医学26年：CKD4期管理要点解读 查房课件

1CKD4期的临床定位与疾病认知演讲人2026-05-02CKD4期的临床定位与疾病认知01CKD4期的多维度综合管理策略02CKD4期的治疗前系统评估要点03特殊人群CKD4期的管理注意事项04目录医学26年：CKD4期管理要点解读查房课件各位同仁、规培进修同道，今天教学查房结束后，我想结合近期连续收治的3例CKD4期病例，跟大家梳理CKD4期的临床管理要点。我在肾内科工作已经26年，见过太多这个阶段病人的不同结局：有的病人发现后规范管理，十几年都维持肾功能稳定，不用进入透析；有的病人因为忽视干预，短短1年就进展到终末期肾病，需要急诊插管透析。CKD4期作为慢性肾脏病（CKD）进展到尿毒症前的关键窗口期，管理质量直接决定了病人的长期预后，今天我们就从临床定位、评估要点、核心管理策略、特殊人群注意事项几个维度展开解读。01CKD4期的临床定位与疾病认知ONE1CKD4期的定义与流行病学特征根据KDIGO2012年CKD分期标准，CKD4期的定义为：肾脏损伤（包括蛋白尿、血尿、肾脏结构异常）持续超过3个月，且估算肾小球滤过率（eGFR）波动在15~29ml/(min1.73m²)之间，属于CKD中晚期阶段。根据我国最新CKD流行病学调查，我国成人CKD患病率为10.8%，其中CKD4期患者占CKD总人群的2%左右，推算全国患病人数超过200万；近年随着糖尿病、高血压患病率升高，CKD4期的发病率还在逐年上升，已经成为我国公共卫生领域不容忽视的重要问题。2CKD4期是CKD管理的核心关键节点我从医26年最大的体会是，CKD不同分期的管理目标完全不同：CKD1~2期以病因治疗、预防进展为主，CKD5期以肾脏替代治疗为主，而CKD4期刚好是连接两个阶段的转折点。这个阶段患者已经出现大部分肾单位不可逆毁损，残存肾单位不足30%，几乎都会出现不同程度的并发症，但如果能及时规范干预，至少可以让30%~40%的病人延缓进展5~10年，甚至部分病因可逆的病人可以实现肾功能长期稳定，终生不需要进入透析。反过来，如果这个阶段干预不当，残存肾单位会快速进入纤维化硬化，短时间内进展到终末期肾病。我刚入行的时候，我们对这个阶段的认识不足，很多时候只是对症处理，让病人“等透析”，现在想来，其实很多病人的快速进展是可以避免的，这也是我们今天强调这个节点管理的核心原因。明确了CKD4期的临床定位，我们管理的第一步就是要完成全面系统的评估，只有评估到位，才能制定个体化的管理方案，接下来我们梳理具体的评估要点。02CKD4期的治疗前系统评估要点ONE1病因的再评估很多CKD病人到了4期，原发病往往没有明确，或者之前的诊断存在偏差，这一点我有很深的临床体会：2019年我科收治了一位56岁男性患者，外院一直诊断为慢性肾小球肾炎，发现CKD4时肌酐365μmol/L，eGFR19，准备转来做透析准备。我们入院后常规做肾动脉超声筛查，发现他右侧肾动脉狭窄75%，是动脉粥样硬化导致的缺血性肾病，后续给患者做了肾动脉支架置入，术后三年随访，患者肌酐一直稳定在310μmol/L左右，eGFR维持在22ml/(min1.73m²)，至今不需要透析。所以对所有初诊CKD4期的患者，我们都要常规做病因再评估：2.1.1对既往没有明确原发病的患者，需要排查可逆性病因包括肾动脉狭窄、泌尿系梗阻、自身免疫性疾病活动、药物性肾损伤等，这些病因只要及时处理，肾功能往往可以得到不同程度的恢复，避免过早进入透析。1病因的再评估2.1.2对已经明确原发病的患者，需要评估原发病是否还存在活动比如狼疮性肾炎、ANCA相关血管炎肾损害，即使到了CKD4期，如果原发病仍然活动，合理的免疫抑制治疗仍然可以逆转肾功能，不能因为eGFR降低就直接放弃原发病治疗。2并发症与合并症的全面评估CKD4期患者几乎都会出现不同程度的并发症，同时多合并心血管病、糖尿病等全身合并症，这些是影响患者预后的主要因素，比肾功能本身对寿命的影响更大，所以必须全面评估：2并发症与合并症的全面评估2.1肾脏相关并发症评估常规完善血常规、血清电解质、钙磷镁、全段甲状旁腺素（iPTH）、二氧化碳结合力、尿常规、24小时尿蛋白定量等检查，明确是否存在肾性贫血、CKD矿物质骨异常（CKD-MBD）、代谢性酸中毒、水钠潴留、蛋白尿等并发症。2并发症与合并症的全面评估2.2心血管系统评估CKD4期患者50%以上的死亡原因是心血管事件，远高于进展到尿毒症的比例，所以所有CKD4期患者都要常规完善心电图、心脏超声、颈动脉超声检查，评估是否存在左心室肥厚、心力衰竭、冠心病、血管钙化等；对于有胸闷胸痛症状的患者，还要及时完善冠脉CTA或造影检查。2并发症与合并症的全面评估2.3全身合并症评估常规评估血糖、血脂、体重指数，明确是否合并糖尿病、高血压、肥胖、高尿酸血症等，这些都是加速肾功能进展的危险因素。3肾功能进展风险的个体化评估不是所有CKD4期患者的进展速度都一样，我们需要对进展风险分层，制定不同的随访和干预强度：3肾功能进展风险的个体化评估3.1动态监测eGFR下降速率如果eGFR每年下降超过4ml/(min1.73m²)，属于高进展风险，需要更严格的干预；如果每年下降不足2ml，属于低风险，可以适当放宽监测频率。3肾功能进展风险的个体化评估3.2结合肾脏影像学评估预后肾脏超声测量肾脏皮质厚度，如果皮质厚度超过1cm，肾脏大小正常，往往提示残存肾功能较多，进展相对慢；如果皮质厚度小于0.8cm，肾脏已经萎缩，往往进展更快。3肾功能进展风险的个体化评估3.3合并症分层合并糖尿病、心血管病、大量蛋白尿的患者，进展风险远高于无合并症的患者，需要更密切的随访。完成全面系统的评估之后，我们就可以制定个体化的综合管理方案，这也是今天我们讨论的核心内容，接下来我们谈谈CKD4期的多维度管理要点。03CKD4期的多维度综合管理策略ONE1基础干预：个体化生活方式与营养管理生活方式干预是所有管理的基础，很多病人对这个问题存在误区，要么完全不重视，要么走极端，我每年都会碰到好几例因为错误生活方式导致病情快速进展的病人：1基础干预：个体化生活方式与营养管理1.1营养管理CKD4期推荐优质低蛋白饮食，推荐摄入量为0.6~0.8g/(kgd)，其中优质蛋白（奶、蛋、瘦肉、鱼类）占总蛋白的50%以上，既可以减轻残存肾单位的负担，又可以避免营养不良。很多病人听说要低蛋白，就完全不吃肉蛋，每天只吃素食，结果三个月就出现低蛋白血症，免疫力下降，肌酐反而快速升高，所以一定要给病人讲清楚：低蛋白不是无蛋白，过度限蛋白的危害比适量蛋白更大。同时要限钠，每天钠摄入不超过2000mg，也就是食盐不超过5g，合并水肿、高血压的病人还要更严格；合并高钾血症的病人要限制含钾高的食物摄入，合并高磷血症的病人要限制加工食品、动物内脏等高磷食物的摄入。1基础干预：个体化生活方式与营养管理1.2运动与体重管理很多CKD4期病人认为自己肾功能不好，就完全卧床休息，其实这是错误的。对于病情稳定的CKD4期病人，推荐每周进行150分钟中等强度的有氧运动，比如快走、太极、慢跑，每次30分钟，每周5次，既可以控制体重，改善胰岛素抵抗，又可以提高心肺功能，改善生活质量。当然也要避免过度劳累，避免剧烈运动，根据自己的体力调整。1基础干预：个体化生活方式与营养管理1.3心理干预与戒烟限酒我在临床发现，接近一半的CKD4期病人存在不同程度的焦虑抑郁，很多病人查出CKD4就觉得自己马上要尿毒症，活不长了，过度焦虑反而导致血压升高、睡眠差，加速病情进展。所以我们一定要重视病人的心理疏导，必要的时候请心理科干预，帮助病人建立对抗疾病的信心。同时要严格戒烟，包括二手烟，限酒，避免酒精对肾脏的进一步损伤。2核心干预：原发病与危险因素的控制2.1血压管理血压升高是加速CKD进展最常见的危险因素，CKD4期的血压靶目标为：如果尿蛋白定量超过1g/d，血压控制在130/80mmHg以下；如果尿蛋白小于1g/d，可以放宽到140/90mmHg以下。药物选择优先推荐RAAS阻断剂（ACEI/ARB），只要没有禁忌症，CKD4期病人都可以用；这里要纠正一个常见误区：很多医生看到CKD4期肌酐升高，就不敢用RAAS阻断剂，其实只要用药后肌酐升高不超过基础值的30%，血钾不超过5.5mmol/L，就可以继续用，RAAS阻断剂的肾脏获益远大于其副作用，我临床用了几十年，只要规范监测，大部分CKD4期病人都可以耐受。2核心干预：原发病与危险因素的控制2.2血糖管理对于糖尿病肾病合并CKD4期的患者，糖化血红蛋白的靶目标推荐为7%~7.5%，对于年龄大、合并心血管病的患者，可以放宽到7.5%~8%，优先避免低血糖的发生。药物选择方面，现在循证医学证据已经明确，SGLT2抑制剂可以用于eGFR≥15ml/(min1.73m²)的CKD患者，不管有没有糖尿病，都有明确的肾脏和心血管获益，所以只要没有禁忌症，CKD4期患者都推荐用，这比我们之前的认知更新了很多，不要因为到了4期就不用这类有明确获益的药物。GLP-1受体激动剂也有明确的肾脏获益，适合合并肥胖的糖尿病患者。2核心干预：原发病与危险因素的控制2.3血脂管理CKD4期患者推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下，优先选择他汀类药物，他汀不达标可以联合依折麦布，必要的时候联合PCSK9抑制剂，控制血脂可以降低心血管事件风险，也可以延缓肾功能进展。3并发症的规范防治3.1肾性贫血CKD4期贫血的发生率超过60%，我们推荐血红蛋白靶目标控制在110~130g/L之间，不要超过130g/L。治疗首先评估铁代谢，储存铁不足的病人优先补充铁剂，口服不耐受的可以静脉补铁；现在新型的HIF-PHI（低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂）口服给药，对肾性贫血的疗效非常好，我临床用了五年多，很多病人原来打促红素血红蛋白不稳定，换成口服HIF-PHI之后，血红蛋白一直稳定在正常范围，生活质量提高非常明显，给病人带来了很大的便利。3并发症的规范防治3.2CKD-MBD管理我们推荐血磷控制在0.87~1.45mmol/L，血钙控制在2.1~2.5mmol/L，iPTH控制在150~300pg/ml之间。首先要限制磷的摄入，高磷血症控制不佳的加用磷结合剂，含钙磷结合剂要注意避免高钙血症，合并血管钙化的病人推荐用非含钙磷结合剂。合理使用活性维生素D，不要盲目大剂量用，避免高钙高磷的发生。3并发症的规范防治3.3代谢性酸中毒纠正很多临床医生不重视代谢性酸中毒，其实研究证实，纠正代谢性酸中毒可以明显延缓肾功能进展，当二氧化碳结合力低于22mmol/L的时候，就可以补充碳酸氢钠，维持二氧化碳结合力在正常范围就可以。4肾脏替代治疗的预先准备CKD4期管理的一个重要内容就是提前做好肾脏替代治疗的准备，我刚从医的时候，很多病人出现尿毒症脑病、急性心衰才急诊过来插管，临时导管的感染、血栓风险都很高，而且病人没有足够的时间选择替代方式，预后差很多。现在我们要求CKD4期患者eGFR低于20ml/(min1.73m²)就要开始做替代准备：第一，给病人及家属做好宣教，介绍血液透析、腹膜透析、肾移植三种替代方式的优缺点，让病人提前做好心理准备，选择适合自己的替代方式；第二，拟行血液透析的病人，提前3~6个月行自体动静脉内瘘成形术，自体动静脉内瘘是维持性血液透析的最佳血管通路，提前建立可以让内瘘成熟，避免急诊使用中心静脉导管；第三，拟行腹膜透析的病人，提前1~2个月置入腹膜透析导管，做好置管后准备，评估腹膜功能。除了普通人群的管理，临床上还有几类特殊人群的CKD4期管理有其特殊性，我们也需要单独梳理。04特殊人群CKD4期的管理注意事项ONE1老年CKD4期患者老年CKD4期患者很多是生理性肾功能减退合并慢性肾损伤，进展速度慢，而且多合并多种基础疾病，容易发生营养不良，所以管理上要避免过度治疗：血压靶目标可以适当放宽到140/90mmHg以下，80岁以上的老人可以放宽到150/90mmHg；蛋白摄入不要过度限制，推荐0.8~1.0g/(kgd)，避免营养不良；血糖靶目标也适当放宽，糖化血红蛋白控制在7.5%~8.5%之间就可以，管理重点是防治并发症、提高生活质量，而不是一味追求肾功能不进展。2糖尿病肾病合并CKD4期糖尿病肾病是我国CKD4期的第一大原发病，进展速度远快于其他原发病，所以要更密切的监测，每1~3个月监测一次肾功能和并发症，只要eGFR≥15ml/(min1.73m²)，就要坚持用SGLT2抑制剂，可以明显延缓进展，降低心血管事件风险。同时糖尿病肾病患者更容易出现低血糖、贫血、心血管并发症，要更早筛查，更早干预。3自身免疫性疾病相关CKD4期这类患者一定要评估原发病活动度，如果原发病仍然活动，即使到了CKD4期，也要合理使用免疫抑制剂控制活动，只要掌握好剂量，很多病人可以实现肾功能长期稳定，不要因为eGFR降低就直接放弃原发病治疗。讲完以上所有内容，最后我结合自己26年的临床经验，再给大家做一个总结梳理：总结总的来说，CKD4期作为慢性肾脏病进展到终末期肾病前的关键干预窗口，其核心定位不是“等待透析”的