医学26年：CRRT模式选择要点 查房课件

1CRRT不同模式的分类与核心机制差异演讲人2026-05-02

CRRT不同模式的分类与核心机制差异01特殊临床场景下CRRT模式的个体化调整02常规临床场景下CRRT模式选择的核心要点03总结04目录

医学26年：CRRT模式选择要点查房课件今天我们全科进行危重症肾脏疾病教学查房，核心讨论内容是CRRT的模式选择要点。我从事肾内科及危重症肾脏救治工作26年，经手的CRRT治疗病例超过1800例，最大的体会是：CRRT的疗效，七分取决于模式选择，三分依赖于后续的剂量调整与抗凝管理。很多年轻医生习惯默认开具CVVH模式，认为“万能模式”可以应对所有情况，实际上，不合适的模式不仅达不到治疗目标，还会增加并发症、浪费医疗资源，甚至延误病情。今天我们从基础概念到临床实践，逐层梳理CRRT模式选择的逻辑，先明确不同模式的核心差异，再讲常规临床场景的选择原则，最后讨论特殊场景的个体化调整，最终形成清晰的决策路径。01ONECRRT不同模式的分类与核心机制差异

CRRT不同模式的分类与核心机制差异CRRT的核心是清除毒素、维持内环境稳定，不同模式的清除机制不同，适应症也完全不同，我们首先理清不同模式的核心特点：

1以对流清除为核心的模式1.1连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）CVVH是临床最经典的对流模式，通过跨膜压驱动水分对流，携带毒素通过滤过膜，对分子量<50kD的中大分子毒素清除效率显著高于弥散模式，同时由于脱水过程为等渗性脱水，对循环容量波动影响小，是血流动力学不稳定患者的首选基础模式。我刚开展CRRT工作的第二年，我们科收了一例42岁感染性休克合并急性肾损伤的患者，当时间断血液透析（IHD）治疗每次上机30分钟就出现严重低血压，血管活性药物加量也维持不住，不得不终止治疗，后来我们刚引进CVVH设备，给病人上了低流量CVVH，病人循环竟然稳定了，最后顺利救活，这件事我到现在都印象深刻，也让我第一次意识到模式选择对预后的影响。

1以对流清除为核心的模式1.2高容量血液滤过（HVHF）HVHF是CVVH的衍生模式，定义为置换液剂量>35ml/(kgh)的CVVH，核心目标是增加中大分子炎症因子的清除，主要用于脓毒症休克等全身炎症反应综合征患者。但这里我要给大家提一个我早年碰到的教训：10年前我管过一例重症胰腺炎的病人，年轻医生为了加强炎症清除，给病人上了60ml/(kgh)的HVHF，连续用了5天，病人白蛋白从32g/L降到了22g/L，严重低蛋白血症加重了全身水肿和肺水肿，后来我们把剂量降到35ml/(kgh)，补充白蛋白，才慢慢纠正。所以HVHF并不是剂量越高越好，常规推荐剂量范围是35-50ml/(kgh)，超过这个范围不会增加毒素清除，反而会显著增加蛋白丢失、电解质紊乱和出血风险。

2以弥散清除为核心的模式2.1连续静脉-静脉血液透析（CVVHD）CVVHD依靠溶质的浓度梯度差进行弥散清除，对分子量<5kD的小分子毒素清除效率显著高于同剂量对流模式，适合以小分子毒素蓄积为主要治疗目标的患者。我5年前管过一例淋巴瘤化疗后肿瘤溶解综合征的患者，来院时血钾7.8mmol/L，尿酸1280μmol/L，一开始用CVVH治疗，8小时后血钾降到6.2mmol/L，尿酸降到1100μmol/L，下降速度达不到预期，我们马上换成CVVHD，12小时后血钾降到4.5mmol/L，尿酸降到380μmol/L，快速降到了安全范围，这个病例很能说明弥散对小分子的清除优势。

2以弥散清除为核心的模式2.2持续低效每日透析（SLED）SLED是介于IHD和CRRT之间的杂合模式，通常采用低血流量、低透析液流量，每日治疗6-12小时，兼具CRRT的循环稳定性和IHD的低成本优势，适合血流动力学相对稳定、无法耐受24小时CRRT治疗成本的患者，尤其适合基层医院推广。

3对流联合弥散的复合模式3.1连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）CVVHDF同时结合了对流的中大分子清除优势和弥散的小分子清除优势，可同时清除中小分子毒素，是目前临床危重症患者最常用的CRRT模式，尤其适用于急性肾损伤合并脓毒症这类同时存在小分子毒素蓄积和中大分子炎症因子释放的患者。

3对流联合弥散的复合模式3.2联合吸附的复合模式随着CRRT技术的发展，越来越多的治疗采用CRRT联合血液灌流（HP）、血浆置换（PE）或配对血浆滤过吸附（CPFA），核心是利用吸附机制清除蛋白结合率高的毒素或大分子毒素，在中毒、肝衰竭、自身免疫病危象等疾病中已经成为常规治疗方案。

4以吸附为核心的新型模式近年来高截留分子量滤过膜（HCO）逐步应用于临床，截留分子量可达100kD，可通过膜吸附对流清除更多大分子量毒素，比如多发性骨髓瘤的游离轻链、脓毒症的大分子炎症因子，为这类疾病的治疗提供了新的选择。刚才我们梳理了不同CRRT模式的核心机制与特点，这是我们选择模式的基础，接下来我们讲临床决策中，常规场景下CRRT模式选择的核心要点，也就是我们拿到一个需要CRRT治疗的患者，该从哪几个维度思考决策。02ONE常规临床场景下CRRT模式选择的核心要点

1基于毒素性质选择，这是模式选择的首要依据1.1小分子毒素蓄积为主的疾病常见于急性肾损伤合并高分解代谢、肿瘤溶解综合征、严重高钾血症、小分子药物中毒等，这类疾病的核心治疗目标是快速清除小分子毒素，优先选择弥散为主的CVVHD或复合模式CVVHDF，不推荐单独使用CVVH，同剂量下CVVHD对小分子毒素的清除效率比CVVH高15%-25%，可以更快达到治疗目标。

1基于毒素性质选择，这是模式选择的首要依据1.2中大分子毒素蓄积为主的疾病常见于脓毒症休克、横纹肌溶解（肌红蛋白分子量17.8kD）、肝性脑病（假性神经递质、内毒素）、多发性骨髓瘤肾病（游离轻链）、全身炎症反应综合征等，这类疾病的核心治疗目标是清除中大分子毒素，优先选择对流为主的CVVH、HVHF或高截留膜CVVHDF，不推荐单独使用CVVHD，中大分子无法通过弥散有效清除，单独CVVHD达不到治疗目标。

1基于毒素性质选择，这是模式选择的首要依据1.3混合毒素蓄积的疾病临床绝大多数危重症合并急性肾损伤的患者，都同时存在小分子毒素（尿素氮、肌酐、血钾）和中大分子毒素（炎症因子、代谢毒素）蓄积，这类患者首选复合模式CVVHDF，兼顾两类毒素的清除，也是目前临床最常用的选择。

2基于血流动力学状态选择，这是模式选择的核心前提2.1血流动力学不稳定状态定义为平均动脉压<65mmHg，需要大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素>0.1μg/(kgmin)）维持循环，这类患者必须选择对流为主的模式CVVH或CVVHDF，因为对流为等渗脱水，容量波动小，对循环影响小，远优于弥散为主的模式。我刚工作的时候，我们科没有CVVH，所有AKI都做IHD，感染性休克合并AKI的死亡率接近90%，CVVH普及之后，这类患者的死亡率降到了45%左右，很大一部分原因就是模式适配了循环状态，让病人能够耐受治疗。

2基于血流动力学状态选择，这是模式选择的核心前提2.2血流动力学相对稳定状态定义为平均动脉压维持在70mmHg以上，仅需要小剂量或不需要血管活性药物，这类患者可以选择SLED或CVVHD，不仅能达到治疗目标，还能降低治疗成本，减少抗凝药物的暴露时间，降低出血并发症的风险。比如腹部大手术后合并AKI的患者，循环状态稳定，SLED每日治疗6小时，疗效和24小时CVVH相当，还不影响患者其他检查和护理，性价比更高。

2基于血流动力学状态选择，这是模式选择的核心前提2.3血流动力学极不稳定状态比如心源性休克、心脏术后低心排综合征，这类患者不仅要选择CVVH模式，还要从低流量低剂量开始，初始血流速度控制在50-80ml/(kgmin)，逐步增加剂量，避免快速容量波动加重循环衰竭，禁止首选弥散模式，弥散模式的温度和渗透压波动大，容易诱发严重低血压。

3基于容量负荷状态选择，这是模式选择的关键调整因素3.1严重容量过负荷常见于ARDS合并AKI、急性左心衰合并AKI、全身严重水肿，这类患者需要持续匀速脱水，通过负水平衡改善氧合，优先选择CVVH，CVVH的脱水精度更高，可以每小时精确调整脱水速度，对循环影响小，能够持续脱水，比间断透析更适合严重容量过负荷。我3年前管过一例ARDS合并严重全身水肿的患者，胸壁水肿明显，气道压最高到42cmH2O，我们用CVVH24小时匀速脱水4200ml，第二天气道压降到26cmH2O，氧合明显改善，给后续的俯卧位通气和抗感染治疗争取了时间。

3基于容量负荷状态选择，这是模式选择的关键调整因素3.2容量波动耐受差的患者比如急性脑损伤、脑血管意外合并AKI，这类患者需要维持颅内压和脑灌注压稳定，容量快速波动会加重脑水肿或降低脑灌注，优先选择CVVH持续匀速脱水，避免IHD或SLED的快速容量波动，降低颅内压波动风险，改善预后。

3基于容量负荷状态选择，这是模式选择的关键调整因素3.3轻度容量过负荷循环稳定的轻度容量过负荷患者，可以选择SLED，在白天完成脱水治疗，不影响患者夜间休息和其他诊疗操作，更适合临床管理。以上是常规临床场景的选择原则，临床中还有很多特殊人群、特殊疾病，需要我们个体化调整模式，接下来我们讨论这些特殊场景的决策要点。03ONE特殊临床场景下CRRT模式的个体化调整

1脓毒症休克合并急性肾损伤3.1.1脓毒症早期，全身炎症反应剧烈，大量中大分子炎症因子释放，优先选择35-45ml/(kgh)HVHF或高截留膜CVVHDF，兼顾炎症因子清除和内环境稳定，不推荐常规使用超过50ml/(kgh)的超高剂量HVHF，避免严重的营养丢失和并发症。3.1.2脓毒症合并严重高分解代谢，小分子毒素快速升高，合并高钾血症，推荐选择HVHF-CVVHDF复合模式，在增加炎症因子清除的同时，保证小分子毒素的清除效率，满足治疗需求。

2急性中毒危重症3.2.1小分子非蛋白结合类毒物，比如百草枯、酒精、巴比妥类药物中毒，优先选择CVVHD，弥散清除效率更高，起效更快。3.2.2蛋白结合率高的毒物，比如有机磷农药、秋水仙碱、蛇毒，单纯透析滤过清除效率低，推荐CVVH联合血液灌流吸附模式，利用吸附清除结合型毒物，同时维持内环境稳定，我10年前收过一例18岁服毒10ml百草枯的患者，服毒后6小时就诊，我们马上给与CVVHD联合血液灌流，连续治疗7天，患者最终仅遗留轻度肺纤维化，现在已经正常结婚工作，说明及时正确的模式选择对中毒预后的影响非常大。

3横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤3.3.1疾病早期，大量肌红蛋白入血，肌红蛋白为中分子，优先选择高容量CVVH，持续清除肌红蛋白，比CVVHD的清除效率高2-3倍，可以快速降低肌红蛋白水平，减少肾小管损伤。3.3.2疾病后期，出现高分解代谢，尿素氮、肌酐快速升高，合并高钾血症，推荐换成CVVHDF，兼顾肌红蛋白和小分子毒素的清除，提高治疗效率。

4慢加急性肝衰竭合并肝性脑病3.4.1这类患者同时存在胆红素升高、内毒素蓄积、假性神经递质蓄积和水电解质紊乱，推荐DPMAS联合CVVHDF模式，DPMAS吸附胆红素和毒素，CVVHDF清除小分子毒素，维持内环境稳定，我们中心近5年采用这个方案，肝性脑病的清醒率比单纯血浆置换提高了28%，患者的3个月生存率也有明显提升。3.4.2合并严重出血倾向的肝衰竭患者，推荐选择CVVH联合局部枸橼酸抗凝，模式简单，抗凝效果好，出血风险低。

5老年与儿童特殊人群3.5.1老年危重症患者，多合并冠心病、心功能不全，容量耐受差，优先选择低剂量CVVH，初始剂量从20-25ml/(kgh)开始，逐步调整，避免快速容量波动诱发心力衰竭，不推荐一开始就使用高容量模式。3.5.2儿童尤其是新生儿CRRT，体重小，血管条件差，优先选择CVVH模式，对血流速度要求低，抗凝需求低，适配儿童的血管条件，我们中心曾经成功为一例2.8kg的新生儿AKI进行CVVH治疗，最终肾功能完全恢复，出院随访生长发育正常。以上我们从基础机制、常规选择、特殊调整三个层面梳理了CRRT模式选择的全流程决策要点，最后我们对核心内容进行总结。04ONE总结

总结回到今天查房的主题，我从医26年对CRRT模式选择的核心体会可以总结为三点：第一，CRRT模式没有“万能模板”，核心决策逻辑是以病选模、个体化调整，不是越复杂、越新的模式就越好，适合患者病情、满足治疗目标的模式就是最佳模式；第二，选择模式始终要抓住三个核心维度：先看毒素性质，明确清除目标，再看血流动力学状态，明确治疗耐受性，最后结合容量负荷调整