成人多发性硬化临床表现2025

成人多发性硬化临床表现2025

01表现

多发性硬化（MS）患者大多为复发缓解型，其通常见于存在提示

MS的临床孤立综合征的年轻成人，这些临床孤立综合征包括视神经

炎、长束症状/体征（如麻木、感觉异常或无力）、脑干综合征［如核

间性眼肌麻痹（INO）］或脊髓综合征（如横贯性脊髓炎）。

5%〜10%的成人患者存在原发进展型MS,表现为从发病起残疾逐

渐积累，不伴叠加的急性复发。原发进展型MS最常见的临床表现为

脊髓综合征伴痉挛性下肢轻瘫，且没有明确的感觉平面。复发（也称

发作或加重，首次发作时称为临床孤立综合征）定义为，在无发热和

感染的情况下，急性或亚急性发生单相临床发作，患者报告的症状和

客观检查发现符合典型MS,反映了中枢神经系统（CNS）局灶性或

多灶性炎性脱髓鞘事件，持续至少24ho

02临床症状和体征

MS没有独特的临床表现，但一些表现具有高度特征性（表1）oMS

的常见症状和体征（表2）包括肢体或一侧面部的感觉症状、视力丧

失、急性或亚急性运动无力、复视、步态障碍和平衡问题、Lhermitte

征（屈颈时出现沿背部和/或肢体下传的电击样感觉）、眩晕、膀胱

功能障碍、肢体共济失调、急性横贯性脊髓炎以及疼痛。

表1多发性硬化的提示性和非典型性临床特征

震发和缓解

发病年龄多在15至50岁之间

视神经炎

提示多发性硬化

勒尔米特征

症的临床特征

核同眼肌麻痹

疲劳

热敏住（Uhthoff现

稳定进展

10岁之前或50岁之后发病

皮质缺陷，如失语症、失用症、失读症或忽视

多发性硬化症的

强直或持模性肌张力件碍

非典型特征

抽播

早期痴呆

突然出现的神经功帆碍

表2多发性硬化的临床表现

症状和体征总计（%）

四肢感觉解碍31

视觉障的16

亚急性运动障碍9

复视7

步如里M5

急性运动薛碍4

平衡问题3

面部照觉悻碍3

勒厄米特征（当患君弯曲颈部时，会感到从颈部到脊柱或四肢的电击

2

样疼痛.）

眩晕2

膀胱功能障漏1

肢体共济失调1

急性横贯脊髓病1

痛痛<5

其他3

多症状14

03大小便功能障碍

约50%的MS患者有排便障碍，多达75%的患者存在膀胱功能障碍。

括约肌和性功能障碍的程度常与下肢运动障碍的程度相平行。最常见

的泌尿系统障碍主诉为尿急，其原因通常是山超节段病变导致的逼尿

肌收缩不受抑制。随着疾病进展，尿失禁变得更为常见。根据通有导

致膀胱排空或储存尿液功能障碍的基础病理生理机制，可对MS中的

神经源性膀胱功能障碍进行以下分类。

1.逼尿肌过度活动（即膀胱过度活动），导致膀胱储存尿液功能障碍。

由此引起的症状包括尿急、尿频和急迫性尿失禁。逼尿肌过度活动是

MS患者中最常见的泌尿系统异常，通常山损伤额皮质水平逼尿肌反

射的皮质脱惭鞘病变所致。

2.逼尿肌括约肌协同失调，这是指逼尿肌收缩时尿道括约肌不放松，

导致功能性膀胱出口梗阻和排空功能障碍，通常山累及脑桥排尿中枢

的病变或微副交感中枢以上的脊髓病变所致。相关症状包括排尿踌躇、

尿流中断和膀胱排空不完全。

3.膀胱收缩无力，导致膀胱排空障碍，其原因是脊髓病变破坏了与脑

桥排尿中枢的协调性。相关症状包括膀胱排空不完全、有残余尿和尿

频。

4.由脊髓舐段受累所致的异常感觉和膀胱活动低下，可导致膀胱排空

障碍（即，无张力性扩张膀胱，因充盈而排空）；该病由膀胱胀满感

MS患者中认知功能减退的程度与脑病理学严重程度及MRI显示的

病变负荷有关，包括持续存在T1黑洞（表明组织结构缺失），以及

肌脏体和丘脑萎缩。MRI检出的皮质萎缩（图1）与认知改变有关,

提示灰质和白质萎缩可能促成了MS患者的认知功能减退。

图1多发性硬化的脑萎缩MRI表现

抑郁通常对认知功能有负面影响，尤其是在记忆、注意力和专注力方

面。研究显示，抑郁、缺乏社会支持及存在认知损害之间相互关联,

这独立于躯体残疾水平。抑郁也与采用不太有效的应对方式相关，其

关联机制可能十分复杂且会相互作用。在健康对照者和已知有认知功

能障碍危险因素的患者中，已经明确严重临床抑郁能降低神经心理学

检测的表现。

MS患者中，一些与执行功能有关的认知域可能尤其容易受抑郁影响。

这些认知域包括工作记忆、计划能力、信息处理速度和非快速中枢执

行技能。因此，抑郁可能促成MS患者出现认知功能障碍，从而又导

致患者在必须做出灵活和立即应对选择的现实世界情况中，解决问题

能力受损和应对能力变差。急性脑病变偶尔表现为意识模糊状态伴进

行性局灶性瘫痪，这些表现可能被错误地归因于肿瘤。

05抑郁

横断面研究显示，多达2/3的MS患者存在某种程度的情感障碍。

抑郁在MS患者中比在其他慢性疾病患者中更常见。此外，MS患者

的自杀风险可能比一般人群要高。与一般人群相比，MS患者的中位

期望寿命减少了5〜10年；自杀对期望寿命缩短可能仅产生很小的

影响。很多躯体和精神共病可促使MS患者出现抑郁，部分因素是疼

痛、焦虑、疲劳、物质滥用和认知损害；相反，抑郁似乎也会对MS

患者的认知功能产生严重不良影响。早期试验提示干扰素B治疗可能

会促发或揭露抑郁，但后来的研究并未发现这种相关性。

06癫痫

与一般人群相比，癫痫在MS患者中更常见，发生率为2%〜3%。

MS患者中约2/3的癫痫发作是原发或继发的全面性癫痫发作，其余

1/3为部分性癫痫发作。在MS患者中，单纯部分性癫痫发作的发生

率约为复杂部分性癫痫发作的2倍。这与一般人群不同，一般人群中

复杂部分性癫痫发作比单纯部分性癫痫发作更常见。MS相关癫痫发

作通常为良性和短暂性的，抗癫痫药物治疗效果良好，甚至无需治疗。

07眼运动异常：MS患者可表现出多种传出性视觉障碍，包括以下类

型（表3）,这些眼运动异常可导致不同程度的复视或振动幻视。

表3眼运动异常表现

核间性眼肌麻痹

视辨距不良和凝视保持困难

自主凝视异水平性凝视麻痹

非常常见

常一个半综合征

背侧中脑综合征

Skew偏斜

水平眼震

垂直眼震

眼球震颤非常常见

钟摆型眼震

周期交替性眼震

慢相眼运动

平稳跟踪异常常见

异常

眼扑动

阵发性眼运

方波急跳不太常见

动异常

眼阵挛

孤立的眼运

少见

动神经麻痹

1.核间性眼肌麻痹

IN。是指眼球水平运动异常，眼球不能或延迟内收，外展眼出现水平

眼震。INO山内收减弱侧的脑干内侧纵束病变引起，集合功能通常保

存。若双侧受累，向上凝视时常伴有垂直眼震。双侧INO最常提示

存在MS,但也可见于其他髓内脑干病变，包括脑干胶质瘤、血管病

变、Arnold-Chiari畸形和Wernicke脑病。

2.钟摆型眼震

2%〜4%的MS患者会出现获得性钟摆型眼震，其很少是MS的起病

体征，更常在病程后期出现且无限期持续存在，仅5%的患者会消退。

获得性钟摆型眼震的特征是眼球处于第一眼位时快速、小幅度钟摆型

振动，类似于颤动的果冻。患者常诉振动幻视，这会损害视觉功能。

患者也可能存在视力显著受损，其部分原因是持续眼球运动所致的视

物模糊，也可能由并存的视神经病变引起。

08疲劳

疲劳是MS的一种特征性表现，常表现为与活动量无关的体力耗尽。

一项纳入223例MS患者的调查结果揭示了疲劳的影响，疲劳是患

者正在经历的最常见症状(86%),65%的患者将疲劳视为会带来

困难或痛苦的最恶劣症状，该比例比其他任何症状都要高。

疲劳会干扰H常活动，原发性MS相关疲劳通常每H都会出现，并随

着时间推移而加重。许多患者表示觉醒时感觉筋疲力尽，即使睡得很

好也如此。疲劳也可出现于白天，但可通过休息而部分或完全缓解。

疲劳常因热和潮湿而加重。其原因被认为是神经元传导随体温升高而

减慢。此外，MS患者的疲劳与睡眠中断似乎存在相关性。

疲劳常伴发于急性MS发作，可能出现在发作的局灶性神经系统症状

之前，并在发作消退后仍持续较长时间。此外还发现，疲劳与脑轴突

损伤指标有关，提示疲劳的发生含有CNS成分。然而，疲劳与MS

总体严重程度或与任何特定MS症状或体征之间的相关性较差。

一些与MS相关的继发性问题可能也会引起或加重疲劳，其中许多问

题是可治疗的，包括：继发于肌肉痉挛或膀胱问题的睡眠障碍、抑郁、

活动度受限、感染、贫血、甲状腺疾病和慢性甲状腺感染、中枢性或

阻塞性睡眠呼吸暂停、不安腿综合征、药物（抗组胺药、抗炎药、降

压药、心脏药物、肌肉松弛药、镇静催眠药和糖尿病治疗）。

09热敏性

热敏性是MS常见临床症状，表现为体温小幅升高可短暂性地加重当

前或既已存在的体征和症状。60%〜80%的MS患者出现过体温升

高所致的临床症状和体征发生频率或严重程度的暂时增加。热暴露引

起的MS神经系统症状和体征暂时性加重会减弱受累MS患者的躯体

和认知功能，并妨碍日常生活活动和其他功能性能力。

据推测，该现象是由体温升高时中枢通路发生传导阻滞所致。正常情

况下，随着温度升高，神经传导安全系数降低，直至达到发生传导阻

滞的温度点；而脱髓鞘的神经会在低得多的温度点出现传导阻滞。

10运动症状

在MS患者中，下肢轻瘫或栈瘫比单纯上肢无力更常见，这是因为脊

髓的下行运动神经束常发生病变。体格检查可见痉挛，下肢一般比上

肢更明显。

深腱反射亢进，可能引出持续阵挛，并观察到伸性跖反射。所有这些

表现常不对称。少数表现为深腱反射减弱，是由于病变在某一节段水

平阻断了反射弧，并且可能观察到肱三头肌反射倒错，表现为肱三头

肌收缩丧失并且其传出成分山肱二头肌收缩所取代。跟腱反射可因脊

髓舐段病变而消失，伴或不伴共存的括约肌和性功能问题。有时，反

射减弱反映了小脑通路病变引起的肌张力减退。

患者可出现肌萎缩，常为废用型，最常累及手部小肌肉。较少情况下，

运动神经根发出区病变会因轴突丢失而引起肌肉去神经支配。继发性

卡压性神经病也是MS患者发生肌肉萎缩的一个病因。晚期MS患者

可出现脑干相关症状，如吞咽困难、构音障脩和呼吸功能障脩（尤其

是咳嗽能力较差和无法清除分泌物）。

11失调

步态失衡、上肢和手难以执行协调动作以及言语不清常由小脑通路受

损所致，小脑体征常与锥体束（皮质脊髓束）征同时存在。

体格检查常发现辨距不良、复杂运动分解以及肌张力减退，最常见于

上肢。在肢体和头部可能观察到意向性震颤；45%的MS患者会出现

震颤，6%的MS患者有重度震颤。躯干共济失调会损害行走功能。

眼震、视辨距不良和固视抑制失败（方波急跳）提示小脑或小脑-前

庭连接功能障碍。

言语特征为断续性或爆发式表现，严重病例存在完全起立不能（无法

站立）、因剧烈的意向性震颤而不能使用上肢以及言语功能障碍症状。

大多数MS患者存在痉挛，一项纳入超过20000例患者的研究表明,

痉挛的严重程度及发生频率见表4o

表4痉挛严重程度及发生频率

严重程度发生频率谖）

无痉挛16

极轻微痉挛（不影响活动）31

轻度痉挛（偶尔影响活动）19

中度痉挛（常常影响活动）17

重度痉挛（需要调整日常活动）13

完全痉挛（阻止日常活动）4

作为痉挛基础的肌张力增加是由于皮质脊微系统脱髓鞘所致的上运

动神经元病变，这会导致对局部脊髓神经元和感觉传入通路抑制的解

除。其他已提出的痉挛机制包括运动神经元放电延长、结缔组织改变

和肌肉共激活异常。

强直性痉挛，特点是对运动有抵抗且呈速度依赖性。

相位性痉挛，表现为不自主的抽动和痉变，主要累及肢体，在夜间试

图入睡时更为明显。

以上两种类型的痉挛均最常累及下肢，但也发现了其他模式，包括颈

部肌肉、盆底、手指/足趾和中轴椎旁肌肉。痉挛状态严重，患者主

动或被动地试图从床或轮椅上起身时，可能激发腿部和（有时）躯干

的伸肌痉挛。在临床实践中，采用改良Ashworth量表对痉挛进行分

级，见附表（表5）o

表5改良Ashworth量表

级别表现

0无肌张力的增加，被动活动患侧肢体在整个范围内都无阻力

肌张力略微增加，表现为受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之

1

未出现突然的卡住，然后呈现最小的阻力或释放

肌张力轻度增加，表现为被动屈伸时，在关节活动后50%范围内出

1+

现突然的卡住，然后呈现最小的阻力或释放

肌张力较明显地增加，通过关节活动范围的大部分时肌张力均较明

2

显地增加，但受累部分仍能较容易的被移动

3肌张力严重增加，被动活动困难

4肌张力高度增加，受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动

12疼痛

疼痛是MS患者的常见症状。一项关于MS成人患者疼痛的系统评价

发现了28项满足纳入标准的研究，受试者超过7000例。汇总的疼

痛总患病率为63%,该人群中疼痛的类型和患病率见表6o

表6疼痛类型及患病率

疼痛类型患病率（喘

如43

神经病理性肢体疼痛26

背痛20

LhgrmittgtE16

痛性痉挛15

三叉神经痛4

MS相关疼痛可以是神经源性或非神经源性。神经源性疼痛包括阵发

性疼痛、持续性疼痛（如足、手、肢体和躯干的烧灼或冰冷感觉倒借）

以及发作性神经病理性疼痛。肌肉骨骼和软组织疼痛可能由瘫痪、不

活动或痉挛所致。“MS拥抱征”或称“蟒蛇征”现象不同程度地归

因于神经病理性疼痛或胸腹肌痉挛，包括紧抓感、挤压感和压缩感，

常有不适或疼痛。

13阵发性症状

运动或感觉症状的阵发性发作可见于脱髓鞘病变。这些症状的特征是

短暂、几乎为刻板性的事件频繁发作，常由活动或感觉刺激而触发］。

其原因可能是既往疾病活动部位神经冲动的神经元间接触传递。虽然

这些症状令患者苦恼，但并不表明真正的MS发作，也不会引起CNS

髓鞘丢失。脑干内病变可能会导致阵发性复视、面部感觉异常、三叉

神经痛、共济失调和构音障碍。运动系统受累会导致肌肉发生痛性强

直性痉挛，见于1个或2个（同侧）肢体、躯干，偶尔见于面部，

但仅在少数情况下会累及全部四肢或躯干。这些阵发性发作通常对小

剂量的卡马西平治疗有反应，常在数周至数月后缓解，一般无复发。

l.Lhermitte征

Lhe门nitte征是一种短暂的感觉症状，被描述为一种沿脊柱向下放射

或放射至肢体的电击样感觉，最常出现于颈部屈曲后。该症状也许不

常见，或者会随头部或颈部的极小运动而出现。虽然Lhermitte征

最常见于MS,但是也可见于颈髓的其他病变，包括肿瘤、颈椎间盘

突出、放射后脊髓病以及创伤后。

2.感觉症状

感觉症状是MS最常见的首发症状，几乎所有患者在病程的某一阶段

都会出现。感觉特征可反映脊髓丘脑束、脊髓后索或脊髓背根入髓区

的病变。症状常被描述为肢体或躯干的麻木、麻刺感、针刺感、发紧

感、发冷或肿胀。根性疼痛也可出现，尤其是在下胸部和腹部区域。

强烈的瘙痒感，尤其在颈部皮区（通常为单侧），提示MS。

临床检查中最常见的感觉异常表现包括：

振动觉和关节位置觉不同程度的受损；

四肢远端分布的痛觉和轻触觉减退；

肢体和躯干痛觉和轻触觉减退的斑片状区域。

在使用如针等尖锐物体进行感觉检查时，患者常报告出现针刺感增强,

或有轻度的电击感，或刺激感从针剌点呈波纹状扩散。双侧感觉症状

比单侧感觉症状更常见。当单侧感觉症状伴有对侧无力时，即为脊髓

半切综合征。主观或客观的面部感觉障碍在MS中相对较常见。在年

轻成人中三叉神经痛可能是MS的一个早期体征。面部肌纤维颤搐

（一种细微起伏波浪样面部颤搐）和单侧面部痉挛也可由MS导致，

但必须排除其他局灶性脑干病变原因。患者可能出现单侧面部轻瘫，

味觉有时也会受累。

14性功能障碍

MS患者常见性功能障碍。约50%的患者会出现继发于MS的完全

无性生活，另外20%患者性生活下降。在男性MS患者中，最常见

的主诉是性欲减退、阳痿、晨勃消失、早泄、性高潮障碍和阴茎感觉

减退。在女性MS患者中，最常见的主诉是性欲减退、达到性高潮困

难、阴道润滑减少、阴道感觉减弱和性交痛。

性功能障碍可由多种问题导致，包括脊髓内运动和感觉通路病变的直

接影响，以及与自我形象、自尊心和害怕性伴侣拒绝有关的心理因素。

由痉挛、下肢轻瘫和失禁引起的机械问题（即运动或肌肉控制问题）

会进一步加重性功能障碍。

15睡眠障碍：2015年一项系统评价纳入18项研究，这些研究评估

了MS患者中睡眠障碍的患病率。其中大多数研究是以MS诊所为基

础，没有研究以人群为基础。由于对睡眠质量或失眠的定义不同，没

有回顾关于睡眠质量或失眠的研究。主要的睡眠障碍及其患病率范围

见表7。

表7睡眠障碍及患病率

睡眠障碍患病率（%）

RLS（12项研究）14〜58

阻塞性睡眠呼吸暂停（5项研究）7〜58

睡眠期周期性肢动（1项研究）36

快动眼睡眠行为障碍（2项研究）2〜3

发作性睡病（2项册究）0-2

由于缺乏基于人群的研究，MS患者中上述疾病的真实发病率和患病

率还不清楚。很大一部分MS患者存在失眠，表现为难以入睡和难以

维持睡眠。有限的数据提示，MS患者中失眠的患病率高达40%,或

者其患病率是一般人群的数倍。促成失眠的因素包括如下：

疼痛综合征（如肌肉痉挛、Lhecnitte征和三叉神经痛）

RLS、夜尿

药物不良反应，尤其是用于治疗疲劳的兴奋药

精神综合征（如焦虑和抑郁）

MS患者中RLS的患病率