护理文书书写规范试题(含答案)

护理文书书写规范试题(含答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.护理文书书写应当遵循的基本原则是（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、真实、准确、延迟、完整、规范D.客观、真实、准确、及时、简化、规范2.根据《病历书写基本规范》，抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时3.体温单上，患者入院时间正确的记录格式是（）A.用蓝黑墨水笔在40℃-42℃横线之间相应时间格内纵向填写B.用红色墨水笔在40℃-42℃横线之间相应时间格内纵向填写C.用蓝黑墨水笔在35℃以下相应时间格内填写D.用红色墨水笔在35℃以下相应时间格内填写4.护理记录单中，患者病情平稳，一级护理的患者至少应（）A.每日记录一次B.每2-3天记录一次C.每周记录一次D.每班记录一次5.下列哪项不属于护理记录单中应记录的内容（）A.患者的主诉B.护士的主观猜测C.实施的护理措施D.患者的病情变化6.医嘱处理时，临时备用医嘱（SOS）的有效时间是（）A.12小时内B.24小时内C.医生注明的有效时间内D.当班时间内7.书写护理记录时，如出现错字，正确的处理方法是（）A.用涂改液覆盖B.用刀片刮除C.在错字上划双横线，保持原记录清晰可辨，就近书写正确内容并签名D.重新抄写整页记录8.患者转科时，转出科室的护理记录应（）A.在患者转出后停止记录B.在患者转出前完成所有记录C.在患者转出后，书写转科护理记录，并由转出科室护士签名D.无需特殊记录9.关于护理记录的时间书写，正确的是（）A.采用12小时制，上午用AM表示，下午用PM表示B.采用24小时制，如下午2点应书写为14:00C.采用12小时制，如上、下午用中文表示D.时间书写无统一要求10.对于手术患者，手术护理记录单应在何时完成（）A.手术结束后即刻B.手术结束后6小时内C.手术结束后24小时内D.患者返回病房后11.在体温单上，大便失禁或人工肛门患者的排便次数记录符号为（）A.“※”B.“×”C.“☆”D.“○”12.长期备用医嘱（prn）的处理特点是（）A.有效时间在24小时以上，需医生注明停止时间后方失效B.仅在医生开出的12小时内有效C.仅执行一次D.每日固定时间执行13.患者因抢救无效死亡，护理记录应记录至（）A.医生宣布临床死亡时间B.患者心跳呼吸停止时间C.尸体料理完毕时间D.医生开具死亡证明时间14.下列哪项是护理记录书写中禁止使用的术语（）A.生命体征平稳B.患者诉疼痛C.患者一般情况可D.患者夜间睡眠尚可15.护理记录中关于患者出入量的记录，要求（）A.每24小时总结一次，并记录在体温单相应栏内B.每12小时总结一次C.每班总结一次即可D.仅记录异常出入量16.首次护理记录单（入院护理评估单）应在患者入院后多长时间内完成（）A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时17.在交班报告中，对于新入院患者，首先应报告的是（）A.患者的诊断B.患者的主诉和入院时间C.患者的生命体征D.患者的护理级别18.关于医嘱的核对制度，正确的是（）A.每天核对一次B.每周总核对一次C.每班核对，每天总核对D.每周核对两次19.护理记录修改处需要谁签名（）A.修改护士本人B.护士长C.主管医生D.修改护士本人和护士长20.患者请假离院，正确的护理记录是（）A.记录患者请假原因、离院时间，并由患者或家属签字B.无需记录C.仅在交班报告中说明D.记录患者离院，无需签字二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些属于具有法律效力的护理文书（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单（含一般、危重、手术等）D.患者入院须知E.交班报告本2.护理文书书写的基本要求包括（）A.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔B.使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用C.记录者须签全名，签名应清晰可辨D.记录时间精确到分钟E.可以涂改，只要不影响辨认3.关于危重患者护理记录单，下列说法正确的是（）A.记录患者每班或每小时的病情变化B.记录24小时出入量，每班小结，24小时总结C.记录各项监测指标、护理措施及效果D.患者病情稳定后，可转为一般护理记录E.记录频次可根据医嘱调整4.体温单上需要填写的内容包括（）A.患者姓名、科别、床号、住院病历号B.入院、出院、手术、分娩、转科、死亡时间C.体温、脉搏、呼吸、血压D.大便次数、出入液量、体重、身高E.药物过敏史5.医嘱必须由医生书写并签名，护士在执行医嘱时应注意（）A.严格执行查对制度B.对于可疑医嘱，必须查清后方可执行C.一般情况下不执行口头医嘱，抢救时执行口头医嘱须复诵无误，抢救结束后医生须即刻据实补记D.凡需下一班执行的临时医嘱要交班E.对于错误医嘱，护士有权拒绝执行6.护理记录应体现（）A.护理工作的连续性B.护理措施的具体性C.护理效果的评价性D.医护记录的一致性E.患者病情变化的动态性7.下列哪些情况需要书写护理记录（）A.患者病情发生变化时B.执行特殊治疗、用药后C.进行各项特殊检查前后D.患者请假离院时E.患者接受健康教育后8.关于手术清点记录单，正确的描述是（）A.记录手术中所用各种器械和敷料数量的清点核对情况B.由巡回护士和器械护士在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束时共同清点并签名C.如清点数目不符，必须找到原因并记录D.该记录单归入病历保存E.只需器械护士签名确认9.护理文书书写中，对“客观”原则的理解包括（）A.记录所观察到的患者的症状、体征B.记录患者的主诉，用引号标明C.避免使用主观判断性语言，如“患者病情好转”D.记录实际测量的数据，如血压120/80mmHgE.可以记录护士对患者病情的个人分析10.患者出院时，护理文书处理正确的是（）A.在体温单相应时间栏内填写出院时间B.完成出院护理记录，包括出院指导要点C.整理病历，按顺序排列D.病案首页由护士填写E.出院医嘱由护士执行并记录三、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。2.护理记录书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上，保持原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。3.体温单的眉栏项目包括姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用________色笔填写。4.体温单上，体温符号口温以________表示，腋温以________表示，肛温以________表示。5.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和________医嘱。6.长期医嘱的有效时间在________小时以上，医生注明停止时间后失效。7.临时医嘱的有效时间在________小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。8.病重（病危）患者护理记录应当根据病情变化随时记录，病情变化随时记，记录时间应当具体到________。9.护理记录单中，记录出入量时，入量包括________、________及________；出量包括________、________、________、________等。10.患者入院后，护士应对其进行入院护理评估，并书写________。11.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记，并加以说明。12.手术安全核查记录需在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由________、________和________三方共同核对并签名。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理文书书写中“及时”原则的具体要求。2.列出至少五项护理记录单中应重点记录的患者病情观察内容。3.简述处理医嘱的注意事项。4.何谓“医护记录不一致”？应如何避免？五、案例分析题/应用题（共20分）案例：患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛3小时”于2023年10月26日14:30急诊平车入院。诊断：急性前壁心肌梗死。入院时神志清，精神紧张，面色苍白，大汗淋漓。查体：T36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，SpO292%。主诉胸骨后压榨性疼痛，评分8分（数字评分法）。医嘱：一级护理，病危，绝对卧床休息，吸氧5L/min，心电监护，建立静脉通道，急查心电图、心肌酶，予吗啡3mgivst，硝酸甘油静脉泵入。问题：1.作为责任护士，请根据上述案例，列出在患者入院初期的护理记录中必须包含的关键信息点。（至少8点）（8分）2.14：50，遵医嘱予吗啡3mg静脉推注。15：10，患者主诉疼痛减轻，评分降至3分，面色转红润，出汗减少，心率降至96次/分，血压升至100/70mmHg，SpO296%。请模拟书写此时段的护理记录。（要求：格式正确，内容完整，体现PIO或SOAPIE格式）（7分）3.该患者为危重患者，其护理记录在书写频次和内容上有何特殊要求？（5分）【参考答案及评分标准】一、单项选择题1.A2.C3.B4.A5.B6.A7.C8.C9.B10.A11.A12.A13.A14.C15.A16.C17.B18.C19.A20.A二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCDE5.ABCDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABCD9.ABCD10.ABC三、填空题1.外文2.双横线3.蓝（黑）4.蓝“×”、蓝“○”、蓝“●”5.备用6.247.248.分钟9.饮水量、食物中含水量、输液输血量；尿量、大便量、呕吐物量、引流液量（或其他正确出量项目，顺序可调）10.首次护理记录单（或入院护理评估单）11.612.手术医师、麻醉医师、巡回护士四、简答题1.答：“及时”原则要求护理记录必须在规定时间内完成。（1分）包括：入院评估在患者入院后8小时内完成；（1分）危重患者病情变化随时记录；（1分）抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记；（1分）一般患者护理记录按护理级别和病情需要按时记录。（1分）2.答：应重点记录：（每点1分，任答五点即可）①患者的意识、精神状态；②生命体征；③症状变化（如疼痛、咳嗽、呼吸困难等）；④皮肤、黏膜情况；⑤饮食、睡眠、排泄情况；⑥特殊检查、治疗后的反应；⑦心理状态；⑧安全措施落实情况；⑨引流管、伤口情况；⑩用药反应。3.答：处理医嘱注意事项包括：①字迹清晰，准确无误；（1分）②严格执行查对制度（班班查对，每日总对）；（1分）③先急后缓，先临时后长期；（1分）④对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行；（1分）⑤医嘱执行后及时签名并注明时间；⑥凡需下一班执行的临时医嘱要交班。（1分，答出五点即可）4.答：“医护记录不一致”是指医生和护士对同一患者的同一事件（如病情变化、治疗时间、措施等）在记录上存在矛盾或差异。（2分）避免方法：①加强医护沟通，尤其在患者病情变化、进行重要操作时；（1分）②记录以客观事实和数据为依据；（1分）③及时查阅对方的记录，确保信息同步。（1分）五、案例分析题/应用题1.答：必须包含的关键信息点：（每点1分，共8分）①入院时间、方式、诊断；②入院时生命体征（T、P、R、BP、SpO2）；③神志、精神状态、面容、出汗等一般情况；④患者主诉（疼痛部位、性质、程度评分）；⑤医嘱执行的护理级别及护理措施（绝对卧床、吸氧、心电监护、建立静脉通道）；⑥已执行的紧急医嘱（吗啡3mgivst）；⑦已执行的检查医嘱（心电图、心肌酶）；⑧正在进行的治疗（硝酸甘油静脉泵入）。2.答：护理记录书写示例：（格式2分，内容5分）时间：2023-10-2615：10患者于14：50遵医嘱予吗啡3mg静脉推注。（P：措施）15：10患者主诉胸痛较前明显减轻，疼痛评分3分。（I：干预后的结果/O：结果）查体：神志清，面色较前红润，大汗已止。生命体征：P96次/分，R20次/分，BP100/70mmHg，SpO296%。（O：客观观察指标）患者情绪较前平稳。（O）继续当前治疗