医学26年：动静脉内瘘成形术 查房课件

202X1动静脉内瘘成形术的概述与临床定位演讲人2026-05-02XXXX有限公司202X01.02.03.04.05.目录动静脉内瘘成形术的概述与临床定位术前评估与术前准备手术操作要点与个体化处理技巧术后处理与常见并发症防治动静脉内瘘的长期随访与维护医学26年：动静脉内瘘成形术查房课件今天我们血管通路治疗组进行常规教学查房，核心内容是维持性血液透析患者自体动静脉内瘘（AVF）成形术的规范诊疗。我从事肾脏病临床与血管通路工作整整26年，经手完成的动静脉内瘘成形术超过3200例，亲眼见过无数患者因为内瘘规划不当、操作不规范、管理不到位，提前进入中心静脉置管阶段，甚至因为内瘘失功无法规律透析，最终影响生存预后。所以今天我结合指南规范和我26年的临床经验，从基础理论到临床实操再到全程管理，带大家循序渐进梳理这一手术的核心要点，所有内容均来自临床实操总结，希望对年轻医师有所帮助。本次查房内容共分为五个部分，我们逐步展开。XXXX有限公司202001PART.动静脉内瘘成形术的概述与临床定位1核心定义与临床价值自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，将患者外周自体动脉与静脉进行吻合，使静脉在动脉血流冲击下逐渐扩张、动脉化，最终为维持性血液透析提供持续足够流量血管通路的手术。目前国内外指南包括NKF-KDOQI指南、中国血液透析血管通路专家共识（2021版）均一致将自体动静脉内瘘列为维持性血液透析患者的首选血管通路，这一地位至今没有其他通路可以替代。我26年前刚进入临床的时候，国内透析技术刚普及，维持性透析患者的自体内瘘普及率不到30%，大部分患者依赖长期中心静脉导管，导管相关感染、中心静脉狭窄的发生率超过40%，很多患者刚透析两三年就出现血管耗竭，生存质量很差。现在我们中心新进入透析的患者自体内瘘使用率超过82%，5年初级通畅率稳定在62%以上，这一变化是我亲身经历的，也让我更深刻地体会到：动静脉内瘘就是透析患者的生命线，这句话从来不是空口号，内瘘的质量直接决定患者的生存时间和生存质量。2手术适应症2.1首次建立血管通路的维持性血液透析患者对于慢性肾脏病5期，估算肾小球滤过率<15ml/(min1.73m²)，拟行维持性血液透析治疗的患者，均应提前3~6个月完成自体动静脉内瘘成形术。这里我必须强调一个原则：提前规划，绝对不能等患者开始透析了再做手术。去年我接诊过一例从基层医院转来的52岁男性患者，发现糖尿病肾病肌酐升高已经3个月，当地医院认为患者还没到透析时间，让他开始透析之后再做内瘘，结果患者半年后肌酐升到700μmol/L需要透析，不得不先插了半永久导管，半年后就出现了同侧中心静脉狭窄，再做上肢内瘘后整个胳膊持续水肿，流量始终达不到透析要求，折腾了8个月才通过介入治疗解决问题，患者遭了很大罪，也多花了几万块的费用，这个教训大家一定要记牢。2手术适应症2.2原有血管通路失功需新建通路的患者包括原有自体内瘘、移植血管内瘘失功，长期导管出现无法纠正的狭窄、感染，需要新建自体动静脉内瘘的患者。2手术适应症2.3治疗方式转换的患者长期腹膜透析患者出现腹膜功能衰竭、隧道感染等并发症，需要转换为血液透析治疗的，应提前建立自体动静脉内瘘备用。3手术禁忌症3.1绝对禁忌症同侧肢体近端大静脉、中心静脉存在严重狭窄、完全闭塞，无合适的吻合静脉；同侧肢体近端动脉存在严重狭窄、闭塞，预估术后无法达到透析所需最低流量；预期生存期小于3个月的终末期患者。3手术禁忌症3.2相对禁忌症同侧肢体有手术史、放疗史、反复静脉化疗史；未纠正的严重心力衰竭（左室射血分数<30%）；未控制的严重高血压或低血压休克；凝血功能障碍；四肢严重弥漫性外周血管病变；严重糖尿病足。这里我也提一个我早年踩过的坑：我刚工作第3年，给一个左室射血分数28%的心衰患者做了内瘘，术后患者容量负荷突然加重，急性心衰发作，抢救了3天才转危为安，所以术前心功能评估绝对不能省略，对于射血分数过低的患者，优先选择中心静脉导管，不要强行做内瘘。讲完基础的概述、适应症与禁忌症，我们接下来进入临床实操的第一步：术前评估与准备，这是内瘘手术成功的基础，超过一半的早期内瘘失功都和术前评估不到位有关。XXXX有限公司202002PART.术前评估与术前准备1血管系统评估（核心环节）1.1动脉评估首先要触诊双侧桡动脉、尺动脉、肱动脉、足背动脉搏动，常规完成Allen试验判断掌动脉弓是否通畅，排除桡动脉结扎后手部缺血的风险。我中心目前已经将术前血管超声列为常规，要求术者亲自参与超声评估，测量动脉内径，一般要求桡动脉内径≥2.0mm，内径<2.0mm的患者术后1年通畅率会下降30%以上，要谨慎选择腕部内瘘。1血管系统评估（核心环节）1.2静脉评估不能仅靠肉眼观察静脉走行，必须通过超声明确静脉内径、有没有纤维化闭塞，要求头静脉内径≥2.5mm，走行平直，没有节段性狭窄。我碰到不下10例患者，肉眼看头静脉走行非常好，但是因为既往长期同侧输液，静脉已经发生皮下纤维化闭塞，开了刀才发现没有可用的静脉，白白让患者挨了一刀，所以术前超声评估是硬性要求，不能省略。评估后要用记号笔标记血管走行，方便术中定位。1血管系统评估（核心环节）1.3中心静脉评估对于有过同侧中心静脉置管史、起搏器植入史、乳腺癌根治术清扫淋巴结史的患者，必须常规做中心静脉超声或CT静脉造影，排除中心静脉狭窄，否则即使吻合成功，也会出现整个患肢持续水肿，内瘘流量不达标，最终只能结扎内瘘。2全身情况评估2.1心功能评估内瘘建立后会增加约10%~20%的心输出量，所以术前必须常规评估左室射血分数，射血分数<30%的不建议做自体内瘘，30%~50%的要密切监测心功能后再手术。2全身情况评估2.2血压血糖评估术前要求将收缩压控制在130~160mmHg，血压过低术后容易血栓形成，血压过高容易出现术后出血；空腹血糖控制在4.4~8.0mmol/L，高血糖会影响伤口愈合，也会增加内膜增生和血栓形成的风险。3术前准备3.1患者准备术前一天常规术区备皮，不需要禁食禁水，日常服用的降压药等必需药物正常服用，避免术前低血压；向患者交代手术过程和术后注意事项，缓解焦虑情绪。3术前准备3.2器械准备常规采用局部麻醉，准备精细血管分离器械，采用6-0或7-0的无损伤聚丙烯缝线，吻合口径小的血管优先用7-0缝线，减少吻合口狭窄的风险。术前准备完成后，接下来就是手术操作这个核心环节，我26年做了几千例手术，很多操作技巧都是踩坑踩出来的，接下来给大家梳理核心要点。XXXX有限公司202003PART.手术操作要点与个体化处理技巧1麻醉方式选择绝大多数患者都采用局部浸润麻醉，不需要臂丛麻醉或全身麻醉，老年患者、合并多种基础病的患者都可以耐受，我曾经给92岁的老年患者完成局麻下动静脉内瘘成形术，全程生命体征平稳，没有任何不适。2血管选择与切口设计2.1核心原则血管选择必须遵循「从远到近、先非优势手后优势手、先上肢后下肢」的原则，预留近端血管资源以备后续手术使用。很多年轻医生图方便，一来就做高位内瘘，浪费了远端的可用血管，等内瘘失功后就没有位置再做新的内瘘了，我刚工作的时候我的带教老师就反复强调这个原则，26年下来我认为这是内瘘手术最该记住的原则。2血管选择与切口设计2.2切口设计标准腕部桡动脉-头静脉内瘘，一般选择桡骨茎突上方2~3cm做横切口，美观性好，愈合后瘢痕不明显；如果腕部血管条件不好，可以向上移到前臂中段、肘窝部位做高位内瘘，切口根据术前标记的血管走行调整。3血管游离技巧3.1静脉游离游离静脉的时候要分离血管周围的结缔组织，不要直接钳夹静脉壁，避免静脉内膜损伤引起痉挛和狭窄，尽量保留足够的静脉长度，我一般用蚊式钳钝性分离，操作要轻柔，避免撕裂静脉。3血管游离技巧3.2动脉游离游离动脉的时候要注意保护伴行的桡神经浅支和伴行静脉，小的分支要先结扎再切断，避免术中出血影响视野，我早年曾经因为操作不仔细损伤过桡神经浅支，患者术后半年都有虎口区麻木，所以这个细节一定要注意。4血管吻合要点4.1吻合方式选择首选桡动脉-头静脉端侧吻合，也就是头静脉断端吻合到桡动脉侧壁，这种吻合方式流量合适，窃血综合征和手部水肿的发生率远低于侧侧吻合，也不会影响远端肢体的血供。4血管吻合要点4.2吻合操作规范动脉开口一般控制在6~8mm，静脉断端修剪成斜面，吻合时针距保持在1mm左右，边距0.5mm，不需要缝太多针，腕部的小血管一般缝6~8针就足够，很多年轻医生怕漏血缝太多针，反而导致吻合口缩窄，这是早期吻合口狭窄最常见的原因。4血管吻合要点4.3开放血流后的处理开放血流的时候先松开静脉夹，再松开动脉夹，这样可以避免大量血液突然涌入心脏，减少对心功能的影响。开放后一定要常规触摸吻合口震颤，如果震颤明显、听诊有持续的血管杂音，说明流量达标；如果震颤弱，首先排除血管痉挛，局部敷罂粟碱等待5~10分钟，痉挛缓解后一般震颤会恢复，如果还是没有震颤，要打开重新检查吻合口，有狭窄就调整缝合，绝对不能抱着侥幸关切口，术后肯定会形成血栓。5特殊情况的个体化处理对于血管偏细（桡动脉1.8~2.0mm，头静脉2.0~2.5mm）的患者，不要直接放弃手术，用7-0缝线精细吻合，术后给予一周低分子肝素抗凝，我中心这类患者的1年通畅率也能达到70%以上；对于多次手术血管耗竭的患者，可以选择鼻咽窝内瘘、下肢股动脉-大隐静脉内瘘，去年我给一例上肢血管完全耗竭的68岁患者做了下肢内瘘，至今使用14个月，流量稳定在600ml/min以上，患者不需要带导管生活，生存质量提高非常明显。操作完成不是整个治疗的结束，术后处理和并发症防治直接影响内瘘的长期通畅率，接下来我们梳理这部分内容。XXXX有限公司202004PART.术后处理与常见并发症防治1术后常规管理1.1伤口护理术后隔天换药，两周拆线，保持伤口干燥，避免沾水，糖尿病患者要适当延长拆线时间。1术后常规管理1.2体位与活动术后患侧肢体避免受压，不要提超过5kg的重物，术后两周开始做握拳握球锻炼，每天3~4次，每次10~15分钟，促进静脉扩张成熟。这里我也要强调，很多患者术后怕疼不敢动，结果静脉一直不扩张，内瘘半年都成熟不了，所以一定要督促患者锻炼。1术后常规管理1.3成熟评估术后4~6周常规做超声评估，内瘘流量≥500ml/min，静脉内径≥5mm，就可以开始穿刺透析，达不到标准的要提前干预。2早期并发症防治（术后30天内）2.1出血少量渗血通过局部压迫就可以止血，活动性大出血要立即打开伤口重新止血缝合，术前控制好血压可以有效降低出血风险。2早期并发症防治（术后30天内）2.2早期血栓形成多和吻合口狭窄、低血压、高凝状态有关，一旦发现震颤消失，要在6小时内急诊手术取栓，重新吻合，超过24小时血栓基本机化，只能择期重新做手术。2早期并发症防治（术后30天内）2.3窃血综合征轻度窃血表现为手部发凉、麻木，通过保暖、扩血管治疗就可以缓解；严重窃血会出现手指发黑坏死，多发生在合并糖尿病外周血管病变的患者，需要立即结扎内瘘，更换位置重新手术。3远期并发症防治（术后30天以后）3.1吻合口狭窄是最常见的远期并发症，多和内膜增生有关，超声发现狭窄超过50%、流量低于500ml/min，优先做经皮腔内球囊扩张（PTA），扩张失败再考虑手术重建，我中心目前狭窄的PTA成功率超过90%，可以有效延长内瘘寿命。3远期并发症防治（术后30天以后）3.2动脉瘤形成多和反复穿刺同一个部位有关，小的动脉瘤可以观察，大的动脉瘤（超过3cm）或者有破裂风险的，要手术切除重建。我们现在要求透析室穿刺采用区域轮换穿刺或扣眼穿刺，避免反复穿刺同一个点，从穿刺环节减少动脉瘤的发生，穿刺技术对内瘘寿命的影响一点不比手术小。手术完成后，内瘘需要长期使用，所以长期随访维护是保证内瘘使用寿命的关键，最后我们梳理这部分内容。XXXX有限公司202005PART.动静脉内瘘的长期随访与维护1规律随访内瘘成熟使用后，要求每3个月做一次超声评估，测量流量和内径，早期发现无症状的狭窄，早期干预，不要等血栓形成了才处理，早期干预的成本和创伤都小很多，通畅率也更高。2患者自我管理教育要教会患者每天触摸内瘘震颤，如果发现震颤消失或减弱，要立即到医院就诊，6小时内处理的通畅率超过80%，拖超过24小时通畅率不到30%，这个一定要给患者讲清楚。同时要告知患者，不要在内瘘侧肢体测血压、输液、抽血，不要提重物，不要戴过紧的首饰，避免压迫内瘘。3成熟不良的干预术后8周内瘘仍然没有成熟、流量不达标的，要及时做PTA扩张狭窄的静脉，很多患者扩张后就能正常使用，不需要重新做手术。今天我们从基础概述、术前评估、手术操作、并发