医学26年：DPP-4抑制剂临床应用 查房课件

1DPP-4抑制剂的作用机制与药理特性演讲人2026-05-02DPP-4抑制剂的作用机制与药理特性01DPP-4抑制剂的安全性与不良反应管理02DPP-4抑制剂的临床适应症与个体化用药选择03DPP-4抑制剂临床应用的常见误区与注意事项04目录医学26年：DPP-4抑制剂临床应用查房课件各位医师，大家好，今天我们进行本周内分泌科教学查房，核心讨论管床3床的病例：患者男性，56岁，确诊2型糖尿病5年，既往高血压10年，稳定性冠心病支架术后2年，BMI28.3kg/m²，目前口服二甲双胍0.5g每日3次，近3个月监测空腹血糖7.8-8.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2-13.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.9%，检查提示估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min1.73m²，谷丙转氨酶42U/L。调整降糖方案时，多位年轻医师提出加用DPP-4抑制剂，这个方案是否合理？从首个DPP-4抑制剂进入临床探索至今，这类药物已经走过26年发展历程，从最初的“新型降糖药”成为目前临床最常用的降糖药物之一。今天我们就从这个病例出发，系统梳理DPP-4抑制剂的临床应用规范，帮助大家建立规范的个体化用药思维。01DPP-4抑制剂的作用机制与药理特性ONEDPP-4抑制剂的作用机制与药理特性要做好临床用药，首先要明确药物的核心作用特点，我刚接触这类药物的时候，带教老师就强调，一定要从生理机制层面理解它的优势，不能只记适应症。1核心作用机制正常人进食后，肠道L细胞和K细胞会分别分泌胰高糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP），二者共同构成“肠促胰素效应”：可促进胰岛β细胞葡萄糖依赖性分泌胰岛素，同时抑制α细胞分泌胰高糖素，延缓胃排空，降低餐后血糖。但生理状态下，90%以上的活性肠促胰素会在数分钟内被二肽基肽酶4（DPP-4）降解失活，无法持续发挥作用。DPP-4抑制剂的核心作用就是通过竞争性抑制DPP-4的活性，减少内源性肠促胰素的降解，升高循环中活性肠促胰素的浓度，发挥降糖作用。和外源性补充GLP-1的GLP-1受体激动剂不同，DPP-4抑制剂是通过提高内源性肠促胰素浓度起效，作用模式更接近生理状态，最关键的特点是葡萄糖依赖性降糖：仅在血糖升高时激活胰岛素分泌，血糖正常时不会过度作用，这也是它低血糖风险极低的核心原因。2国内常用品种的药理特性差异目前国内获批上市的DPP-4抑制剂共5种，药理特性的差异直接决定临床选药，核心差异体现在两个方面：2国内常用品种的药理特性差异2.1给药频率差异西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀均为长效制剂，每日一次给药，患者依从性更好，适合绝大多数患者；维格列汀为短效制剂，需要每日两次给药，更适合餐后血糖波动偏大的患者。2国内常用品种的药理特性差异2.2代谢排泄途径差异这是临床选药的核心依据，不同品种的排泄途径差异直接影响肝肾功能不全患者的用药方案：西格列汀：约87%经肾脏排泄，eGFR≥50ml/min1.73m²用常规剂量，30≤eGFR<50ml/min1.73m²剂量减半，eGFR<30ml/min1.73m²减量至1/4常规剂量；沙格列汀：主要经肝脏CYP3A4/5代谢，50%代谢产物经肾脏排泄，eGFR<45ml/min1.73m²需要减量；阿格列汀：绝大部分经肾脏排泄，eGFR<30ml/min1.73m²需要减量；利格列汀：约90%经胆汁肠道原型排泄，仅不到5%经肾脏排泄，因此无论eGFR处于任何水平，无论肝功能损伤程度如何，都不需要调整剂量。2国内常用品种的药理特性差异2.2代谢排泄途径差异我2020年在肾内科会诊时碰到一例72岁的2型糖尿病合并CKD5期未透析患者，当地医院予常规剂量西格列汀降糖，反复出现空腹低血糖，最低降到2.8mmol/L，调整为同等剂量利格列汀后，血糖很快稳定，再也没有出现过低血糖。这个病例给我的印象非常深，也让我意识到，掌握不同品种的药理差异，是安全用药的基础。02DPP-4抑制剂的临床适应症与个体化用药选择ONEDPP-4抑制剂的临床适应症与个体化用药选择明确药理特性后，我们来看临床定位，根据2023版《中国2型糖尿病防治指南》，DPP-4抑制剂的适应症可以分为一般人群和特殊人群两个层面。1一般人群的临床定位1.1单药治疗对于二甲双胍存在禁忌证（如严重胃肠道疾病、肾功能不全不耐受），或不能耐受二甲双胍胃肠道不良反应的2型糖尿病患者，DPP-4抑制剂可作为一线单药选择；对于新发2型糖尿病，HbA1c<7.5%、血糖升高幅度不大的患者，也可以起始单药治疗。我临床工作中接诊过很多老年新发糖尿病患者，本身胃肠道功能差，起始小剂量二甲双胍还是出现持续腹胀腹泻，换用DPP-4抑制剂单药后，80%以上都能达标，耐受性非常好。1一般人群的临床定位1.2联合治疗二甲双胍单药治疗3个月血糖不达标，DPP-4抑制剂是一线联合用药选择之一，也可以和任何其他类别的降糖药物（胰岛素、SGLT2i、GLP-1RA、磺脲类等）联合使用，没有绝对联用禁忌。回到我们开头的3床病例，二甲双胍单药HbA1c7.9%不达标，合并冠心病、肾功能轻度异常，加用DPP-4抑制剂联合是完全合理的方案。2特殊人群的个体化用药特殊人群的用药选择是临床最关注的问题，也是这类药物优势最突出的领域：2特殊人群的个体化用药2.1老年2型糖尿病患者老年糖尿病患者的核心特点是低血糖感知差、合并多系统疾病、多重用药，治疗核心需求是平稳降糖、低低血糖风险、少药物相互作用。DPP-4抑制剂正好匹配这些需求：单药几乎不发生低血糖，对体重影响中性，不会像磺脲类那样增加体重，除沙格列汀外几乎没有明显的药物相互作用，适合老年患者。我科近1年的数据显示，收治的老年糖尿病患者中，32%使用含DPP-4抑制剂的方案，血糖达标率78.6%，重度低血糖发生率仅1.2%，远低于磺脲类联合方案，因此对于75岁以上的老年糖尿病患者，我们优先推荐DPP-4作为联合用药选择。2特殊人群的个体化用药2.2慢性肾脏病（CKD）合并糖尿病患者糖尿病是我国CKD的首要病因，多数降糖药物在中重度CKD患者中都存在禁忌症或需要严格调整剂量：比如SGLT2i在eGFR<45ml/min1.73m²不推荐使用，多数磺脲类需要根据肾功能调整剂量，胰岛素则容易发生低血糖。而DPP-4抑制剂中，利格列汀全程都不需要调整剂量，其他品种仅需要根据肾功能调整剂量，没有绝对禁忌症，因此对于CKD1-5期的糖尿病患者，不能耐受SGLT2i或GLP-1RA时，DPP-4抑制剂是首选方案。2特殊人群的个体化用药2.3心血管疾病高危/合并心血管疾病患者DPP-4抑制剂的心血管安全性曾经是临床关注的焦点，过去15年全球完成的5项大型心血管结局研究（CVOT），共纳入超过7万例心血管高危2型糖尿病患者，所有研究一致确认：DPP-4抑制剂不增加主要不良心血管事件（心肌梗死、卒中、心血管死亡）风险，整体心血管安全性良好。仅SAVOR-TIMI53研究显示沙格列汀轻度增加心力衰竭住院风险，因此对于合并慢性心力衰竭的患者，我们优先选择利格列汀、西格列汀，不优先推荐沙格列汀。去年我管过一个71岁的患者，2型糖尿病合并缺血性心肌病、慢性心衰，外院予沙格列汀降糖，半年内因心衰住院2次，调整为利格列汀后，随访1年半，心衰没有再住院，血糖也一直稳定达标，这个病例也提醒我们，同一类药物也需要结合合并症选择。2特殊人群的个体化用药2.4围手术期糖尿病患者对于择期中小型手术，术前血糖轻度升高、原来使用DPP-4抑制剂的患者，可以继续用药，不需要换用胰岛素，术后恢复进食后即可恢复用药，依从性好，低血糖风险远低于胰岛素，明显缩短术前准备时间，是非常方便的围手术期控糖选择。2特殊人群的个体化用药2.5肝损伤患者除了重度肝损伤（Child-PughC级），多数轻中度肝损伤患者，所有DPP-4抑制剂都不需要调整剂量，利格列汀甚至重度肝损伤也不需要调整，因此肝硬化合并糖尿病的患者也可以安全使用。03DPP-4抑制剂的安全性与不良反应管理ONEDPP-4抑制剂的安全性与不良反应管理这类药物整体安全性非常好，但我们也要掌握不同不良反应的识别和处理方法。1常见不良反应的处理1.1低血糖DPP-4抑制剂单药治疗几乎不会发生低血糖，仅在联合磺脲类或胰岛素的时候，才会轻度增加低血糖风险，因此联合用药时，要适当减少磺脲类或胰岛素的剂量。我2019年碰到过一例患者，原来用格列美脲2mg每日一次，HbA1c7.8%，加用西格列汀后没有调整格列美脲剂量，一周后出现空腹血糖3.1mmol/L，减格列美脲到1mg每日一次后，血糖就稳定了，也没有再发低血糖，这个细节一定要注意。1常见不良反应的处理1.2胃肠道反应DPP-4抑制剂的胃肠道不良反应发生率不到5%，仅表现为轻度恶心、腹胀，多发生在用药前2周，持续用药后会自行缓解，绝大多数不需要停药，远优于二甲双胍和GLP-1受体激动剂。1常见不良反应的处理1.3体重影响DPP-4抑制剂对体重的影响是中性的，既不增加也不降低，适合体重正常或超重的患者，避免了传统磺脲类增重、GLP-1RA过度减重的问题。2罕见特殊不良反应的识别2.1胰腺炎上市早期有少量个案报道DPP-4抑制剂可能增加胰腺炎风险，但后续所有大型循证研究都确认，DPP-4抑制剂不增加胰腺炎发生风险，因此不需要常规预防，仅需要注意：用药过程中出现不明原因急性上腹痛，要常规排查胰腺炎，有急性胰腺炎病史的患者谨慎选用即可。2罕见特殊不良反应的识别2.2大疱性类天疱疮这是近年受到关注的罕见不良反应，发生率约1-2/10万，主要表现为全身多发张力性水疱伴瘙痒，我们科2022年就接诊过1例，68岁女性，用西格列汀3年后出现皮损，皮肤科会诊确诊后停药，予小剂量激素治疗2个月后完全缓解，因此临床碰到不明原因皮肤水疱，要想到这个不良反应，及时停药处理。2罕见特殊不良反应的识别2.3关节痛少数患者会出现轻度关节痛，不需要特殊处理，症状明显的停药后即可缓解。04DPP-4抑制剂临床应用的常见误区与注意事项ONEDPP-4抑制剂临床应用的常见误区与注意事项梳理完用药和安全性，我们再总结临床常见的误区，帮助大家规避不规范用药。1常见临床误区4.1.1误区一：认为DPP-4抑制剂是“弱效降糖药”，仅适合轻度高血糖实际上DPP-4抑制剂降低HbA1c的幅度为0.5%-1.5%，基线HbA1c越高降幅越大，对于基线HbA1c8%-9%的患者，二甲双胍联合DPP-4抑制剂，多数都能降到7%以下达标，我去年接诊的一例患者，基线HbA1c8.7%，二甲双胍联合利格列汀，3个月后HbA1c降到6.9%，完全达标，它的特点是温和平稳，不是弱效。4.1.2误区二：所有DPP-4抑制剂都可以互换，随便选不同品种的代谢途径、安全性差异很大，比如CKD4期患者用常规剂量西格列汀可能出现低血糖，合并心衰患者用沙格列汀可能增加住院风险，不能因为是同一类就随意互换。4.1.3误区三：DPP-4可以替代SGLT2i/GLP-1RA用于ASCVD1常见临床误区极高危患者目前指南明确推荐，合并ASCVD、心衰、CKD的2型糖尿病患者，无论HbA1c是否达标，都优先加用SGLT2i或GLP-1RA以获得心血管获益，仅在患者不能耐受这两类药物时，才选用DPP-4抑制剂，不能本末倒置。2临床用药注意事项起始用药前常规评估肝肾功能，根据结果选择品种和剂量；用药3个月后复查HbA1c评估疗效，不达标及时加用其他药物；用药过程中注意监测不良反应，尤其是罕见的皮肤病变，及时识别处理。总结今天我们结合临床病例，从作用机制、药理特性、适应症选择、特殊人群用药、安全性管理、常见误区六个层面，系统梳理了DPP-4抑制剂的临床应用。回顾DPP-4抑