2026年腰椎骨折护理病历试题及答案

2026年腰椎骨折护理病历试题及答案一、病历摘要患者张某，男，42岁，建筑工人，于2026年3月15日10:00因“高处坠落致腰背部疼痛伴活动受限6小时”急诊入院。患者6小时前在工地作业时从2米高处坠落，臀部着地，当即感腰背部剧烈疼痛，无法站立及行走，无昏迷、恶心呕吐，无下肢麻木无力，急诊送至我院。既往体健，否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清楚，痛苦面容，被动体位；腰背部L1棘突及棘突旁压痛（++），叩击痛（++），腰椎活动度明显受限（前屈后伸、左右侧屈均<10°）；双下肢皮肤感觉对称，痛温觉正常，肌力5级（MRC分级），双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，巴氏征（-）；肛周感觉正常，肛门括约肌张力正常，无大小便失禁。辅助检查：腰椎正侧位X线示L1椎体压缩性骨折，前缘高度丢失约35%（压缩程度1/3），椎体后缘连线连续；腰椎CT平扫+三维重建示L1椎体呈楔形改变，骨皮质不连续，未见骨块突入椎管；腰椎MRI示L1椎体T1WI低信号、T2WI高信号（提示骨髓水肿），脊髓及马尾神经信号未见异常，椎管无狭窄。诊疗经过：入院后完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查无异常，排除手术禁忌。3月17日在局麻下行经皮椎体成形术（PVP），术中向L1椎体内注入骨水泥约4ml，手术顺利，术后安返病房。术后第2天（3月18日）患者诉腰背部疼痛较前缓解（VAS评分由术前8分降至3分），可在佩戴腰部支具下短时间（5-10分钟）坐起，双下肢活动正常。二、护理试题1.该患者入院时需重点完成的护理评估内容有哪些？需具体说明评估方法及判断标准。2.结合病例资料，列出患者术后3天内的3个主要护理诊断（需包含相关因素及主要依据）。3.针对“躯体活动障碍”这一护理诊断，制定具体的护理措施（需分阶段描述急性期与恢复期的干预重点）。4.患者术后主诉“腰背部仍有隐痛，咳嗽时加重”，请从疼痛管理角度提出护理措施（需包含非药物与药物干预）。5.简述该患者术后预防深静脉血栓（DVT）的具体护理措施（需涵盖评估、预防及观察要点）。6.患者术后第3天未排大便（术前每日1次成形便），请列出针对性护理措施（需包含饮食、行为干预及药物使用原则）。7.出院前需对患者进行哪些健康教育？请分“支具使用”“功能锻炼”“日常生活指导”三部分详细说明。8.若患者术后第4天突然出现双下肢麻木加重（小腿前侧及足背痛觉减退），右下肢肌力降至4级，需立即采取哪些护理措施？请按优先顺序排列。三、试题答案1.入院时重点护理评估内容及方法：（1）疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS），0-10分量化疼痛程度（患者主诉VAS8分）；评估疼痛部位（L1棘突及周围）、性质（锐痛）、诱因（活动时加重）及缓解方式（静卧稍减轻）。（2）神经功能评估：①感觉：用棉签轻触双下肢皮肤（大腿前侧、小腿前侧、足背、足底），对比双侧痛温觉是否对称（患者双侧感觉正常）；②运动：采用MRC肌力分级法，评估双下肢各肌群肌力（患者肌力5级）；③反射：检查膝腱反射（叩击髌韧带）、跟腱反射（叩击跟腱）是否对称引出（患者双侧反射正常）；④括约肌功能：询问有无大小便失禁，指检评估肛门括约肌张力（患者无失禁，张力正常）。（3）皮肤状况评估：使用Braden量表（6个维度，总分≤18分提示风险）评估压疮风险（患者年龄42岁、活动受限、营养良好，Braden评分16分，属中度风险）；观察腰背部皮肤有无红肿、破损（患者皮肤完整，无压红）。（4）心理状态评估：通过访谈法了解患者对疾病的认知（患者担忧“能否恢复工作”）、情绪状态（焦虑评分GAD-7得分为8分，属轻度焦虑）。2.术后3天内主要护理诊断：（1）急性疼痛：与腰椎骨折创伤、手术操作（骨水泥注入）及局部组织水肿有关。主要依据：患者术后诉腰背部隐痛（VAS3分），咳嗽时因腹压增高致疼痛加重。（2）躯体活动障碍：与腰椎制动要求（术后需佩戴支具限制腰部活动）、疼痛及患者对活动风险的顾虑有关。主要依据：患者仅能短时间坐起（5-10分钟），未尝试站立行走。（3）有皮肤完整性受损的危险：与术后需卧床（虽可短时间坐起但仍以卧位为主）、局部组织受压（支具边缘摩擦）及活动减少有关。主要依据：Braden评分16分（中度风险），支具接触部位皮肤可见轻微压痕。3.“躯体活动障碍”护理措施（分阶段）：（1）急性期（术后1-3天）：①体位管理：平卧时在腰下垫软枕（厚度3-5cm），维持腰椎生理曲度；侧卧时双膝间夹软枕，保持脊柱轴线一致；坐起时协助患者用双手支撑床面，缓慢抬臀→屈髋→上身直立（避免腰部扭转）。②被动活动：每日2次为患者进行双下肢关节被动运动（髋、膝、踝关节屈伸，每个关节活动5-10次），预防关节僵硬。③支具使用指导：佩戴前检查支具内衬是否平整，调整魔术贴至“可插入1指”松紧度；每次佩戴不超过2小时，取下后观察皮肤有无压红（重点检查髂嵴、肋缘接触部位）。（2）恢复期（术后4天至出院前）：①坐起训练：从每次5分钟逐渐延长至20分钟，每日3-4次；坐起时双脚下垂，腰部挺直（避免前倾），可在背后垫软枕支撑。②站立训练：首次站立时需2名护士协助，1人托扶患者腰部（支具外），1人搀扶双上肢；站立时间从30秒开始，每日递增10秒，直至能独立站立2分钟。③行走训练：使用助行器辅助，步幅≤30cm，行走时保持抬头挺胸，避免弯腰；每次行走距离从10米开始，每日增加5米，以不感疲劳（心率≤100次/分）为限。4.疼痛管理护理措施：（1）非药物干预：①体位干预：指导患者咳嗽时用双手掌根按压腰背部（支具外），减少震动刺激；翻身时采用“轴线翻身法”（三人协助，头、颈、躯干同步转动），避免腰部扭曲。②物理干预：术后48小时后予腰部热敷（温度40-45℃，每次15分钟），促进血液循环；疼痛明显时使用经皮电神经刺激（TENS）仪（频率100Hz，强度以患者耐受为度），每次20分钟。③认知行为干预：通过音乐疗法（播放慢节奏轻音乐）、正念呼吸训练（深吸气4秒→屏息2秒→缓慢呼气6秒，重复10次）分散注意力。（2）药物干预：①非甾体抗炎药（NSAIDs）：术后常规口服塞来昔布200mgbid（注意餐后服用，观察有无黑便）；若VAS>4分，临时口服对乙酰氨基酚500mg（间隔≥6小时，24小时不超过4次）。②阿片类药物：仅在VAS≥7分时短期使用，如盐酸曲马多50mgpo（注意呼吸抑制，监测R≥12次/分）。5.DVT预防护理措施：（1）风险评估：使用Padua评分（年龄≥40岁+骨折+制动≥3天→评分5分，属高风险），需启动药物+机械预防。（2）机械预防：①踝泵运动：指导患者每小时做“勾脚-伸脚”动作（背屈30°→跖屈30°），每次10-15个循环，每个动作保持5秒（术后2小时开始）。②间歇性气压治疗（IPC）：每日2次，每次30分钟（压力40-50mmHg），避开支具覆盖区域。③弹力袜：选择膝长型（压力梯度18-20mmHg），晨起穿戴，睡前脱下，观察足部皮肤颜色（苍白/发绀时立即停用）。（3）药物预防：术后6小时开始皮下注射低分子肝素钠4000IUqd（注意注射部位（脐周5cm外）轮换，观察有无皮下瘀斑）。（4）观察要点：每日测量双下肢髌骨上15cm、髌骨下10cm周径（差值>2cm提示DVT）；询问有无下肢肿胀、疼痛（腓肠肌压痛）；检查皮肤温度（患侧皮温升高）及浅静脉显露情况。6.术后便秘护理措施：（1）饮食干预：①增加膳食纤维：每日摄入25-30g（如燕麦50g、芹菜200g、苹果200g），早餐添加亚麻籽粉10g（温水冲服）。②液体摄入：每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常者），晨起空腹饮温水300ml，餐后30分钟饮蜂蜜水（10g蜂蜜+200ml温水）。（2）行为干预：①腹部按摩：餐后1小时取平卧位，双手重叠（掌心向下）以脐为中心顺时针环形按摩（力度适中，避免按压腰部），每次10-15分钟，每日2次。②排便训练：固定每日早餐后30分钟尝试排便（利用“胃结肠反射”），排便时双足踩小凳（抬高下肢），身体前倾（腰部保持挺直，避免弯腰）。（3）药物使用：①容积性泻药：首选聚乙二醇4000散10gbid（温水冲服，避免与其他药物同服）。②刺激性泻药：若2天未排便，临时使用开塞露10ml纳肛（插入深度4-6cm，药液保留5分钟再排便）。③避免使用强泻剂（如番泻叶），防止腹泻导致腹压增高影响腰椎稳定性。7.出院前健康教育：（1）支具使用：①佩戴时间：术后6-8周内日常活动时必须佩戴（睡眠、卧床时可取下），3个月内避免长时间（>1小时）佩戴。②清洁维护：每日用中性肥皂清洗内衬（勿浸泡），晾干后再佩戴；若支具变形（如搭扣松弛），及时返院调整。③禁忌事项：禁止自行拆卸支具金属件，避免接触高温（如暖气、暴晒）导致材料老化。（2）功能锻炼：①早期（术后4-6周）：以腰背肌等长收缩为主，如“五点支撑法”（仰卧位，双肘、双足、头部支撑，臀部抬离床面5cm，保持10秒，重复10次/组，3组/日）；避免“小燕飞”（需腰部过伸，增加椎体压力）。②中期（术后6-12周）：增加核心肌群训练，如“平板支撑”（肘撑位，身体呈直线，保持30秒，3组/日）；可在佩戴支具下进行慢走（每日2次，每次10分钟）。③后期（术后3个月后）：逐步恢复日常活动，可尝试“游泳”（蛙泳为主，避免蝶泳腰部剧烈摆动）；避免深蹲、搬抬重物（>5kg）。（3）日常生活指导：①坐姿：选择有靠背的硬椅，腰部垫软枕（厚度5cm），每次坐立不超过30分钟，起身时用双手撑椅面辅助（避免直接弯腰）。②睡姿：以仰卧位为主，侧卧时双膝间夹软枕；床垫选择硬质（棕垫），避免过软（腰椎下陷）。③复诊计划：术后1个月复查X线（评估骨水泥位置），3个月复查腰椎CT（观察骨愈合情况），6个月复查MRI（排除迟发性脊髓压迫）；若出现腰背痛加重、下肢麻木等，立即就诊。8.术后下肢麻木加重伴肌力下降的紧急护理措施（优先顺序）：（1）立即协助患者平卧（去枕），保持腰椎中立位，禁止任何腰部活动（避免加重脊髓损伤）。（2）快速评估神经功能：①感觉：用大头针轻刺双下肢（重点小腿前侧、足背），对比痛觉减退范围；②运动：重新评估右下肢肌力（MRC分级），观察能否完成“伸膝、背屈踝关节”动作；③反射：检查膝腱反射是否减弱（叩击后无收缩为0级）。（3）通知医生（同时准备急救物品：血压计、氧袋、静脉通路），报告病情变化（“患者术后4天突