].ChinJModNurs，2018，24（31）：3731-3736.[4]曲越，王艾君，申林，等.终末期癌症患者安宁疗护需求的质性研究[J].中国实用护理杂志，2020，36（29）：2284-2288.DOI：10.3760/211501-20200229-00730.QuY，WangAJ，ShenL，etal.Qualitativestudyonhospicecareneedsofpatientswithend-stagecancer[J].ChinJPracNurs，2020，36（29）：2284-2288.[5]张颖，罗岚，郝燕萍，等.安宁疗护护理质量现状调查及对策分析[J].护理研究，2023，37（22）：3981-3989.DOI：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.22.001.ZhangY，LuoL，HaoYP，etal.Investigationandcountermeasureanalysisofpalliativenursingcarequality[J].ChineseNursingResearch，2023，37（22）：3981-3989.[6]赖丹琪，谭玉琴，龚小华，等.安宁疗护护理质量与护士知识和态度的相关性研究[J].中国肿瘤临床与康复，2025，32（1）：32-41.DOI：10.13455/ki.cjcor.113494-20241030-0265.LaiDQ，TanYQ，GongXH，etal.Astudyofthecorrelationbetweenqualityofcareandknowledgeandattitudesinnursehospicecare[J].ChinJClinOncoRehabli，2025，32（1）：32-41.[7]徐月华，张威，胡晓丹，等.肿瘤医院护士濒死期护理实践行为现状及影响因素研究[J].护理管理杂志，2024，24（4）：304-309.DOI：10.3969/j.issn.1671-315x.2024.04.006.XuYH，ZhangW，HuXD，etal.Thestudyofstatusquoandinfluencingfactorsonnursingpracticebehaviorofnear-deathperiodamongnursesintumorhospital[J].JNursAdm，2024，24（4）：304-309.[8]中华护理学会肿瘤护理专业委员会.肿瘤患者濒死期护理临床实践指南计划书[J].中华现代护理杂志，2024，30（20）：2667-2671.DOI：10.3760/115682-20231010-01432.ChineseNursingAssociationOncologyNursingCommittee.Clinicalpracticeguidelineforcareofcancerpatientsinlastdaysoflife：aprotocol[J].ChinJModNurs，2024，30（20）：2667-2671.[9]NationalComprehensiveCancerNetwork（NCCN）.Palliativecare[EB/OL].（2024-02-16）[2025-04-20]./patients.[10]SandersJJ，TeminS，GhoshalA，etal.Palliativecareforpatientswithcancer：ASCOguidelineupdate[J].JClinOncol，2024，42（19）：2336-2357.DOI：10.1200/JCO.24.00542.[11]MaoJJ，IsmailaN，BaoT，etal.Integrativemedicineforpainmanagementinoncology：SocietyforIntegrativeOncology-ASCOguideline[J].JClinOncol，2022，40（34）：3998-4024.DOI：10.1200/JCO.22.01357.[12]HuiD，BohlkeK，BaoT，etal.Managementofdyspneainadvancedcancer：ASCOguideline[J].JClinOncol，2021，39（12）：1389-1411.DOI：10.1200/JCO.20.03465.[13]TheAmericanCancerSocietyMedicalandEditorialContentTeam.Palliativeandsupportivecarefornon-Hodgkinlymphoma[EB/OL].（2024-02-15）[2025-04-20]./cancer/types/non-hodgkin-lymphoma/treating/palliative-care.html.[14]TheAmericanCancerSocietyMedicalandEditorialContentTeam.Palliativeproceduresforsmallcelllungcancer[EB/OL].（2024-01-29）[2025-04-20]./cancer/types/lung-cancer/treating-small-cell/palliative.html.[15]TheAmericanCancerSocietyMedicalandEditorialContentTeam.Providingcareforapersonwithcancerastheyneardeath[EB/OL].（2023-12-19）[2025-04-20]./cancer/end-of-life-care/caregiving-at-end-of-life.html.[16]TheAmericanCance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