医学26年：异位激素分泌综合征 查房课件

1异位激素分泌综合征概述演讲人2026-05-02

异位激素分泌综合征概述01常见临床类型与临床表现02治疗原则04临床诊疗体会05诊断与鉴别诊断03目录

医学26年：异位激素分泌综合征查房课件我在内分泌科临床行医已经26年，今天教学查房的主题是异位激素分泌综合征。这类疾病是临床中非常容易漏诊误诊的疾病，我从医以来经手确诊了38例病例，见过太多因为忽视这个疾病导致的误诊教训，也积累了较多的实践经验，今天就和大家从基础到临床系统梳理，循序渐进展开学习。01ONE异位激素分泌综合征概述

1定义目前临床通用的定义为：起源于非内分泌组织的肿瘤分泌了某种异源激素，或起源于内分泌组织的肿瘤分泌了该腺体正常情况下不合成、不分泌的激素，由此引发的激素过量相关内分泌代谢综合征，即为异位激素分泌综合征，也称为异源内分泌综合征。我1998年刚独立管床时就遇到过一例印象深刻的病例：48岁男性因反复乏力1月、下肢水肿1周入院，查血钾仅2.1mmol/L，血压160/100mmHg，我当时年轻，第一反应考虑原发性醛固酮增多症，查肾上腺CT恰好发现一个小结节，差点就直接转外科准备手术，幸好上级医师查房时发现患者皮肤色素明显加深，查血清ACTH超过1000pg/ml，进一步完善胸部CT发现右肺门占位，穿刺确诊为小细胞肺癌，最终修正诊断为异位ACTH综合征。这个病例让我第一次真切意识到这个疾病的误诊风险，这么多年我始终对这类疾病保持着足够的警惕。

2发病机制目前对异位激素分泌的发病机制已经有了较为清晰的认识，主要可分为四类学说：

2发病机制2.1基因脱抑制学说这是经典的发病学说，正常情况下人体多数组织细胞的激素编码基因处于被抑制状态，肿瘤细胞癌变过程中，基因调控区域发生去甲基化等表观遗传改变，原本被抑制的激素基因重新激活表达，进而合成并分泌异源激素。

2发病机制2.2干细胞异常分化学说该学说认为肿瘤起源于体内的全能干细胞，癌变后分化过程失控，获得了合成多种肽类激素的能力，进而分泌异源激素进入循环。

2发病机制2.3旁分泌/自分泌异常学说多数小肿瘤分泌的激素仅通过旁分泌作用促进肿瘤自身生长，不会引发全身症状，只有当肿瘤负荷达到一定程度后，分泌的激素大量进入循环，才会出现临床可见的内分泌综合征。

2发病机制2.4表观遗传调控新进展近年研究证实，非编码RNA异常表达、抑癌基因启动子甲基化等改变，都会直接调控激素基因的异常转录，这也为后续的靶向治疗提供了新的方向。

3流行病学特征目前临床统计显示，约10%~15%的恶性肿瘤会发生异位激素分泌综合征，其中约80%的原发肿瘤位于胸腔，最常见的是小细胞肺癌，其次为胸腺类癌、纵隔神经内分泌肿瘤；腹腔来源以胰腺神经内分泌肿瘤、肝癌、肾癌多见。按异位激素类型分类，临床最常见的是异位抗利尿激素分泌，其次为异位ACTH分泌、异位甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）分泌，少见类型包括异位胰岛素、异位生长激素、异位促红细胞生成素等。以上我们梳理了异位激素分泌综合征的基本概念、发病机制与流行病学特征，接下来我结合26年来积累的临床病例，将临床最常见的类型及临床表现逐一介绍。02ONE常见临床类型与临床表现

1异位ACTH综合征这是临床第二常见的异位激素分泌综合征，我经手确诊的病例中占比约26%。

1异位ACTH综合征1.1常见肿瘤来源约80%的异位ACTH综合征来源于小细胞肺癌，10%来源于胸腺类癌、肺类癌，剩余10%来源于胰腺神经内分泌肿瘤、甲状腺髓样癌等。

1异位ACTH综合征1.2临床分型与表现根据肿瘤进展速度可分为两型：Ⅰ型为快速进展型，以小细胞肺癌多见，肿瘤生长快、病程短，库欣综合征的特征性体征（满月脸、水牛背、向心性肥胖）往往还未充分显现，就已经出现严重的代谢紊乱，突出表现为严重低血钾性碱中毒、高血压、难治性高血糖、明显皮肤色素沉着，伴随体重快速下降，我刚工作时遇到的那例就属于这种类型；Ⅱ型为缓慢进展型，以类癌等低度恶性肿瘤多见，肿瘤生长慢、病程长，多数会出现典型的库欣综合征体征，非常容易和垂体来源的库欣病混淆，不少病例误诊长达1~2年才确诊。

1异位ACTH综合征1.3临床提示点凡是出现不明原因的严重低血钾，伴随皮肤色素沉着、高血压，无论有没有典型库欣体征，都要首先排查异位ACTH综合征。

2异位抗利尿激素分泌综合征（SIADH）这是我临床遇到的最常见的异位激素分泌综合征，占我确诊病例的47%。

2异位抗利尿激素分泌综合征（SIADH）2.1肿瘤来源超过60%的异位SIADH来源于小细胞肺癌，其次为头颈部鳞状细胞癌、淋巴瘤、胸腺肿瘤；约10%的小细胞肺癌，SIADH导致的低钠血症是首发症状，比呼吸道症状出现早3~6个月，这也是漏诊高发的重要原因。

2异位抗利尿激素分泌综合征（SIADH）2.2临床表现症状轻重完全与低钠血症的程度相关：轻度低钠（血钠130~135mmol/L）仅表现为乏力、纳差、恶心，非常容易被误诊为慢性胃炎、更年期综合征，我2021年收治的一例56岁女性患者，就是在当地消化科按慢性胃炎治疗了2个月，症状持续加重才转来我院，查血钠124mmol/L，进一步查胸部CT发现右肺下叶1cm大小的占位，穿刺确诊小细胞肺癌，就是非常典型的早期表现；中度低钠（血钠120~129mmol/L）会出现头痛、嗜睡、肌肉痉挛；重度低钠（血钠低于120mmol/L）会出现脑水肿、抽搐、昏迷，甚至死亡。

2异位抗利尿激素分泌综合征（SIADH）2.3临床提示点反复发生的不明原因低钠血症，排除利尿剂使用、肾上腺皮质功能减退后，就要高度怀疑异位SIADH。

3异位PTHrP介导的高钙血症这是恶性肿瘤高钙血症最常见的原因，占所有恶性肿瘤高钙血症的70%~80%。

3异位PTHrP介导的高钙血症3.1肿瘤来源最常见于肺鳞状细胞癌、头颈部鳞状细胞癌、乳腺癌、肾癌，约半数病例没有全身骨转移就会出现高钙血症。

3异位PTHrP介导的高钙血症3.2临床表现典型表现为高钙血症相关的多系统症状：消化系统表现为便秘、恶心、厌食、腹痛，泌尿系统表现为多尿、口渴，神经系统表现为乏力、嗜睡、意识模糊，严重者出现昏迷，临床总结为“骨头、石头、沙子、神经”，即骨痛、肾结石、多尿、精神症状。我2018年收治一例肺鳞癌患者，术前检查血钙3.7mmol/L，全身骨扫描没有发现骨转移，查全段PTH降低、PTHrP明显升高，符合异位PTHrP分泌，手术切除肿瘤后第3天血钙就恢复正常，随访5年没有复发，也证实了早期治疗的获益。

3异位PTHrP介导的高钙血症3.3临床提示点没有骨转移的恶性肿瘤患者出现高钙血症，或不明原因的原发性高钙血症，都要首先排查异位PTHrP分泌。

4少见临床类型4.1异位低血糖综合征多来源于腹膜后平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、肝癌，多数是肿瘤分泌胰岛素样生长因子2（IGF-2）导致，临床表现为反复空腹低血糖，符合Whipple三联征，和胰岛素瘤不同的是，胰岛素水平通常正常或降低。

4少见临床类型4.2异位促红细胞生成素综合征多来源于肾癌、肝癌、小脑成血管细胞瘤，临床表现为红细胞增多症，排除真性红细胞增多症后就要考虑本病。

4少见临床类型4.3异位生长激素综合征多来源于肺癌、胰腺癌，临床表现为肢端肥大症，垂体磁共振没有占位，生长激素不被葡萄糖抑制，需要考虑本病。熟悉不同类型异位激素分泌综合征的临床特点后，我们下一步需要明确本病的诊断思路与鉴别要点，这是临床诊疗中最核心的环节，多数漏诊误诊都是因为诊断思路不清晰导致的。03ONE诊断与鉴别诊断

1诊断标准与诊断流程1.1第一步：识别临床线索对以下情况要高度警惕本病：①不明原因的电解质紊乱（低钠血症、低血钾、高钙血症、反复低血糖）；②激素过多的临床表现，但原发内分泌腺体未发现病变；③肿瘤患者出现无法解释的内分泌代谢异常。

1诊断标准与诊断流程1.2第二步：实验室检查明确激素异常不同类型有不同的核心检测要点：异位ACTH综合征表现为血ACTH显著升高、血皮质醇升高且昼夜节律消失、小剂量及大剂量地塞米松抑制试验均不被抑制；异位SIADH符合以下实验室标准：血渗透压<270mOsm/kgH₂O、尿渗透压>100mOsm/kgH₂O、尿钠>40mmol/L、肾功能和肾上腺皮质功能正常、容量状态正常；异位PTHrP相关高钙血症表现为血钙升高、血清全段PTH降低、血清PTHrP显著升高，这是核心诊断要点。

1诊断标准与诊断流程1.3第三步：定位诊断找到原发肿瘤由于80%的异位激素分泌综合征原发肿瘤位于胸腔，所以定位诊断首选胸部增强CT，其次是腹部盆腔CT；对于常规影像学阴性的病例，建议行PET-CT检查，能够发现直径1cm以下的微小肿瘤，我经手的3例常规CT阴性的病例，都是PET-CT发现原发肿瘤的。

1诊断标准与诊断流程1.4第四步：确诊肿瘤切除后激素水平恢复正常、临床症状消失，是本病确诊的金标准。

2鉴别诊断要点2.1异位ACTH综合征与库欣病鉴别库欣病多有典型库欣体征，ACTH升高幅度多<200pg/ml，大剂量地塞米松抑制试验多数能被抑制，垂体磁共振可见占位；异位ACTH综合征ACTH多>200pg/ml，大剂量地塞米松不能抑制，垂体无占位，肺或其他部位可见肿瘤。

2鉴别诊断要点2.2异位SIADH与脑性耗盐综合征鉴别两者都有低钠血症、高尿钠，但脑性耗盐存在容量不足，表现为低血压、脱水，异位SIADH为正常容量，无脱水表现。

2鉴别诊断要点2.3异位高钙血症与原发性甲状旁腺功能亢进症鉴别原发性甲旁亢表现为血钙升高、PTH升高、PTHrP正常，异位高钙血症表现为血钙升高、PTH降低、PTHrP升高，鉴别难度不大。

2鉴别诊断要点2.4异位低血糖与胰岛素瘤鉴别胰岛素瘤为胰腺占位，表现为胰岛素和C肽显著升高，异位低血糖多为胰腺外肿瘤，胰岛素水平正常或降低，IGF-2升高。明确诊断后，异位激素分泌综合征的治疗需要兼顾肿瘤根治与内分泌代谢紊乱的纠正，结合我多年临床经验，将治疗原则总结如下。04ONE治疗原则

1根治性治疗：手术切除原发肿瘤对于局限性肿瘤，无论良性还是恶性，首选根治性手术切除，切除肿瘤后，绝大多数患者的激素异常和症状可以完全缓解，我前面提到的肺鳞癌高钙患者、小细胞肺癌低钠患者，手术切除后都达到了长期缓解；对于无法根治切除的晚期肿瘤，也可以行减瘤手术，降低肿瘤负荷，减轻激素相关症状。

2对症治疗：纠正内分泌代谢紊乱对于术前准备或者无法手术的患者，对症治疗是改善生存质量的核心环节：

2对症治疗：纠正内分泌代谢紊乱2.1异位ACTH综合征常用酮康唑、美替拉酮阻滞皮质醇合成，联合补钾、螺内酯纠正低血钾，严重者可以使用米托坦控制皮质醇水平。

2对症治疗：纠正内分泌代谢紊乱2.2异位SIADH轻度低钠首选限制水摄入，每日入量控制在800~1000ml；中度低钠可以加用托伐普坦，疗效明确；重度低钠可以补充3%高渗氯化钠，这里必须强调：血钠升高速度每日不能超过8mmol/L，避免发生脑桥中央髓鞘溶解，我曾经接诊过外院转来的一例患者，补钠太快导致昏迷，最终留下了严重的神经后遗症，这个教训大家一定要牢记。

2对症治疗：纠正内分泌代谢紊乱2.3异位高钙血症首先给予生理盐水水化利尿，然后使用双膦酸盐降低血钙，严重高钙血症可以加用降钙素，必要时行血液透析治疗。

2对症治疗：纠正内分泌代谢紊乱2.4异位低血糖对于无法手术的患者，要增加进餐次数，必要时持续静脉输注葡萄糖，也可以使用生长抑素类似物控制低血糖发作。

3辅助抗肿瘤治疗对于无法手术的恶性肿瘤，根据肿瘤病理类型选择化疗、放疗、靶向治疗或者免疫治疗，缩小肿瘤体积，减少激素分泌；比如小细胞肺癌对化疗非常敏感，很多患者化疗后肿瘤缩小，低钠、低血钾等症状很快就能缓解，能够显著改善生存质量。梳理完诊断治疗的全流程，最后我结合从医26年的临床经验，和大家分享几点诊疗体会，希望能帮助各位年轻同道少走弯路。05ONE临床诊疗体会

1始终保持对本病的警惕性异位激素分泌综合征的内分泌症状往往出现在肿瘤局部症状之前，很多病例甚至提前半年以上，所以遇到不明原因的内分泌代谢异常，一定不要只局限于原发内分泌病，要把异位激素分泌综合征放在鉴别诊断的首位。

2重视基础异常结果的排查不要忽视电解质异常这类看似普通的结果，很多病例就是因为医生觉得低钠就是进食差、低血钾就是出汗多，没有进一步检查，最终耽误了诊断。

3定位诊断要有序合理优先检查胸部，再检查腹盆腔，常规检查阴性不要放弃，PET-CT能发现很多微小的原发肿瘤，提高诊断率。

4积极开展多学科协作本病涉及内分泌科、胸外科、肿瘤科、影像科多个专业，多学科会诊能够整合不同专业的意见，显著提高诊断准确率，我们最近2年确诊的5例疑难病例，都是多学科会诊明确诊断的。综上，今天我们本次查房学习的异位激素分泌综合征，是一