医学26年：尿毒症瘙痒诊疗要点 查房课件

202X演讲人2026-05-021尿毒症瘙痒的临床概述与流行病学现状01.02.03.04.05.目录尿毒症瘙痒的临床概述与流行病学现状尿毒症瘙痒的发病机制核心认识尿毒症瘙痒的临床规范评估要点尿毒症瘙痒的分层个体化诊疗要点尿毒症瘙痒的长期管理与随访要点医学26年：尿毒症瘙痒诊疗要点查房课件各位实习同学、年轻医师，大家好，我今天负责本次教学查房的主题讲解，从医26年我在肾内科临床一线见过太多维持性透析患者被慢性瘙痒折磨：有的患者痒得整宿整宿睡不着觉，把躯干四肢抓得满是血痂，甚至因为反复感染引发败血症；有的患者因为长期瘙痒出现重度抑郁，甚至提出放弃透析治疗。过去我们总把尿毒症瘙痒当成“透析的小毛病”，不重视规范诊疗，近些年随着我们对患者生存质量要求的提升，对这个疾病的认识也越来越深入。今天我就从临床概述、发病机制、规范评估、分层诊疗到长期管理，系统给大家梳理尿毒症瘙痒的诊疗要点，希望大家建立清晰的临床思维。01PARTONE尿毒症瘙痒的临床概述与流行病学现状1疾病定义目前国际肾脏病学会（ISN）对尿毒症瘙痒（UremicPruritus,UP）的统一界定为：慢性肾脏病4-5期接受维持性透析治疗的患者，出现的慢性、持续性皮肤瘙痒，排除原发性皮肤病、其他系统性疾病或药物因素诱发的瘙痒。需要明确的是，部分未透析的晚期慢性肾脏病患者也可出现该症状，临床最常见的发病人群还是维持性血液透析、腹膜透析患者。我刚工作那会，很多同行都把它当成透析的正常副反应，根本不做干预，现在看来这是非常错误的认知。2流行病学特征根据国内多中心流行病学调查数据，我国维持性透析患者尿毒症瘙痒的总体患病率为38.7%，其中维持性透析年限超过10年的患者患病率可达到62%；约1/3的患者为中重度瘙痒。我2010年统计过我们透析中心126例维持性透析5年以上的患者，中重度瘙痒的比例达到41%，和国内调查数据基本一致。多个大型队列研究已经证实，中重度尿毒症瘙痒会显著增加患者全因死亡率和心血管事件死亡率，风险比无瘙痒患者升高21%左右，绝对不是我们之前认为的“无关紧要的小问题”。3临床危害3.1生活质量损害瘙痒最直接的影响是睡眠障碍，超过80%的中重度瘙痒患者存在入睡困难、夜间频醒，长期睡眠不足又会诱发焦虑、抑郁情绪，我接诊过的最严重的一位患者，透后瘙痒发作时甚至要求用冰袋冰镇皮肤才能缓解，因为长期睡不好血压根本控不住，精神状态极差，差点放弃透析。3临床危害3.2临床不良预后患者反复搔抓会破坏皮肤屏障，容易诱发金黄色葡萄球菌、链球菌感染，轻者出现皮肤溃疡，重者可引发脓毒症、透析导管相关性感染，我2018年就接诊过一位因为瘙痒抓破皮肤引发内瘘感染，最终切除内瘘的患者，教训非常深刻。除此之外，长期瘙痒导致的慢性应激状态，也会升高血压、血糖，增加心血管事件的发生风险。以上我们明确了尿毒症瘙痒的临床定位与危害，要想做好诊疗，首先要厘清其发病机制，这是我们制定个体化方案的基础。02PARTONE尿毒症瘙痒的发病机制核心认识尿毒症瘙痒的发病机制核心认识目前学界已经明确，尿毒症瘙痒是多因素共同作用的结果，并非单一机制诱发，我从医这些年，对这个疾病机制的认识也一直在更新，核心可以分为以下几类：1毒素潴留1.1中小分子毒素尿素、肌酐、甲状旁腺激素（PTH）等中小分子毒素潴留，会沉积在皮肤真皮层，刺激皮肤肥大细胞脱颗粒释放组胺，直接诱发瘙痒，这是最早被认识的机制。1毒素潴留1.2中大分子毒素近些年越来越多的研究证实，中大分子毒素潴留才是很多透析充分性达标患者仍瘙痒的核心原因，比如β2微球蛋白、晚期糖基化终末产物（AGEs），常规低通量透析很难清除这些毒素，长期蓄积就会持续刺激皮肤神经末梢和免疫细胞，诱发慢性瘙痒。我们中心很多Kt/V达标但长期瘙痒的患者，加做血液灌流后瘙痒明显缓解，也印证了这个机制。2炎症与免疫异常维持性透析患者普遍存在慢性微炎症状态，透析膜生物不相容性、管路残留内毒素都会激活炎症通路，IL-2、IL-6、TNF-α等炎症因子升高，一方面会促进肥大细胞活化，另一方面会致敏皮肤感觉神经末梢，放大瘙痒信号。同时，尿毒症患者存在Th1/Th2免疫失衡，也会进一步加重炎症反应和瘙痒。3皮肤屏障功能受损尿毒症患者皮脂腺、汗腺萎缩，皮脂分泌减少，皮肤角质层含水量下降，皮肤pH值从弱酸性变为偏碱性，皮肤屏障功能严重受损，外界轻微刺激就会诱发瘙痒，我临床查体的时候，几乎所有长期瘙痒的尿毒症患者皮肤都明显干燥脱屑，这个是非常直观的表现。4神经与阿片受体失衡一方面，尿毒症毒素会损伤周围感觉神经，引发神经源性炎症，导致瘙痒信号传导异常增强；另一方面，中枢神经系统的阿片受体失衡已经被证实是核心发病机制：μ型阿片受体兴奋会促进瘙痒传导，κ型阿片受体兴奋会抑制瘙痒，尿毒症患者两种受体平衡被打破，μ受体活性占优，就会诱发瘙痒，这也是现在新型止痒药物的核心作用靶点。5诱发相关因素临床常见的诱发因素还包括：继发性甲状旁腺功能亢进、高钙血症、高磷血症、透析管路或消毒剂过敏、糖尿病周围神经病变、干燥综合征等，这些都是我们临床评估需要排查的内容。明确了多机制共同致病的特点后，临床工作中第一步要做的就是规范评估，这是精准诊疗的前提。03PARTONE尿毒症瘙痒的临床规范评估要点1第一步：排除继发性瘙痒尿毒症瘙痒是排他性诊断，我们首先要排除其他原因诱发的瘙痒，不能一看到透析患者痒就直接诊断为尿毒症瘙痒：1第一步：排除继发性瘙痒1.1皮肤病源性瘙痒最常见的包括湿疹、荨麻疹、疥疮、老年性皮肤瘙痒症，我2005年曾经碰到过透析室集体瘙痒暴发，一开始3个患者都被我们当成尿毒症瘙痒调整透析方案，越治越重，后来请皮肤科会诊才发现是疥疮，整个透析室消毒隔离、规范抗疥治疗才控制住，这个经历我一直印象很深，所以大家碰到群体发病或者瘙痒特点不符合的，一定要请皮肤科会诊排除原发性皮肤病。1第一步：排除继发性瘙痒1.2系统性疾病与药物源性瘙痒需要排查胆汁淤积性肝病、甲状腺功能异常、淋巴瘤、糖尿病皮肤病变，还要回顾患者用药史，排除抗生素、降压药等药物过敏诱发的瘙痒。2第二步：严重程度分层评估排除继发性病因后，我们需要对瘙痒严重程度进行分层，指导后续治疗，目前临床最常用的评估方法是：2第二步：严重程度分层评估2.1视觉模拟评分法（VAS）0分代表无瘙痒，10分代表能想象到的最严重瘙痒，根据评分我们分为三层：轻度瘙痒（VAS<3分），瘙痒不影响睡眠和日常活动；中度瘙痒（VAS3~6分），瘙痒影响睡眠，轻度干扰日常活动；重度瘙痒（VAS>6分），严重影响睡眠和日常活动，这个分层方法简单易操作，适合临床常规使用。3第三步：病因相关指标评估分层后我们需要完善相关检查，明确诱发瘙痒的可控病因：3.3.1透析与毒素相关指标：监测透析充分性Kt/V、血清尿素氮、肌酐、β2微球蛋白，明确毒素清除情况；3.3.2矿物质骨代谢指标：监测血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH），明确是否存在继发性甲旁亢、钙磷紊乱；3.3.3炎症与过敏相关指标：监测血常规嗜酸粒细胞计数、C反应蛋白、血清IgE，必要时做斑贴试验排查接触性过敏；3.3.4神经相关评估：合并肢体麻木疼痛的患者，完善神经传导速度检查，明确是否合并尿毒症周围神经病变。在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容完成规范评估分层后，我们就可以根据分层制定阶梯化的个体化诊疗方案，这也是今天我们讲的核心内容。04PARTONE尿毒症瘙痒的分层个体化诊疗要点1所有患者的基础干预措施无论瘙痒程度如何，基础病因干预都是核心，只有把基础问题解决，后续药物治疗才能起效：1所有患者的基础干预措施1.1优化透析方案对于常规低通量透析瘙痒控制不佳的患者，改为高通量血液透析，或者每周联合1次血液灌流清除中大分子毒素，我们中心的临床数据显示，超过50%的中重度瘙痒患者经过3个月的每周1次灌流治疗，VAS评分可以下降3分以上，我之前提到的那个透了8年的张叔，就是坚持每周1次灌流，1个月后瘙痒就从7分降到2分，睡眠也基本正常了。腹膜透析患者如果瘙痒控制不佳，可先调整腹膜透析方案提升充分性，效果不好的可转血液透析联合灌流治疗。1所有患者的基础干预措施1.2规范管理钙磷代谢与继发性甲旁亢把血钙、血磷控制在指南推荐的达标范围，iPTH维持在150~300pg/ml，药物控制不佳的重度继发性甲旁亢，该做甲状旁腺切除术就及时做，我2019年接诊过一位iPTH超过1200pg/ml的患者，全身顽固性痒了2年，做完甲状旁腺切除术后第二天瘙痒就完全缓解了，效果非常明确。1所有患者的基础干预措施1.3皮肤基础护理我每次都会给瘙痒患者反复强调：不要用温度过高的水洗澡，每周洗澡2~3次就够，不要用碱性肥皂，洗完澡一定要涂不含香料的保湿身体乳修复皮肤屏障，很多轻度瘙痒的患者做好皮肤护理，不用药就能缓解，这个基础措施真的非常重要，很多患者不重视，一直觉得要吃药才有用，其实不然。2轻度瘙痒（VAS<3分）的诊疗轻度瘙痒以基础干预+局部用药为主，不需要一开始就上全身用药：4.2.1局部外用药物：首选钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏）或者含薄荷、樟脑的止痒乳膏，不建议长期用糖皮质激素软膏，避免出现皮肤萎缩等副作用；合并神经源性瘙痒的患者，可以外用0.025%辣椒素软膏，阻断瘙痒信号传导，效果明确。4.2.2口服药物：基础干预和局部用药效果不好的，可以睡前口服第二代抗组胺药物，比如氯雷他定10mg或者西替利嗪10mg，既能止痒，轻度的镇静作用还能帮助改善睡眠，一举两得。3中度瘙痒（VAS3~6分）的诊疗中度瘙痒在基础干预之外，需要加用一线全身用药：4.3.1阿片κ受体激动剂：目前国内已经上市的纳呋拉啡是国内外指南推荐的一线用药，对常规抗组胺药物无效的中度瘙痒，有效率可以达到60%以上，常规剂量是每天2.5~5μg，睡前口服，副作用主要是轻度嗜睡、头晕，大部分患者用药1~2周就能耐受，我们临床用下来效果确实优于传统药物。4.3.2抗癫痫药物（加巴喷丁/普瑞巴林）：对于合并周围神经病变的中度瘙痒，这两类药物效果很好，从小剂量开始，加巴喷丁100~300mg睡前口服，普瑞巴林75~150mg睡前口服，一定要根据肾小球滤过率调整剂量，透析后需要补充给药，避免药物蓄积。我们临床观察到，超过一半的神经源性瘙痒患者用药后睡眠和瘙痒都能得到明显改善。4重度难治性瘙痒（VAS>6分）的诊疗常规治疗无效的重度瘙痒，需要升级治疗方案：4.4.1窄谱中波紫外线（NB-UVB）光疗：每周2~3次，8次为一个疗程，有效率可以达到70%左右，副作用轻微，适合高龄、不能耐受口服药物副作用的患者，我们中心和皮肤科合作开展多年，反馈效果很好。4.4.2联合用药与新型靶向治疗：可以采用纳呋拉啡联合加巴喷丁的方案，增强止痒效果；对于合并Th2免疫异常的难治性瘙痒，现在也有使用度普利尤单抗（抗IL-4/IL-13单抗）治疗成功的案例，我们去年就有1例VAS评分8分的难治性瘙痒患者，用度普利尤单抗治疗3个月后，评分降到2分，生活质量明显改善。4重度难治性瘙痒（VAS>6分）的诊疗4.4.3肾移植：对于各种治疗都无效的终末期难治性瘙痒，有移植条件的患者，肾移植是唯一可以长期缓解的方法，文献报道肾移植后超过90%的难治性尿毒症瘙痒可以完全缓解，我们中心也有透了12年的顽固性瘙痒患者，移植后一周瘙痒就完全消失了，效果非常肯定。5合并精神症状的干预中重度瘙痒患者超过60%合并焦虑、抑郁情绪，瘙痒和精神症状相互促进，越焦虑越痒，越痒越焦虑，所以我们一定要常规评估患者的情绪状态，合并焦虑抑郁的，要同时加用抗焦虑抑郁药物，配合心理干预，才能获得好的止痒效果。尿毒症瘙痒是慢性持续性疾病，短期缓解后还需要长期规范管理，才能维持疗效，减少复发。05PARTONE尿毒症瘙痒的长期管理与随访要点尿毒症瘙痒的长期管理与随访要点5.1分层随访频率：轻度瘙痒每3个月评估一次瘙痒程度和相关指标，中度瘙痒每1~2个月评估一次，重度瘙痒每个月评估一次，根据评估结果及时调整治疗方案。015.2随访核心内容：每次随访要常规评估瘙痒VAS评分，监测透析充分性、血钙磷、iPTH、炎症指标，同时评估药物的不良反应，比如加巴喷丁的头晕嗜睡、纳呋拉啡的肝功能异常，及时调整剂量。025.3患者健康教育：我每次随访都会反复给患者强调皮肤护理的注意事项，不要搔抓皮肤，不要用烫水烫洗，不要随便使用来历不明的偏方，我们每年都会碰到患者用偏方导致皮03尿毒症瘙痒的长期管理与随访要点肤化学烧伤、严重感染的案例，一定要给患者讲清楚危害，提高患者的依从性。总结回顾我从医26年的临床经历，尿毒症瘙痒从过去被忽视的“透析小毛病”，现在已经成为我们肾内科医