吴静胆系疾病

*胆囊结石【简述】

胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石，胆囊结石主要见于成年人，女性常见，尤以经产妇和服用避孕药者常见。男女之比约为1：3。但随着年龄增长其性别差异减少，50岁时男女患胆囊结石之比为1：1.5，老年人中男女发病率基本相等。胆囊结石的成因十分权威复杂，是综合性因素所致。目前认为胆囊结石成因的基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆囊结石患者胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于深沉析出和结晶而形成胆囊结石。另外，胆囊结石病人很多的胆汁中不好可能存在一种促成核因子，可分泌大量出院的粘液糖蛋白促成核和胆囊结石形成。此外，胆囊收缩温和能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于胆囊结石形成。胆囊结石症状出现与否和胆囊结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。有症状型胆囊结石的主要临床表现为：①消化不良等胃肠道症状：大多数胆囊结石病人仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。②胆绞痛是胆囊结石的典型表现：当饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，胆囊结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。③MIrrizi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起胆囊结石患者肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发不耐烦作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirrizi综合征。④胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而致胆囊积液，积液呈透明无色，称为“白胆汁”。⑤其他：1.小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石;2.进入胆总管的结石通过Oddi括约肌可引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎，称为胆源性胰腺炎;3.因胆囊结石压迫可致胆囊十二指肠瘘，胆囊结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻，称胆石性肠梗阻;4.胆囊结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌变。*胆结石并发症胆结石除引起急性胆囊炎、急性胰腺炎等常见的并发症外，还会引起以下几种较重的并发症。1.中毒性休克：胆道被结石梗阻发生感染，吸收细菌毒素而引起的。其表现为：右上腹疼痛、黄疸、高热、寒站、神昏、烦躁不安、面色苍白、四肢冰冷、血压下降。2.胆道出血：胆管发炎形成脓肿，浓重溃破，侵蚀了肝脏里的血管而发生。表现为：右上腹剧烈绞痛、吐血、（或解黑大便），严重者可发生休克。3.肝浓肿：结石梗阻胆道，形成化腔性胆管炎。细菌自胆管向上扩散到肝脏，引起肝脓肿。表现为：右上腹胀痛，寒战高热、大汗淋漓、全身乏力。4.胆囊坏死穿孔，胆汁性腹膜炎：胆囊一旦坏死穿孔，脓性胆汁流入腹腔，引起腹膜炎。这是较严重的并发症，老年病人尤其易发生。表现为：腹痛突然加剧，腹肌压痛、腹紧张反跳痛。胆囊结石的预防:

我国胆囊结石的发病率逐年升高,多数为胆囊多发结石,已接近美国、日本等发达国家的水平,特别是在北京、上海、广州等大城市.所以胆囊多发性结石的预防要引起人们的重视.

日常饮食原则是尽量减速少食物中的脂肪和胆固醇含量,不吃或少吃肥肉,少吃动物内脏,烹调食物以清炖、蒸煮、煨汤为宜,少吃油炸食物.多吃富含蛋白质的食物,,多食蔬菜,尤其是富含维生素A的胡萝卜等,多吃谷类和淀粉,少吃蔗糖及其制品.

专家提醒：从胆囊粘膜有胆固醇结晶贴附(胆囊多发息肉)到结石形成,据观察统计需要5~7年时间.凡胆囊结石病人约50%终生可无症状,有时只在体检时发现;约有30%的病人会发生比较严重的症状;约15%的病人表现非典型的消化不良;剩下5%的病人在接受其他手术时发现胆囊结石.所以为了自身的健康,大家应提高饮食科学有所认识,杜绝胆囊结石疾病.*胆囊炎胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变为胆囊的常见病在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎本病多见于～岁的中年人女性发病较男性为多尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女

急性发作时表现为急性腹痛慢性炎症患者除偶有上腹不适及消化不良外症状不明显急性发作后加重了胆囊的慢性炎症病变而慢性胆囊炎使胆囊的排空功能受到影响又容易导致急性发作％以上的胆囊炎继发于胆结石少数胆囊炎无结石存在称之为非结石性胆囊炎单纯性胆囊炎治疗并不困难预后良好但若发展为坏疽性胆囊炎或合并胆总管感染特别是老年患者则有一定的死亡危险1、急性胆囊炎急性胆囊炎的病因：急性胆囊炎常发病较急，直接发病原因是细菌感染而胆囊胆汁排空不畅是细菌感染的重要条件造成排空不畅最常见的原因是结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内但也有少数病人虽无结石存在由于胆囊管过长扭曲狭窄或粘连等原因也可造成胆汁潴留除机械性梗阻的原因外胆囊功能性排空障碍也会导致胆汁潴留胆囊的排空功能有赖于胆道系统内脏神经和某些胃肠激素的协同作用空腹时胆囊储存胆汁进食后胆囊收缩胆总管下端括约肌松弛胆囊胆汁进入十二指肠

老年人胃肠道慢性病变腹部手术后消化道功能紊乱或其他精神因素都可影响胆囊胆汁的排空胆汁在胆囊中继续被浓缩刺激胆囊粘膜产生化学性炎症胆汁停滞还可招致细菌感染胃肠道细菌可经门静脉系统进入肝脏然后再随分泌的胆汁至胆囊此外细菌还可经淋巴管或血行进入胆囊壁致病的细菌主要是大肠杆菌少数为葡萄球菌链球菌伤寒或副伤寒杆菌绿脓杆菌以及厌氧菌等偶尔可发生产气杆菌感染胆囊内可有气体存在

急性胆囊炎的病理和临床表现：急性炎症只限于胆囊粘膜称为单纯性胆囊炎主要症状为急性右上腹疼痛阵发性加剧部分病人牵涉右肩部疼痛多伴有恶心呕吐和发热但无寒战约～％的病人有轻度黄疸可能是胆总管下端括约肌痉挛或感染扩散至胆道系统所致腹部检查右上腹胆囊区有压痛及肌紧张检查者用左手拇指置于右侧肋缘下胆囊处其余指平放于下胸壁拇指轻施压力嘱病人深呼吸胆囊随肝脏下移而触及拇指按压部位病人感到疼痛以至突然不敢呼吸称为墨菲氏征阳性

约有～％的病人可触及有压痛的肿大胆囊若炎症发展至胆囊壁全层粘膜出现小溃疡有大量脓液渗出至胆囊内则成为化脓性胆囊炎脓液不能排出时即形成胆囊积脓当胆囊过度胀大胆囊壁血运受到影响造成胆囊壁的缺血就发展为坏疽性胆囊炎若有结石嵌顿在胆囊颈部则局部组织受压常在该处发生坏死可导致胆囊穿孔病变发展为化脓性胆囊炎或坏疽性胆囊炎以后临床感染症状更为明显伴有高热持续性右上腹痛右上腹有明显的压痛肌紧张以及反跳痛若胆囊周围有大网膜包裹时右上腹还可摸到边界不清的压痛包块白细胞计数常常增高

急性胆囊炎的诊断：除临床症状和体征外B型超声检查往往能显示出肿大的胆囊胆囊壁水肿增厚以及结石的影像本病应同其他外科急腹症如溃疡病急性穿孔急性胰腺炎急性肠梗阻高位急性阑尾炎等相鉴别老年人应除外急性冠状动脉供血不全

单纯性胆囊炎的炎症易于消退若继续发展约有％的病人能发生一些危险的合并症:①化脓的胆汁流入胆总管引起胆总管或肝内胆管的化脓性感染甚至形成肝脓肿②胆囊坏疽或坏死导致穿孔及弥漫性腹膜炎③胆囊周围炎与邻近的十二指肠或结肠粘连形成内瘘④感染经淋巴管或门静脉系统扩散至肝继发肝脓肿多数病人在急性炎症消退后变为慢性胆囊炎2、慢性胆囊炎慢性胆囊炎的病因：胆囊结石是慢性胆囊炎的最常见原因约％的慢性胆囊炎同时伴有结石结石对胆囊粘膜的机械性刺激及损伤以及经常影响胆汁的排空均可导致慢性炎症的发生细菌感染对慢性胆囊炎的发病不是主要因素若有细菌存在也常因胆汁排出未完全受阻不一定发生急性感染或造成慢性炎症少数病人的慢性胆囊炎来源于胆固醇代谢紊乱胆囊粘膜上有胆固醇酯或其他脂性物质沉积呈草莓状外貌有草莓胆囊之称常伴有慢性炎症或称代谢性胆囊炎

慢性胆囊炎的病理和临床表现：胆囊的慢性炎性病变轻重不一病史越长或反复急性发作次数越多病理变化越严重轻者仅胆囊壁稍增厚粘膜下有慢性炎性细胞浸润和少量纤维组织增生病变逐渐发展粘膜上皮可有不同程度的萎缩和退变肌纤维渐被纤维组织代替以致胆囊的浓缩和收缩功能均受到影响若胆囊管有阻塞滞留胆汁中的胆色素被吸收而胆囊粘膜继续分泌粘液成为“白胆汁”胆囊也可逐渐增大形成胆囊积水这种情况较少见多数慢性胆囊炎最后胆囊均发生萎缩囊腔缩小功能完全丧失常与肝脏的胆囊床紧密粘连慢性胆囊炎常无典型症状病人多感腹胀嗳气消化不良不喜油腻食物类似“胃病”的症状有时右上腹隐痛不适有的病人长期没有症状多数病人有胆绞痛发作或急性胆囊炎病史经腹部检查右上腹可以有压痛或仅有不适感偶尔可摸到肿大的胆囊胆囊壁的慢性炎症可能与胆囊癌的发生有一定关系％的胆囊癌病人同时有胆囊结石和胆囊炎存在

慢性胆囊炎的诊断：主要依靠一些特殊检查B型超声检查简便易行对人体无害可扫查到胆囊壁增厚胆囊萎缩和结石的存在宜做为首选的检查方法口服胆囊造影可检测胆囊的浓缩及排空功能胆囊管有无阻塞并能显示结石阴影有助于诊断十二指肠引流若在胆囊胆汁部分发现有脓细胞多数脱落上皮细胞以及胆石微粒则支持慢性胆囊炎的诊断但如无阳性发现并不能排除诊断本病须与慢性胃炎溃疡病慢性胰腺炎慢性肝炎以及肝曲结肠癌等病相鉴别胆囊炎预防保健：(1)注意饮食卫生，食不过饱，平时以低脂肪、低胆固醇食物为主，严格控制食用肥肉、油炸食品、含油、脂多的干果、子仁类(核桃、花生仁、腰果等)及蛋黄、动物内脏、鱼子等。饮食中不必绝对禁油腻，但控制脂肪和胆固醇的摄入是非常有必要的。(2)宜吃植物油，不吃动物油。近代医学认为植物油有一定的利胆作用。(3)一切酒类及刺激性食物或浓烈的调味均可能导致胆囊炎的急性发作，宜慎之。(4)注意休息，避免过劳，更应避免情绪激动和精神紧张，以防诱发。保持情志舒畅。(5)平时饮食亦应进易消化、少渣滓食物，以避免产生气体。保持大便通畅。(6)适当进行体力劳动与体育锻炼。(7)保证每天水分的摄入量。(8)如伴有胆石病，应积极消除结石。即使现在B超未发现胆结石，仍不能排除胆结石存在的可能性，最好每隔半年去医院进行B超检查。(9)如有寄生虫病史者，应采取积极措施驱除寄生虫，以消除隐患。(10)慢性胆囊炎急性发作者，宜卧床休息并禁食。(11)寒冷季节注意保暖。*胆囊息肉病因：胆囊息肉样病变的病因尚不清楚，但一般认为该病的发生与慢性炎症有密切关系，其中炎性息肉和腺肌增生症都是一种炎性反应性病变，胆固醇性息肉更是全身脂质代谢紊乱和胆囊局部炎症反应的结果，有人认为胆囊息肉与胆囊炎症或结石症，甚或两者都有关。临床表现：胆囊息肉（CPs）病人绝大多数无临床症状，且胆囊功能良好。此类病人应予定期BUS随访(3～6个月)。若出现明显症状或PLG迅速增大时才考虑手术。如届时胆囊功能良好，可作经皮胆囊镜息肉摘除。此类息肉往往<10mm(82%)，以多发性为主(75%)。外观呈桑葚状，蒂细如线，质脆易落，因而很易摘除。如胆囊功能不良，则可作腹腔镜胆囊切除(LC)。良性非胆固醇性PLG占35%，包括腺瘤与腺肌瘤病、炎症性息肉、腺瘤样增生及罕见的间叶组织肿瘤等。其中炎症性息肉虽无恶变报道，但与胆囊炎症相伴，多数有临床症状。其余类型则均有恶变可能。因此，一经查获宜及时手术切除，以明确病理性质。胆囊息肉在临床上可分三个时期即：活跃增长期、相对稳定期、吸收消散期在治疗中，一般都要经过“活跃增长期-相对稳定期-吸收消散期”的过程，各个时期的特点如下：活跃增长期相对稳定期吸收消散期胆囊息肉体积不断增大不变化逐渐减小胆囊息肉数量不断增多不变化逐渐减少诊断：PLG往往无临床症状或症状轻微。诊断主要依靠影像学。对胆囊息肉样病变的诊断方法较多，如口服胆囊造影、B超、CT、磁共振胆胰管成像(MRCP)、腔内超声(EUS)等，但目前诊断胆囊息肉最主要的手段仍是B超检查。胆囊息肉预防：①、禁酒及含酒精类饮料酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒，所以，酒精可直接损伤肝功能，引起肝胆功能失调，使胆汁的分泌、排出过程紊乱，从而刺激胆囊形成新的息肉及/或使原来的息肉增长、变大，增加胆囊息肉的癌变系数。②、饮食要规律、早餐要吃好规律饮食、吃好早餐对胆囊息肉患者极其重要。人体内肝脏主管分泌胆汁，分泌的胆汁存储入胆囊内，而胆汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐，则晚上分泌的胆汁利用不上，存留于胆囊内，胆汁在胆囊内滞留时间过长，即可刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多，所以早餐最好吃些含植物油的食品。③、低胆固醇饮食胆固醇摄入过多，可加重肝胆的代谢、清理负担，并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成息肉，所以，胆囊息肉患者应降低胆固醇摄入量，尤其是晚上，应避免进食高胆固醇类食品如：鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。*肝内胆管结石：肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。病因及并发症：肝内胆管结石该病的病因比较复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。在临床上，肝内胆管结石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。肝内胆管结石的诊断比较复杂，除根据患者的临床表现外，还可通过Ｂ超和经皮肝穿刺胆管造影（ＰＴＣ）检查，以显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄及扩张情况。此外，ＣＴ检查对肝内胆管结石也有重要的诊断意义，特别是对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管结石常并发胆管梗阻，容易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。肝内胆管结石病的主要病理改变是胆道梗阻和感染;由于肝胆管系统与肝脏实质细胞的直接关系，重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成为了良性胆道疾病死亡的主要原因。肝内胆管结石的并发症包括急性期并发症和慢性期并发症。（一）急性期并发症：肝内胆管结石病的急性期并发症主要是胆道感染，包括重症肝胆管炎、胆源性肝脓肿及伴随的感染性并发症。感染的诱因与结石的梗阻和胆道的炎性狭狭窄有关。急性期并发症不仅死亡率高，而且严重影响手术效果。（二）慢性期并发症：肝内胆管结石病的慢性期并发症包括全身营养不良、贫血、低蛋白血症，慢性胆管炎和胆源性肝脓肿，多发性肝胆管狭窄，肝叶纤维化萎缩，胆汁性肝硬化、门脉高压症，肝功能失代偿，以及与长期胆道感染和胆汁滞留有关的迟发性肝胆管癌。肝内胆管结石病的慢性期并发症既增加了手术的困难，也影响手术效果。临床表现：肝内胆管结石病根据病程及病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂。肝内胆管结石的症状很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症（疼痛、寒战发热、黄疸）重症胆管炎的五联症。在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可无明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。肝内胆管结石的临床表现以间断右上腹痛伴发热为主要特点。无感染症状时，病人可自觉周身发热，往往无明显黄疸。但部分病人胆道感染使整个胆道系统梗阻时会出现黄疸表现。有些病人只有轻度上腹部不适，早期无典型胆道感染症状，后期，结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症。肝外胆管结石诊断：肝内胆管结石的诊断，除了在临床上提高对本病的认识外，确诊主要依靠影像学的检查发现。主要应用的诊断方法主要有B超、胆道X线检查、CT、PTCD、ERCP、胆道子母镜、MRCP、胆道镜等（肝外胆管结石超声影像）预防保健：不适宜食物：浓茶、咖啡、酒、动物内脏、肥鸭等。忌暴饮暴食。忌油腻、煎炒、油炸食品。食疗方：1、丹参郁金蜜：丹参500克，郁金250克，茵陈100克，蜂蜜1000克，黄酒适量。将丹参、郁金、茵陈入锅，冷水浸2小时，中火烧开，加黄酒1匙，文火煎1小时，约制药汁1大碗，滤出;再加水煎1次，约制药汁半大碗;将2次药汁与蜂蜜同入盆，搅匀，加盖，旺火隔水蒸2小时，冷却装瓶。每服1-2匙，饭后开水冲服，日服2次，3个月为1疗程。2、乌梅虎杖蜜：乌梅250克，虎杖500克，蜂蜜1000克。将乌梅、虎杖洗净，水浸1小时，再用瓦罐，加水适量，文火慢煎1小时，滤出头汁500毫升，加水再煎，滤出二汁300毫升;将药汁与蜂蜜入锅中，文火煎5分钟，冷却装瓶。每服1汤匙，饭后开水冲服日服2次，3个月为1疗程。3、玉米须炖蚌肉：玉米须50克，蚌肉200克。将玉米须和蚌肉同放砂锅内，加水适量，文火煮至烂熟。隔日服1次。4、金钱银花炖瘦肉：金钱草80克(鲜者200克)，金银花60克(鲜品150克)，猪瘦600克，黄酒20克。将金钱草与金银花用纱布包好，同猪肉块一同加水浸没，武火烧开加黄酒，文火炖2小时，取出药包。饮汤食肉，每次1小碗，日服2次。过夜煮沸，3日内服完。适宜食物：对胃肠无机械和化学刺激的食物，高碳水化合物和低脂肪的水流饮食，易于消化的糖类，清淡食物，多选用蒸、煮、烩、炖、氽等用油少的烹调方法。*肝外胆管结石：病因病理：肝外胆管结石，可原发于胆管系统，也可从胆囊排出至胆\o"查看图片"肝外胆管结石管的。大多数胆管结石病人都有在进油脂食后、体位改变后胆绞痛，这是因为结石在胆管内向下移动，刺激胆管痉挛，同时阻塞胆汁流过所致。腹痛多发生在剑突下和右上腹部，阵发性剧烈刀割样绞痛，常向右后肩背部放射，同时有恶心、呕吐等消化道症状。如果胆管内结石不能顺利的排入肠道，继续阻塞胆管，将会导致胆管内的炎症感染。同时胆管内压升高，胆道内的细菌将会逆行扩散，致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中，再向上逆行进入体循环内引起全身感染中毒症状，如寒战和高热等等。如果胆道被结石完全阻塞，则既有可能发生急性化脓性胆管炎，这是一种非常危险的疾病，如果治疗不及时，将会导致患者在短期内死亡。由于胆汁不能流入肠道，从而会在梗阻1～2日后出现黄痘、尿色变黄、便色变迁发白。这种梗阻性黄疽如长期未愈，会带来慢性胆汁淤积性肝硬变，最终还会出现门静脉高压症。许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疽常在发作一周左右缓解，这是因为结石阻塞胆管后胆管扩张，使嵌塞的结石能够有所松动，或是排入肠道。但是如果不能彻底解决患者产生结石的内在原因，如胆道感染、胆道狭窄、胆道畸形等等，在不久上述症状仍复发。患者的剑突下和右上腹部深压痛，有时又上腹部也会触及肿大的胆囊。临床表现：肝外胆管结石的典型症状表现为腹痛、寒战高热和黄疸，称夏科三联症。(1)腹痛：右上腹或剑突下阵发性绞痛，向右肩、背放射。伴恶心、呕吐。常因进食油腻和体位改变而诱发。(2)寒战高热：占2/3，发生于腹痛之后，与胆道感染、毒素或细菌入血有关。(3)黄疸：腹痛、寒战高热后1~2日出现黄疸。(4)重者出现神志改变或休克，为急性梗阻性胆管炎或重症胆管炎表现，需急诊手术。(5)查体示剑突下、右上腹压痛、肝区叩痛。有时可触及肿大的胆囊。(6)B超、CT显示肝总管或胆总管结石，肝功示直接胆红素升高诊断：1、实验室检查：血清胆红素升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原降低。2、B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。预防：合理调整饮食结构；积极预防抗感染治疗；早期发现，早期治疗。*胆管炎：急性胆管炎一般是指由细菌感染所致的胆道系统的急性炎症，常伴有胆道梗阻。当胆道梗阻比较完全，胆道内细菌感染较重时，可出现严重的临床症状，如寒战、高热、黄疸，尚可有感染性休克和神经精神症状。过去下“急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）”，现诊断用急性重症胆管炎，包含了急性胆管炎和AOSC病理过程，后二者是同一疾病不同病理过程。它是一个多样化的临床病理过程，如可表现严重的肝损害、败血症、肝肾综合症、呼衰等多器官系统衰竭。临床类型1．分型：急性胆管炎，急性重症胆管炎，属同一疾病不同病理阶段。2．分级：对重症胆管炎华西医科大学提出分类（1）Ⅰ级单纯急性重症胆管炎，有感染中毒症状，腹痛，黄疸，右上腹压痛或肝肿大、叩击痛；B超发现胆管有扩张、蛔虫或结石；ERCP或PTC或手术证实胆道高压及脓胆汁。（2）Ⅱ级感染性休克，低血压，脉搏细，神志变化及内环境紊乱。（3）Ⅲ级肝脓肿。（4）Ⅳ级多器官功能衰竭。临床表现及诊断：胆道梗阻原因：常见原发性胆管结石和肝内胆管结石，其次为胆道狭窄和胆道蛔虫。胆管肿瘤亦可。胆道感染表现：腹痛、发热、寒战、黄疸、腹部查体腹膜刺激症状，胆囊积液时可扪及胆囊，但肝内胆管梗阻致胆管炎时腹部可无特异体征。生命体征的变化，是重症胆管炎的诊断重要依据。诊断：1．具有Charcot三联征者即可诊急性胆管炎；2．在Charcot三联征的基础上发生血压下降、休克者称为四联征，再加上谵语、嗜睡、昏迷等精神症状者称为Reynold五联征，具有四联征或五联征可诊断为急性重症胆管炎；3．B超或胆道造影，可发现胆管扩张的部位，梗阻或狭窄的部位和性质，有无肝脓肿，胆囊情况。一般治疗：①解痉、镇痛、利胆，必要时可用度冷丁。②胃肠减压，可减轻腹胀、呕吐及胆汁分泌的刺激。③纠正休克。④抗感染。*慢性胆管炎：慢性胆管炎是急性胆管炎遗留的结果。急性胆管炎经非手术治疗后，急性炎症获得控制，但未解决胆管内的原发病因（如肝内外胆管结石，胆道蛔虫症或奥狄括约肌狭窄等），胆管内炎症病变转为慢性，胆管壁增厚。由于存在梗阻性病变，胆管常扩张，直径达2～3cm，甚至5cm。当胆管梗阻变为完全或其中细菌感染加重时，即可造成急性炎症发作。临床分类：临床上可有多种表现，在临床上根据病变部位和范围。Thompson按部位将其分为4型：Ⅰ型：胆总管远端硬化性胆管炎；Ⅱ型：继发于急性坏死性胆管炎的硬化性胆管炎；Ⅲ型：慢性弥漫性硬化性胆管炎；Ⅳ型：合并有肠道炎性疾病的慢性弥漫性硬化性胆管炎。根据硬化性胆管炎病变范围又分为：①弥漫型，遍及肝内、外胆管；②肝外胆管节段型；③肝内、外胆管硬化伴有肝硬化。病因：慢性非特异性感染；2.自身免疫性疾病；3.癌前病变；4.其他因素：如与先天性因素、类圆线虫感染、酒精中毒、石胆酸等因素有关。症状：慢性胆管炎的发病多较隐晦，初起无明显先兆和特异症状，常偶然发现黄疸并进行性加重。病人因胆管往往不是完全阻塞，很少有灰白色大便，临床上常误诊为“急性传染性肝炎”，黄疸加重后有皮肤瘙痒，如合并胆道感染，可有右上腹痛，发热和寒战。随着病情发展，黄疸时间的延长，病人出现肝、脾大。后期因肝功能衰竭可出现腹水，少尿，肝性脑病等。\o"查看图片"慢性胆管炎症状慢性胆管炎根据临床症状，分为无症状和有症状两类：1.无症状病人无明显症状，常为疾病前期或早期。虽影像学检查符合硬化性胆管炎的表现，而病人无黄疸。2.有症状又分为轻症和重症：轻症患者有不适，易疲乏，厌食，体重减轻，腹痛，发热，黄疸，皮肤瘙痒，而无门静脉高压的症状和体征。重症患者则明显黄疸、肝脾大、腹水、脑病或食管静脉曲张出血等肝硬化晚期症状。诊断标准：(1)具有异常胆道造影征象(节段性或广泛性的胆道改变)。(2)异常的临床、生化学和肝脏组织学发现(虽常为非特异性的)。(3)排除以下情况：①胆道钙化(除外处于静止期的情况)。②胆道手术(不含单纯胆囊切除术)。③先天性胆道异常。④获得性免疫缺陷综合征相关的胆道病变。⑤缺血性狭窄。⑥胆道肿瘤。⑦暴露于具有刺激性化学物质之下(如福尔马林)。⑧其他肝病(如原发性胆管硬化或慢性活动性肝炎)。并发症状：50%的患者可有慢性肝病、门脉高压症、腹水、门体肝性脑病、骨代谢疾病、腹泻、脂痢、脂溶性维生素缺乏及肝衰竭等，随着病情进展会出现肝脏功能损害所致的一系列后果。并发症为菌血症、胆石症及胆管癌。\o"查看图片"慢性胆管炎诊断1.菌血症：可反复发生，可能继发于慢性胆道感染或血行细菌播散，患者并发菌血症的频率及严重性难以估计，可能导致肝脓肿或其他器官(如心瓣膜)的感染。2.胆石症：约1/3的患者在疾病过程的某阶段有胆囊切除术史，其中约20%是无症状的胆囊结石。而对患者超声检查结果显示25%有胆囊结石。由于大多数患者为年轻男性，因此这表明胆石症发生率增加。3.胆管癌：尸解报告显示50%在病理基础上发生胆管癌变。胆管癌者通常伴有肝硬化、门脉高压及长病程的溃疡性结肠炎(UC)。通常年龄较大且有胆管造影进展性改变，如胆管囊性扩张，提示胆管癌发生。若患者胆红素短时间内由85.5μmol/L(5mg/dl)升至171μmol/L(10mg/dl)则应考虑恶变，但需经活检或手术予以确诊。Mayo中心对60例行肝移植，切除肝内仅一例有肝总管及左右肝管的上皮乳头样发育不良(认为这种病变可能为无浸润的乳头发育不良)，未见胆管发育不良及胆管癌，故胆管癌发生率可能并不高。一般认为其发病率为10%～15%。治疗方案1.治疗选择：(1)弥漫型，胆管内腔＜4mm，无论黄疸是否严重，皆宜选用非手术治疗方法。有适当条件时，宜行肝移植术，避免无效的手术处理。(2)局部型、节段型，肝外胆管＞4mm