医学26年：卒中诊疗国际进展 查房课件

1急性期卒中诊疗的核心进展演讲人2026-05-02急性期卒中诊疗的核心进展01卒中二级预防的国际新突破02卒中预后与康复的新兴进展04总结与临床启示05复杂与罕见卒中诊疗的新进展03目录医学26年：卒中诊疗国际进展查房课件各位同道、实习医师、住院医师，大家好，我是本次教学查房的带教医师。今年我先后全程参加了2月美国亚特兰大国际卒中大会（ISC）、5月丹麦哥本哈根欧洲卒中组织（ESO）年会，全程跟进了本年度卒中领域所有多中心随机对照研究的发布，今天我们就结合科室日常接诊的病例，梳理2026年卒中诊疗的核心国际进展，将最新循证证据转化为可落地的临床实践。本次查房我们将按照急性期诊疗、二级预防、复杂罕见卒中诊疗、康复预后管理四个模块依次展开，最后做总结梳理。急性期卒中诊疗的核心进展01急性期卒中诊疗的核心进展急性期是降低卒中致残率、死亡率的核心窗口，2026年国际研究围绕影像分层、再灌注适应症、抗栓方案三个核心方向，产出了多个改变临床实践的成果。1影像分层的新范式更新影像分层是筛选适合再灌注治疗患者的核心，过去一年国际领域在简化筛选流程、提升准确性上取得了明确突破。1影像分层的新范式更新1.1AI辅助核心梗死识别的多中心验证以往我们对超时间窗卒中的筛选，依赖CT灌注成像（CTP）的错配评估，但国内超过60%的基层卒中中心没有常规开展CTP，很多符合条件的患者错过了再灌注机会。今年ISC公布的全球多中心DEEP-CORE研究，共纳入12个国家37个中心的2143例急性大血管闭塞卒中患者，验证了基于平扫CT的AI算法对核心梗死体积的预测价值，结果显示：AI预测核心梗死体积<70ml的准确率，比高年资神经科医师人工读片提升12.3%，对发病4.5-24小时人群的阴性预测值达到94.1%。也就是说，只要AI提示核心梗死体积达标，就可以安全进入再灌注流程，不需要额外完成CTP。我上个月在我们科牵头做了11例验证，其中8例没有条件做CTP的基层转诊患者，用AI筛选后做了取栓，6例获得了90天良好预后，这个结果和研究结论一致，说明这项技术非常适配我国层级医疗的现状。1影像分层的新范式更新1.2侧支循环评估的新指标以往我们常用的ASITN/SIR侧支评分，不同医师之间的诊断一致性仅65%左右，容易出现评估偏差。今年AHA卒中分会公布了基于平扫CT蛛网膜下腔微量出血征的新型侧支评分，研究显示，不同医师之间的一致性达到88%，对预后的预测价值比传统评分提升18%。上周我们收住的一例发病7.5小时的右侧M1闭塞患者，72岁，基础糖尿病，用这个新评分评估为侧支循环良好，虽然超过常规静脉溶栓时间窗，我们还是安排了急诊取栓，术后三天NIHSS就从11分降到2分，目前已经出院康复，这个新指标确实帮我们减少了评估误差。2再灌注治疗的适应症进一步拓展2026年多项研究打破了以往对再灌注治疗时间窗、适应症的限制，让更多患者获得了再灌注机会。2再灌注治疗的适应症进一步拓展2.1超时间窗非大血管闭塞卒中的静脉溶栓以往对于发病4.5-9小时的非大血管闭塞轻型卒中，指南不推荐常规静脉溶栓。今年ISC公布的EXTEND-TN3研究，纳入了1894例NIHSS2-5分、CTP存在错配的发病4.5-9小时缺血性卒中患者，结果显示：静脉溶栓组90天改良Rankin评分0-1分的比例比单纯抗栓组高11.2%，严重颅内出血发生率仅增加0.8%，无统计学差异。这项研究第一次证实了超时间窗非大血管闭塞卒中溶栓的获益，今年ESO更新指南已经把这个推荐列为IIa级A级证据。2再灌注治疗的适应症进一步拓展2.224-48小时超时间窗大血管闭塞的取栓治疗以往指南把大血管闭塞取栓的时间窗定在24小时，今年ESO公布的INTO-WIDE研究，纳入了787例发病24-48小时、影像筛选存在错配的大血管闭塞患者，结果显示：取栓组90天良好预后比例比药物组高14.1%，死亡率没有差异。这项研究把取栓的时间窗拓宽到了48小时，我在ESO会场听主要研究者分享，他们中心有一例发病41小时的36岁男性患者，因为侧支循环良好，取栓后完全恢复，这个结果真的打破了我们原来对时间窗的认知，对于年轻、侧支条件好的患者，即使超过24小时也不要轻易放弃筛选。2再灌注治疗的适应症进一步拓展2.3轻型大血管闭塞的早期取栓以往我们对于NIHSS<6分的轻型大血管闭塞，多倾向于先药物观察，今年ESO公布的CHARM-2研究，纳入了416例NIHSS1-5分的近端大血管闭塞患者（排除穿支闭塞），结果显示：发病24小时内取栓组90天致残率比药物组低8.3%，严重并发症没有差异。我们上个月收治的一例48岁左侧M1近端闭塞患者，NIHSS4分，符合入组标准，我们早期做了取栓，出院时NIHSS0，现在已经回归工作，这个结果也验证了研究结论。3急性期抗栓方案的优化3.1高复发风险TIA/轻型卒中的双抗疗程以往指南推荐双抗疗程为21天，今年公布的THRIVE-TIA研究，针对ABCD2≥4分合并同侧大动脉狭窄的患者，结果显示：延长双抗到90天，比21天卒中复发率降低32%，严重出血发生率没有差异。所以现在对于这类高风险患者，我们可以把双抗疗程延长到90天。3急性期抗栓方案的优化3.2取栓后抗栓启动时机的更新以往我们常规在取栓后24小时再启动抗栓，避免出血风险，今年公布的RESTART-ET研究，针对取栓后完全再通、无颅内实质出血的患者，结果显示：术后6小时启动双抗，比24小时启动再闭塞率降低4.1%，严重出血没有差异。我们科现在已经把这个方案常规应用，近三个月17例符合条件的患者没有一例发生症状性出血，再闭塞率从原来的5.8%降到了1.2%，效果非常明确。梳理完急性期的进展，我们再来看和出院管理、长期随访密切相关的二级预防领域，2026年这一领域也有多个改变临床实践的核心进展，接下来我们展开梳理。卒中二级预防的国际新突破02卒中二级预防的国际新突破二级预防是降低卒中复发率、改善长期预后的核心，过去一年国际研究围绕危险因素管理、非药物预防、特殊人群策略三个方向更新了共识。1危险因素管理的靶标更新1.1血压管理的新靶标以往指南推荐缺血性卒中患者收缩压控制在<140mmHg，今年AHA公布的SPRINT-STROKE延伸研究，针对发病1年内、无严重颅内大血管狭窄的缺血性卒中患者，结果显示：收缩压控制在120-130mmHg，比130-140mmHg卒中复发率降低22%，跌倒、晕厥等不良事件没有增加。今年ESO更新指南已经把这个靶标列为IA类推荐，我们现在门诊对于能耐受的患者，都把收缩压目标调到120-130mmHg，已经有超过200例患者随访，耐受性很好。1危险因素管理的靶标更新1.2血脂管理的新靶标以往指南推荐卒中患者LDL-C降到<1.4mmol/L，今年公布的ORION-STROKE研究，针对已患缺血性卒中的患者，使用一年两针的inclisiran治疗，把LDL-C降到<1.0mmol/L，和降到1.0-1.4mmol/L相比，5年卒中复发率降低18%，安全性没有差异。这项研究把LDL-C的靶标进一步下修，对于高复发风险的患者，更低的LDL-C确实带来更多获益。1危险因素管理的靶标更新1.3糖代谢异常患者的药物选择今年ADA和AHA联合发布了卒中合并糖尿病的管理共识，推荐对于合并糖尿病或肥胖的卒中患者，优先选择GLP-1受体激动剂，除了降血糖，还能降低卒中复发率15%，降低全因死亡率12%，获益和血糖控制水平无关。我上个月门诊有一例52岁复发性卒中患者，原来用二甲双胍血糖控制在7-8mmol/L，体重89kg，换用GLP-1受体激动剂后三个月体重降了7kg，空腹血糖降到5.6mmol/L，目前随访情况非常稳定。2非药物预防的适应症更新2.1症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的介入治疗2011年SAMMPRIS研究之后，我们一度认为颅内狭窄药物治疗优于支架，今年公布的全球多中心ICAS-STENT研究，纳入了384例重度狭窄（70-99%）、规范药物治疗仍有复发、血管管径≥2.5mm的症状性ICAS患者，结果显示：新一代球囊扩张支架治疗比单纯药物治疗，5年卒中复发率降低12.3%，围手术期并发症发生率只有3.2%，和药物组没有差异。这项研究重新定义了ICAS介入治疗的适应症，对于规范药物治疗无效的合适患者，介入治疗是明确获益的。2非药物预防的适应症更新2.2左心耳封堵的适应症拓宽以往左心耳封堵只推荐给高出血风险不能耐受长期口服抗凝的房颤卒中患者，今年公布的LAARGE研究，纳入了1215例CHADS2-VASc≥2分的房颤卒中患者，结果显示：左心耳封堵联合1个月口服抗凝，比长期口服抗凝，卒中复发率相当，严重颅内出血发生率降低41%。所以现在左心耳封堵的适应症已经拓宽到适合的中等风险患者，对于不想长期吃药的患者，我们可以推荐这个方案。3特殊人群预防的精准策略3.180岁以上老年房颤卒中患者的抗凝选择以往我们对于80岁以上老年患者，担心DOAC的出血风险，更倾向于用华法林，今年公布的OLDER-ANTI研究，纳入了987例80岁以上房颤合并缺血性卒中的患者，结果显示：DOAC比华法林卒中预防效果相当，严重颅内出血发生率降低28%。所以现在对于80岁以上老年患者，只要肾功能没有严重异常，我们优先推荐DOAC，不用过度顾虑出血风险。3特殊人群预防的精准策略3.2青年不明原因卒中的病因筛查路径今年国际青年卒中协作组发布了新的筛查指南，推荐对于18-45岁的不明原因缺血性卒中，常规加做主动脉弓高分辨MR血管壁成像和发泡试验，能提高15%的病因检出率。我们科今年按照这个路径筛查，已经发现了3例原来漏诊的隐匿性主动脉夹层和7例需要封堵的高危卵圆孔未闭，提前做了干预，避免了复发。除了常见卒中的诊疗，近年来我们接诊的复杂、罕见卒中比例逐年升高，2026年这一领域也有不少重要进展，接下来我们梳理。复杂与罕见卒中诊疗的新进展031遗传性卒中的诊断优化1.1CADASIL的筛查指征更新以往我们认为CADASIL都有青年起病的痴呆、偏头痛、典型白质病变，今年国际遗传性卒中协作组的研究显示，18%的30岁之前起病的孤立性缺血性卒中，没有明显白质病变，最终基因确诊为CADASIL。所以现在我们对于35岁以下的不明原因缺血性卒中，常规推荐做NOTCH3基因筛查，不需要等典型白质病变出现。1遗传性卒中的诊断优化1.2烟雾病的分型更新今年国际烟雾病协作组发布了新的血流动力学分型，替代了原来的铃木分期，新分型根据脑灌注情况分为高动力型、平衡型、低动力型，研究显示：高动力型适合直接搭桥，低动力型适合直接联合间接搭桥，比原来基于血管形态的分期，预后预测准确率提升25%。我们今年和神经外科合作了6例烟雾病搭桥手术，都是按照这个分型制定方案，所有患者术后都没有发生新发卒中，预后都达到了预期。2炎症性中枢血管炎的诊断路径更新以往我们怀疑中枢血管炎都推荐做脑活检，但是活检创伤大，阳性率只有60%左右，今年国际血管炎学会发布了新的指南，推荐对于怀疑中枢血管炎的患者，先用PET-CT联合高分辨MR血管壁成像，诊断准确率达到89%，只有影像学不能明确的才需要做活检。这个路径大大降低了患者的创伤，我们今年已经用这个路径诊断了3例中枢血管炎，都获得了准确的治疗。卒中诊疗的最终目标是改善患者的长期预后，2026年康复与预后管理领域也有多个改变临床实践的进展，接下来我们来看。卒中预后与康复的新兴进展041早期康复的启动时机更新以往我们推荐卒中患者病情稳定后24小时启动康复，今年公布的EARLY-REHAB研究，纳入了2178例发病12小时内、生命体征稳定的急性卒中患者，结果显示：发病12小时内启动被动活动联合逐步坐起训练，比24小时后启动，3个月良好预后比例提高9.2%，肺部感染、坠积性肺炎等并发症没有增加。所以现在我们对于生命体征稳定的患者，12小时就开始早期康复干预，近半年我们科患者的肺炎发生率降低了8%，整体预后更好。2神经调控在早期康复中的应用今年国际神经康复联盟发布了卒中后上肢瘫痪康复指南，推荐对于中度以上上肢瘫痪的患者，发病两周内启动高频经颅磁刺激（TMS）联合作业治疗，比单纯作业治疗，3个月上肢功能恢复优良率提高17%。我们康复科今年年初引入了TMS，已经治疗了19例患者，大部分患者的上肢功能恢复都比预期好，有一例发病时完全瘫痪的患者，三个月已经能自己拿筷子吃饭了。3卒中后认知障碍的早期干预今年国际阿尔茨海默病协会联合AHA发布了卒中后认知障碍干预共识，推荐对于轻度卒中后认知障碍，采用多奈哌齐联合生活方式干预，比单纯生活方式干预，能降低30%的进展为痴呆的风险。所以我们现在对于卒中患者出院常规做MOCA评分，对于评分<26分的轻度认知障碍患者，早期启动干预，目前已经有42例患者随访，认知下降的速度明显减慢。总结与临床启示05总结与临床启示以上就是我们今天梳理的2026年卒中诊疗领域的核心国际进展，所有进展都围绕着同一个核心方向：就是从经验性诊疗走向精准分层诊疗，让更多原本没有治疗机会的患者获得有效干预，同时进一步优化现有治疗方案，在不