26年老年鼻出血应急流程课件

26年老年鼻出血应急流程课件演讲人老年鼻出血的核心临床认知01分场景老年鼻出血标准化应急流程02应急处置后的后续管理与健康指导03目录各位同道，大家好，我是来自三甲医院急诊医学科的主管护师，从事急诊急救临床工作已经11年。在日常工作中我发现，老年鼻出血是极为常见的急诊病症，但无论在家属还是部分低年资医护中，都存在对该病特殊性认识不足、处置不规范的问题。近3年我统计了我科接诊的187例60岁以上鼻出血患者，其中38%是因为居家处置不当导致出血加重、甚至发生误吸休克才转诊入院，去年我们还接诊过1例78岁男性患者，因鼻出血后仰头止血导致血块误吸窒息，经气管插管抢救才转危为安。结合2025年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会更新的《老年鼻出血诊疗指南》，今天我们就一起来梳理规范的老年鼻出血应急流程，内容涵盖基础认知、分场景处置到后续管理全流程。接下来我们先从老年鼻出血的核心临床认知讲起。01老年鼻出血的核心临床认知1老年鼻出血的病因与临床特点1.1主要发病病因老年鼻出血的病因分为局部因素和全身因素两大类，局部因素中最常见的是鼻腔黏膜干燥、鼻中隔偏曲、鼻腔炎症，其次约10%左右的反复鼻出血是鼻腔、鼻窦或鼻咽部肿瘤的首发症状，需要格外警惕；全身因素中，最核心的高危因素是高血压合并动脉粥样硬化，占老年鼻出血发病原因的60%以上，其次是长期口服抗凝、抗血小板药物——随着我国心脑血管疾病患病率升高，超过40%的老年鼻出血患者长期服用阿司匹林、氯吡格雷或华法林这类药物，凝血功能异常会导致出血更难控制，整体风险远高于普通人群。1老年鼻出血的病因与临床特点1.2老年鼻出血的特殊性和青少年鼻出血绝大多数发生在鼻腔前端黎氏区不同，约70%的老年鼻出血发生在鼻腔后端的吴氏鼻-鼻咽静脉丛，这个位置深、隐蔽，常规压迫很难起到作用，出血量大且不易止血；另外，老年人心肺代偿能力差，即使出血量不大，也可能因为应激反应诱发心脑血管意外，同时出血后误吸的风险也远高于年轻人，这也是我们为什么要单独制定老年鼻出血专门应急流程的原因，我刚才提到的那例误吸患者，就是家属按照年轻人的止血方法仰头，导致血液流入气道，差点酿成不可逆的后果。2老年鼻出血的早期风险识别2.1低危轻度出血一般表现为涕中带血、间断少量渗血，出血量少于50ml，患者无头晕、心慌、乏力等全身症状，生命体征平稳，这种情况多数可以先居家初步处理后再到门诊排查病因。2老年鼻出血的早期风险识别2.2中高危中重度出血如果符合以下任意一条，就属于中重度高危出血：①持续出血超过10分钟，经初步压迫不能止血；②估计出血量超过100ml；③出现面色苍白、出冷汗、头晕、视物模糊、意识改变等表现；④本身有长期抗凝治疗史、凝血功能障碍病史；⑤合并胸痛、胸闷、呼吸困难等不适，这类情况必须立即转诊到有处理能力的医疗机构，不能拖延。3老年鼻出血常见错误处置的危害3.1仰头止血这是人群中认知最广泛的错误操作，仰头后血液会顺着鼻咽部流入气道、胃部，轻则引发呛咳、呕吐，重则导致误吸窒息，流入胃内的血液还会掩盖真实出血量，干扰医生对病情的判断，我接诊的多例误吸患者都是因为这个错误操作导致的。3老年鼻出血常见错误处置的危害3.2乱塞异物止血很多家属习惯用卫生纸、棉花团随便塞到鼻腔里，一方面这种填塞压力分布不均，很难起到有效止血作用，另一方面不洁异物会增加感染风险，取出的时候还容易带掉已经形成的血凝块，导致二次出血。3老年鼻出血常见错误处置的危害3.3过度降压很多人看到鼻出血就默认是血压升高导致，盲目给老人加倍吃降压药把血压降到很低，对于老年患者来说，过低的血压会增加脑梗死、心肌梗死的风险，之前我们科就碰到过一例82岁的老年女性，鼻出血后家属连续给她吃了两次降压药，血压降到100/55mmHg，出血止住后第二天出现了脑梗死，留下了轻度偏瘫，这个教训非常深刻。讲完了基础认知和常见误区，相信大家已经认识到老年鼻出血处置和普通人群的差异，接下来我们就进入核心内容，分场景讲解标准化的应急流程。02分场景老年鼻出血标准化应急流程1居家/社区院前阶段应急处置流程院前处置的核心目标是控制出血、避免严重并发症，为后续院内处理争取时间，具体分为四步：1居家/社区院前阶段应急处置流程1.1第一步：立即调整体位第一时间让患者保持坐位，上半身微微前倾，头部稍向下低，下颌对准胸口，让口腔内流出的血液能够自然吐出来，绝对不能平躺或者仰头，这个是第一步，也是避免误吸最重要的一步，必须放在所有操作的前面。1居家/社区院前阶段应急处置流程1.2第二步：规范局部压迫用拇指和食指捏住患者两侧鼻翼，也就是鼻子柔软的部分，持续按压10~15分钟，按压期间不要频繁松开查看出血是否停止，要保持持续压力，帮助血凝块形成。如果是单侧出血，也可以单独按压出血侧的鼻翼，这种方法对于鼻腔前端的出血，多数可以起到止血作用，即使是后端出血，按压也能减少出血量，为转运争取时间。1居家/社区院前阶段应急处置流程1.3第三步：辅助对症处理可以用冷毛巾或者冰袋敷在患者的前额和后颈部，通过冷刺激收缩鼻腔血管，减少出血，注意不要温度太低，避免冻伤老人脆弱的皮肤；如果患者平时明确有高血压，现在测量血压明显高于自身基础血压，可以含服一片日常服用的降压药，禁止过量服用。1居家/社区院前阶段应急处置流程1.4第四步：分级判断转运指征符合以下任意一种情况，立即拨打120转诊：①按压15分钟后出血仍然没有停止；②患者出现头晕、心慌、出冷汗、意识模糊等表现；③患者长期口服抗凝、抗血小板药物，或者本身有凝血功能障碍；④合并胸痛、胸闷、呼吸困难等不适；少量出血止住后，也建议患者在1~3天内到耳鼻喉科就诊，排查出血原因，排除肿瘤等严重病变。2院内急诊接诊阶段初步应急评估流程急诊医护接诊后，要按照先保命再治病的原则，快速完成评估，具体流程如下：2院内急诊接诊阶段初步应急评估流程2.1第一步：优先开放气道，排除误吸老年鼻出血患者入室后，第一时间评估气道情况，询问患者有没有呛咳、呼吸困难，观察口唇紫绀情况，如有血凝块堵塞气道，立即用吸引器吸出，保持气道通畅，我上个月接诊的一例患者，入室后血氧饱和度降到83%，立即经口咽吸出两块约3cm大小的血凝块，血氧很快恢复正常，所以气道评估永远是第一位的，这点无论怎么强调都不为过。2院内急诊接诊阶段初步应急评估流程2.2第二步：快速生命体征评估立即连接心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度、意识状态，判断有没有失血性休克：如果收缩压低于90mmHg，心率超过100次/分，伴随出冷汗、意识模糊，立即启动失血性休克抢救流程。2院内急诊接诊阶段初步应急评估流程2.3第三步：快速病史采集与出血初步定位快速询问患者或者家属：出血时间、大概出血量、既往有没有高血压、凝血功能障碍，有没有长期服用抗凝药物，有没有鼻腔病变病史，然后用前鼻镜初步检查，判断出血是位于鼻腔前端还是后端，初步明确出血风险。2院内急诊接诊阶段初步应急评估流程2.4第四步：建立静脉通路与术前准备对于中重度出血的患者，立即建立1~2路外周静脉通路，常规完善血常规、凝血功能、血型、术前感染筛查，必要时备血，老年患者补液要注意控制速度，避免快速补液诱发急性心衰。3不同分级出血的院内应急处置流程根据出血程度和风险，我们采取分级处置的原则：3不同分级出血的院内应急处置流程3.1轻度低危出血出血量小于50ml，生命体征平稳，出血点位于鼻腔前端，可先用1%麻黄素棉片收缩鼻腔黏膜，找到明确出血点后，用射频烧灼或者明胶海绵压迫止血，术后口服止血药物，交代注意事项后转诊门诊随访。3不同分级出血的院内应急处置流程3.2中度风险出血出血量50~200ml，生命体征平稳，未找到明确前端出血点的，可先使用膨胀海绵或者凡士林纱条行前鼻孔填塞，对于明确的鼻腔后端出血，行后鼻孔填塞止血，填塞后常规应用抗生素预防感染，24~48小时后取出填塞物评估止血效果，目前指南也推荐对于中度出血的老年患者，条件允许的情况下直接行鼻内镜探查止血，减少填塞带来的不适和并发症。3不同分级出血的院内应急处置流程3.3重度高危出血出血量超过200ml，生命体征不稳定，首先快速补液纠正休克，维持生命体征平稳，同时紧急联系耳鼻喉科行鼻内镜下探查电凝止血，这是目前指南推荐的老年重度鼻出血的首选止血方式，止血效果确切，创伤比传统填塞小，对于鼻内镜下无法找到出血点、止血失败的患者，再行血管介入栓塞治疗。3不同分级出血的院内应急处置流程3.4特殊人群的应急处置调整对于长期口服抗凝、抗血小板药物的患者，止血过程中不要盲目停药，要立即请心内科、神经内科会诊，评估患者的血栓栓塞风险，只有在危及生命的大出血情况下，才考虑使用药物逆转抗凝作用；对于合并高血压的老年患者，收缩压控制在130~140mmHg即可，不要降到低于130/80mmHg，避免诱发心脑灌注不足，导致缺血性心脑血管事件，我之前提到的那例降压过度诱发脑梗的患者，就是很好的教训。完成了现场应急止血之后，我们的应急管理并没有结束，后续的病因排查和健康指导，也是预防再次出血、改善患者预后的重要部分，接下来我们就讲讲这部分内容。03应急处置后的后续管理与健康指导1院内处置后的短期观察要点1.1生命体征与出血监测止血后24小时内要常规监测血压、心率、血氧饱和度，观察患者有没有再次出血、有没有呛咳呼吸困难，警惕隐形出血和误吸。1院内处置后的短期观察要点1.2并发症预防行鼻腔填塞的患者，要常规给予广谱抗生素预防感染，观察有没有耳痛、头痛等鼻窦炎、中耳炎的表现，填塞物要按时取出，避免长期填塞导致感染坏死。1院内处置后的短期观察要点1.3全面病因排查出血停止病情稳定后，一定要完善鼻腔内镜、鼻窦CT、凝血功能等检查，明确出血原因，排除鼻咽部肿瘤、血液系统疾病等严重病变，不能止完血就让患者出院，漏掉原发疾病。2居家康复阶段的健康指导2.1出血预防指导告知患者日常要规律服用降压药物，监测血压，保持血压稳定；保持大便通畅，避免用力屏气；不要用力擤鼻涕、不要挖鼻孔；秋冬干燥季节或者长期开空调的房间，使用加湿器保持空气湿度，每天可以用生理盐水冲洗鼻腔，保持黏膜湿润；多吃蔬菜水果，避免辛辣刺激的食物，戒烟戒酒。2居家康复阶段的健康指导2.2应急处置再教育再次给患者和家属强调正确的止血方法，纠正仰头、乱塞纸等错误操作，告知什么情况需要立即到医院就诊，避免再次处置不当。2居家康复阶段的健康指导2.3用药指导对于长期口服抗凝、抗血小板药物的患者，告知不要自己随便调整药量，定期到心内科复诊，监测凝血功能，如果反复出现涕中带血，及时到医院就诊，由医生评估调整用药，既不能自己随便停药增加血栓风险，也不能坚持原方案不调整增加出血风险。3高危人群的长期随访管理对于有高血压、长期抗凝治疗、鼻腔良性病变的高危患者，建议每半年到一年进行一次鼻腔检查和血压监测，反复出血的患者要定期随访，早期发现肿瘤等严重病变，及时处理。总结以上就是我们今天梳理的老年鼻出血完整应急流程，核心内容可以精炼概括为：老年鼻出血因为特殊的解剖生理特