感染性休克诊疗规范

感染性休克

一、辅助检查：

血常规、尿常规、便常规、血气分析、凝血功能、生化

全项、乳酸、C反应蛋白、SSA、降钙素原、留取标本（如血

液、脓液、伤口分泌物、尿液、痰液、胸腹水等）、心电图、

胸片、心脏彩超、超声、X线、CT等影像学检查等

二、监测方法：

多功能监测，必要时留置中心静脉导管、动脉导管、PICCO

监测。

三、治疗

（一）早期复苏：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，

使用动态监测手段来指导液体复苏，如每搏量（SV）、每搏

量变异（SVV）、脉压变异（PPV）及心脏超声，而不单单依

靠体格检查或静态参数。在高乳酸水平情况下，采取以血乳

酸为导向的液体复苏。将毛细血管再充盈时间（CRT）作为

其他灌注指标的补充来指导复苏。对脓毒症所致的低灌注或

休克患者，推荐在复苏前3h内至少静脉注射（静注）30

mL/kg晶体液。

（二）抗菌药物：

1.对疑似脓毒性休克或脓毒症的戌人患者，推荐在明确

诊断的lh内立即开展抗感染治疗。对未发生休克的

疑似脓毒症成人患者，快速评估感染性因素与非感染

性因素。如果怀疑持续感染存在，应在首次识别脓毒

症后的3h内使用抗菌药物。

2,对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染高风险的

成人脓毒症或脓毒性休克患者，使用能有效覆盖MRSA

的经验性抗菌药物。

3.对多重耐药(MDR)高风险的成人脓毒症或脓毒性休克

患者，在经验性治疗中联合使用两种不同类型的抗菌

药对革兰阴性菌进行覆盖。一旦明确病原体和药敏结

果，不再联合使用两种抗革兰阴性菌药物进行经验性

治疗。

4.对真菌感染高风险的成人脓毒症或脓毒性休克患者，

推荐经验性抗真菌治疗。

5.抗病毒治疗：新版指南在使用抗病毒药物方面无明确

推荐。

6.对成人脓毒症或脓毒性休克患者，在首次给药后，采

取持续性输注P-内酰胺类药物，而非常规短时快速、

大剂量静注。

7.抗菌药物降级策略：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，每

日评估抗菌药物降级的可能性，而非进行固定疗程治疗且不

进行每日降级评估。

8.抗菌药物使用时间：对最初诊断为脓毒症或脓毒性休克且

感染源已得到充分控制的成人患者，使用短疗程的抗菌药物

治疗。

9.停用抗菌药物的生物标志物：对初始诊断为脓毒症或脓毒

性休克且感染源已得到充分控制的成人患者，在最佳治疗时

间尚不清楚的情况下，使用PCT联合临床评估来决定何时

停用抗菌药物。

10.对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动

抗菌药物治疗的前提下，常规进行微生物培养（至少包括两

组血培养）。

（三）感染部位处理

迅速识别或排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断,

并在医疗条件许可的情况下尽快实施任何必要的感染源控

制措施。

（四）液体复苏

1.晶体液作为复苏的一线药物，使用平衡盐溶液而不是

生理盐水进行复苏。

2.对接受大量晶体液复苏的患者朕合使用白蛋白，而非

单独使用晶体液。

（五）血管活性药物及正肌力药物

1.升压药物初始治疗的目标为平均动脉压（MAP）65

mmHgo

2.去甲肾上腺素作为首选升压药，而非其他药物。对使

用去甲肾上腺素后MAP水平仍不达标的成人脓毒性休克

患者，联合使用血管加压素，而不是增加去甲肾上腺素剂

量。

对成人脓毒性休克患者，尽管应用去甲肾上腺素和血管

加压素，但MAP水平仍不达标，加用肾上腺素。不使用特

利加压素。

3.对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动

脉血压足够的情况下，灌注仍持续不足，在去甲肾上腺素

基础上加用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素；不使用左西

孟旦。

4.对成人脓毒性休克患者，尽快使用有创动脉血压监测;

在外周静脉通路建立后立即使用血管活性药来恢复MAPo

(六)机械通气

L对脓毒症所致低氧性呼衰的成人患者，使用高流量鼻

导管吸氧。

2.对脓毒症所致ARDS的成人患者，采取小潮气量通气

策略(6mL/kg),将呼吸末正压(PEEP)的上限目标设为30

cmH20(1cmH20^0.098kPa),中重度ARDS成人患者，

使用较高的PEEPo

3.对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，使用暂时性提

高肺动脉压力的传统的肺复张策略，不要使用PEEP递增

滴定策略。

4.对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，每天俯卧位通

气时间超过12ho

5.对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，间歇性使用肌

松剂。

6.对脓毒症所致严重ARDS成人息者，常规机械通气失败

时，进行静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECM0）治疗。

（七）糖皮质激素

对成人脓毒性休克且需要持续使用升压药的患者，静脉

应用糖皮质激素。在去甲肾上腺素或肾上腺素剂量20.25

11

ug•kg•min至少4h后应用氢化可的松200mg/do

（A）血液净化

对成人脓毒症或脓毒性休克患者，不使用多黏菌素B血

液灌流。无足够证据支持使用血液透析联合血液灌注、血

浆置换等血液净化技术。

（九）输血治疗

1.对成人脓毒症或脓毒性休克患者，使用限制性输血策

略。一般将血红蛋白浓度为70g/L作为限制性输血策略

的阈值。

2,对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不预

防性输注新鲜冰冻血浆，

3.对于血小板计数＜10000/丽3(lox©/，且无明显出血

征象，或V20000/mm3(20X109/L)同时存在高出血风险的

患者，建议预防性输注血小板。对存在活动性出血或需进

行手术或有创操作的患者，血小板计数需要达到250000/

mm3(50X109/D

(十)其他

L对成人脓毒症或脓毒性休克患者，不静注免疫球蛋白

2.应激溃疡预防：对成人脓毒症或脓毒性休克，且存在

消化道出血风险的患者，进行应激性溃疡预防治疗。

3,使用药物性VTE预防，使用低分子肝素进行VTE预

防，不推荐联合使用物理预防与药物预防。

4•肾脏替代治疗：对脓毒症或脓毒性休克所致的急性肾

损伤(AKI),且需要进行肾脏替代治疗的成人患者，使用

连续性或间歇性肾脏替代治疗