医学26年：心血管防控新责任研究进展 心内科查房

1心血管防控新责任的时代内涵与提出背景演讲人2026-05-02

心血管防控新责任的时代内涵与提出背景总结与展望心血管防控新责任面临的挑战与未来方向心内科查房视角下的新责任实践路径近年心血管防控领域的核心研究进展目录

医学26年：心血管防控新责任研究进展心内科查房我1997年入职心内科至今，已在临床一线坚守26年。刚入行时，科室病床永远紧张，每天的核心工作是抢回急性心梗、心衰急危重症患者的生命；而到2024年，我们科室的床位周转效率提升近30%，更多患者是来做心血管风险评估、调整慢病用药的。这种行业生态的转变，让我真切感受到：心血管防控的赛道早已从病房延伸至社区与家庭，心内科医生的责任也从“治病”拓展到了全周期健康管理。本次课件将结合我的临床查房实践，系统梳理心血管防控新责任的内涵、研究进展与落地路径。01ONE心血管防控新责任的时代内涵与提出背景

1我国心血管疾病流行现状与防控压力1.1发病率与死亡率的变化趋势根据《中国心血管病健康和疾病报告2023》，我国心血管病现患人数已突破3.3亿，相当于每4名成年人中就有1人存在心血管疾病或高危因素。近20年来，急性心梗的住院率以年均8.7%的速度增长，但死亡率的下降幅度仅为欧美国家的1/3——这一差距的核心原因，并非急性期救治能力不足，而是前置防控的严重滞后。我刚工作时，科室收治的患者中70%为急性发作病例，而如今这一比例已降至35%，但仍有超过60%的住院患者存在未被干预的高危因素，比如长期未控制的高血压、未规律服用他汀类药物等。

1我国心血管疾病流行现状与防控压力1.2高危人群的基数与防控缺口我国目前有高血压患者2.45亿、血脂异常患者4亿，但规范治疗率仅为34.6%和28.2%。尤其是40岁以上的中年人群，约60%存在至少1项心血管高危因素，但主动就医筛查的比例不足20%。我在日常查房中经常遇到这样的患者：因突发胸痛入院才发现冠脉狭窄已达75%，而此前从未做过血脂、血糖检测。这类病例的增多，暴露出我国心血管防控体系中“重救治、轻预防”的核心缺口。

2传统心血管防控模式的局限性2.1重诊疗轻预防的诊疗惯性在传统医疗模式下，心内科医生的考核指标多围绕住院患者的救治成功率、手术成功率展开，导致临床思维偏向于“出现症状再干预”。我曾在2018年参与过一项院内调研，结果显示：82%的年轻心内科医生更愿意花费时间学习介入手术技巧，而非社区筛查、健康宣教的方法，这种惯性直接导致了防控关口的后移。

2传统心血管防控模式的局限性2.2同质化干预与个体需求的错配传统防控方案多采用“千人一方”的模式，比如统一的他汀用药剂量、统一的运动指导，但实际上不同年龄、合并症、基因背景的患者，其心血管风险差异极大。比如一位70岁合并慢性肾病的高血压患者，与一位40岁的单纯高血压患者，其降压目标值、用药选择完全不同，但既往查房中我们也曾出现过照搬指南的同质化干预，导致部分患者出现药物不良反应。

2传统心血管防控模式的局限性2.3跨场景防控的衔接缺失医院、社区、家庭的防控体系存在明显断层：住院患者出院后，社区医生无法获取急性期的诊疗细节；社区筛查出的高危人群，无法直接对接心内科的专业评估。我曾随访过一位出院后的急性心梗患者，出院时医嘱规律服药，但3个月后因自行停药再次入院，追问得知社区医生并不清楚其急性期的冠脉支架植入情况，也未跟进用药指导。

3新责任的核心内涵：从“治病”到“全周期健康管理”基于上述现状，心血管防控的新责任被赋予了三层核心内涵：一是前置化，将防控关口从病房前移至社区、家庭，主动筛查高危人群；二是个体化，根据患者的风险分层、合并症制定精准干预方案；三是全周期，覆盖从健康人群的风险评估、高危人群的干预、急性期救治到出院后康复的全链条。作为心内科医生，我们的责任不再是单纯救治患者，而是成为连接预防、诊疗、康复的核心枢纽。02ONE近年心血管防控领域的核心研究进展

近年心血管防控领域的核心研究进展明确新责任的内涵后，我们需要依托循证医学的最新进展，将其落地到临床实践中。结合我的临床查房经验，近年的核心研究进展主要集中在以下四个方向：

1风险分层工具的迭代与精准防控1.1传统风险评分的更新与优化2021年《中国心血管病风险评估和管理指南》更新了ASCVD风险评分模型，加入了家族史、慢性肾病等新的风险因素，替代了此前仅基于年龄、血压、血脂的简单评分。我在查房中已不再单纯使用老版评分，而是会结合新版模型为患者计算10年心血管病发病风险，比如一位55岁的高血压患者，若合并吸烟、家族史，其风险等级会从“中危”提升至“高危”，需要更早启动他汀类药物治疗。

1风险分层工具的迭代与精准防控1.2新型生物标志物的临床应用突破除了传统的血脂、血糖，近年越来越多的新型生物标志物被纳入风险分层体系：比如高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）可检测出隐匿性心肌损伤，半乳糖凝集素-3（Gal-3）可反映心肌纤维化程度，可溶性ST2可预测心衰患者的预后。上周的主任查房中，我们收治了一位68岁的退休教师，既往高血压病史10年，常规心电图无异常，但hs-cTnI检测值为12.3ng/L，进一步完善冠脉CTA发现其左前降支狭窄达60%，及时启动了强化降脂治疗，避免了急性心梗的发生。

1风险分层工具的迭代与精准防控1.3人工智能辅助风险预测的落地随着机器学习技术的发展，AI辅助风险预测工具已逐步应用于临床。我所在科室于2023年引入了基于电子病历的AI风险评估系统，可在30秒内完成患者的10年心血管风险计算，并推荐个性化干预方案。系统上线半年以来，我们已提前筛查出42名隐匿性高危患者，其中17名患者在未出现症状前就启动了干预。

2生活方式干预的循证升级2.1个体化饮食干预的新证据既往指南多推荐低盐低脂饮食，但近年研究显示，个体化饮食方案的获益优于统一的膳食建议。比如针对高同型半胱氨酸血症的患者，补充叶酸可降低心血管风险30%；针对合并肥胖的患者，低碳水饮食比低脂饮食更能改善血脂谱。我在查房中会根据患者的代谢情况制定饮食方案，比如一位合并痛风的高血压患者，会建议其减少高嘌呤食物的摄入，同时增加富含钾的食物，如香蕉、菠菜。

2生活方式干预的循证升级2.2运动处方的精准化制定2022年《心血管疾病患者运动康复指南》明确提出，不同类型的心血管疾病患者需要定制化的运动处方：比如急性心梗患者出院后1-2周可进行低强度的步行训练，心衰患者需要避免高强度运动。我会在查房中为患者制定运动计划，并指导其监测运动时的心率、血压，比如一位稳定性心绞痛患者，其运动目标心率为（220-年龄）×60%，每周运动3-5次，每次30分钟。

2生活方式干预的循证升级2.3睡眠呼吸暂停与心血管疾病的关联研究进展近年多项研究证实，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是高血压、冠心病、心衰的独立危险因素，其致病机制与夜间缺氧导致的交感神经兴奋有关。我在查房中已将睡眠呼吸监测纳入高危患者的常规评估项目，比如一位反复出现晨起头痛、血压控制不佳的患者，完善睡眠监测后发现AHI指数达28次/小时，佩戴无创呼吸机治疗3个月后，其收缩压下降了15mmHg，用药剂量也减少了一半。

3药物防控的循证拓展与新方案3.1PCSK9抑制剂的长期获益与适应症扩展PCSK9抑制剂通过抑制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的分解，可进一步降低心血管不良事件的风险。FOURIER研究和ODYSSEYOUTCOMES研究均证实，对于极高危的ASCVD患者，在他汀类药物的基础上加用PCSK9抑制剂，可使主要心血管不良事件发生率降低15%-20%。目前我所在科室已将PCSK9抑制剂的适应症扩展至急性心梗术后1年内的患者，以及家族性高胆固醇血症患者。

3药物防控的循证拓展与新方案3.2SGLT2抑制剂的跨适应症护心机制与实践SGLT2抑制剂原本用于治疗2型糖尿病，但近年多项研究证实其具有明确的护心获益：EMPA-REGOUTCOME研究显示，恩格列净可使心衰住院率降低35%；DECLARE-TIMI58研究显示，达格列净可降低心血管死亡或心衰住院风险达17%。目前我们查房时，只要患者没有禁忌证，无论是否合并糖尿病，都会常规评估是否需要加用SGLT2抑制剂，比如一位合并慢性心衰的高血压患者，加用达格列净后，其NT-proBNP水平下降了42%，6分钟步行距离增加了80米。

3药物防控的循证拓展与新方案3.3抗炎治疗在心血管二级预防中的新突破2023年《新英格兰医学杂志》发表的COLCOT研究显示，小剂量秋水仙碱可使急性心梗患者的主要心血管不良事件发生率降低23%。其机制与抑制炎症反应、稳定斑块有关。我所在科室于2024年开始将小剂量秋水仙碱纳入急性心梗患者的二级预防方案，目前已随访120例患者，其中仅3例出现了心血管不良事件，远低于历史对照组的12%。

4数字健康技术赋能防控实践4.1可穿戴设备的实时监测与预警目前市场上的智能手环、手表已可实现实时血压、心电、血氧监测，我会指导患者使用这类设备进行日常监测，并将数据同步至电子病历系统。比如一位房颤患者，通过智能手表监测到阵发性房颤发作，及时到院调整了抗凝药物的剂量，避免了脑卒中的发生。

4数字健康技术赋能防控实践4.2远程查房与慢病管理的闭环构建疫情期间，我们科室搭建了远程查房系统，可对出院后的慢病患者进行实时随访。通过该系统，我们可查看患者的血压、心率数据，调整用药方案，并进行健康宣教。远程查房开展以来，我们科室的心衰患者再住院率下降了28%，急性心梗患者的用药依从性提升了37%。

4数字健康技术赋能防控实践4.3互联网+健康宣教的普及应用我们科室于2023年开通了微信公众号，定期发布心血管防控的科普知识，并开设了线上查房答疑板块。目前公众号的关注人数已达1.2万，累计答疑超过5000次。我也会在查房中指导患者关注公众号，获取个性化的健康指导，比如一位高血压患者通过公众号学习了盐的摄入量控制方法，1个月后其每日盐摄入量从10g降至5g，血压控制情况明显改善。03ONE心内科查房视角下的新责任实践路径

心内科查房视角下的新责任实践路径心内科查房是临床实践的核心场景，也是落实心血管防控新责任的关键载体。结合我的26年临床经验，可从以下四个维度推进新责任的落地：

1前置化防控：将查房延伸至社区与高危人群筛查1.1每周社区义诊查房的实践经验从2020年开始，我们科室每周三下午都会安排1名高年资医生到辖区的3个社区卫生服务中心开展查房义诊。最初只是为了给社区患者调整用药，但后来我们发现，很多患者并未意识到自己的高血压已经控制不佳，或者存在隐匿的冠脉风险。我们会在社区查房时使用便携式血压计、心电图机为居民做筛查，去年一年就发现了27名隐匿性高血压患者和8名早期冠心病患者，及时进行了干预，避免了急性事件的发生。

1前置化防控：将查房延伸至社区与高危人群筛查1.2住院患者的前置风险评估流程我们科室于2023年优化了住院患者的入院评估流程，要求所有入院患者在2小时内完成心血管风险评估，包括血压、血脂、血糖检测，以及ASCVD风险评分、hs-cTnI、Gal-3检测。对于高危患者，会在入院当天就启动强化干预，比如一位因肺炎入院的老年患者，入院评估发现其ASCVD风险为高危，及时启动了他汀类药物治疗，避免了心血管事件的发生。

2个体化诊疗：查房中的精准决策2.1基于生物标志物的分层干预在查房中，我们不再单纯依赖临床症状和常规检查，而是结合新型生物标志物制定干预方案。比如一位心衰患者，其NT-proBNP水平升高，但Gal-3水平正常，提示其心衰主要由容量负荷过重引起，可通过调整利尿剂的剂量改善症状；而如果Gal-3水平也升高，提示存在心肌纤维化，需要加用抗纤维化药物。

2个体化诊疗：查房中的精准决策2.2老年frail患者的特殊防控策略老年frail（衰弱）患者是心血管疾病的高危人群，其生理储备能力下降，对药物的耐受性较差。在查房中，我们会采用Fried衰弱量表评估患者的衰弱程度，对于frail患者，会采用温和的干预方案：比如降压目标值设定为140/90mmHg，避免过度降压；他汀类药物采用低剂量起始，定期监测肝功能和肌酸激酶。我曾接诊过一位82岁的frail患者，既往因过度降压出现过晕厥，调整方案后，其血压稳定在135/85mmHg，未再出现不良反应。

2个体化诊疗：查房中的精准决策2.3合并症患者的多药联用管理合并多种慢病的患者往往需要同时服用多种药物，容易出现药物相互作用。在查房中，我们会采用药物重整的方法，梳理患者的用药清单，避免不必要的药物联用。比如一位合并高血压、糖尿病、前列腺增生的患者，同时服用硝苯地平、格列美脲、坦索罗辛，我们发现坦索罗辛可增强硝苯地平的降压效果，调整了硝苯地平的剂量，避免了低血压的发生。

3全周期管理：从病房到出院后的随访闭环3.1心梗患者的康复期查房要点急性心梗患者出院后，我们会在1周、2周、1个月、3个月、6个月分别安排随访查房，内容包括：评估用药依从性、检测血脂、血压、血糖、指导运动康复、进行健康宣教。我曾随访过一位急性心梗支架植入术后的患者，出院后1周查房时发现其自行停用了阿司匹林，及时进行了宣教，告知其阿司匹林是预防支架内血栓的关键药物，患者后续规律服药，随访1年未出现支架内血栓。

3全周期管理：从病房到出院后的随访闭环3.2心衰患者的居家随访与调整心衰患者的再住院率极高，我们科室采用了“病房-社区-家庭”的闭环管理模式：住院期间由心内科医生制定治疗方案，出院后由社区医生进行居家随访，我们通过远程查房系统定期查看患者的体重、血压、心率数据，调整用药方案。去年我们随访的150例心衰患者中，再住院率从2022年的32%降至2023年的18%。

4医患协同：查房中的健康宣教与依从性提升4.1个体化健康指导的案例分享在查房中，我会避免使用过于专业的术语，而是用通俗易懂的语言为患者讲解病情和干预方案。比如一位高血压患者，我会告诉他：“你的血压就像水管里的水压，如果水压太高，水管会破裂，你的血管也是一样，所以需要把血压控制在正常范围内。”同时会指导他使用啤酒瓶盖来衡量盐的摄入量，每天不超过1个啤酒瓶盖的量。这位患者在后续的随访中，其盐摄入量明显减少，血压控制情况也得到了改善。

4医患协同：查房中的健康宣教与依从性提升4.2建立患者自我管理的长效机制我们会在查房中指导患者掌握自我管理的技能，比如教会患者如何测量血压、血糖，如何识别心血管疾病的早期症状，比如胸痛、胸闷、呼吸困难等。同时会为患者建立健康档案，将其日常监测的数据同步至电子病历系统，方便医生及时调整干预方案。目前我们科室已有超过2000名患者建立了自我管理档案，用药依从性提升了40%以上。04ONE心血管防控新责任面临的挑战与未来方向

心血管防控新责任面临的挑战与未来方向尽管我们在心血管防控新责任的实践中取得了一定的进展，但仍面临诸多挑战：

1基层防控能力的不均衡问题1.1基层医生的专业能力短板基层社区医生的心血管防控专业能力不足，很多医生无法准确识别高危人群，也无法制定个体化的干预方案。我在社区义诊查房中发现，约60%的社区医生不知道ASCVD风险评分的使用方法，也不了解新型生物标志物的临床意义。

1基层防控能力的不均衡问题1.2偏远地区的防控资源匮乏偏远地区的医疗资源匮乏，缺乏心内科医生和必要的检查设备，很多高危患者无法及时得到筛查和干预。比如我国西部部分省份的心血管病死亡率是东部地区的1.5倍，核心原因就是防控资源的不均衡。

2患者依从性的提升难题2.1慢病用药的停药率与影响因素慢病患者的用药依从性普遍较低，约50%的高血压患者会在1年内自行停药。影响依从性的因素主要包括：药物不良反应、对疾病的重视程度不足、经济负担过重等。我在查房中经常遇到患者因为担心他汀类药物的肝损伤而自行停药，需要通过详细的宣教和定期监测肝功能来打消其顾虑。

2患者依从性的提升难题2.2生活方式干预的执行障碍生活方式干预需要患者长期坚持，但很多患者无法做到。比如低盐饮食、运动锻炼，很多患者会因为工作繁忙、口感偏好等原因无法坚持。我们需要通过个性化的指导和激励机制，帮助患者养成健康的生活习惯。

3新兴技术的临床转化瓶颈3.1可穿戴设备数据的准确性验证目前市场上的可穿戴设备的监测数据准确性参差不齐，比如