视网膜脱离诊疗临床指南2026版

视网膜脱离诊疗临床指南2026版1.前言与修订说明本指南旨在为眼科临床医生提供关于视网膜脱离诊断、治疗及管理的最新循证医学建议。随着眼科检查设备的更新、微创玻璃体手术技术的成熟以及新药研发，视网膜脱离的诊疗理念在过去数年间发生了显著变化。本版本在既往指南的基础上，结合2024-2025年发布的多项临床试验数据及专家共识，重点更新了孔源性视网膜脱离（RRD）的手术方式选择标准、增生性玻璃体视网膜病变（PVR）的分级与处理策略、以及术后视功能康复的评估体系。本指南适用于各级医疗机构的眼科专业技术人员，强调个体化治疗原则，以期最大程度挽救患者视功能。2.视网膜脱离的定义与分类概述视网膜脱离是指视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮层（RPE）之间的分离。根据发病机制不同，临床上主要分为三大类：孔源性视网膜脱离、牵拉性视网膜脱离（TRD）和渗出性视网膜脱离（SRD）。准确分类对于制定治疗方案至关重要，因为不同类型的脱离其病理基础、手术入路及预后截然不同。在临床实践中，混合型视网膜脱离并不罕见，例如在增生性糖尿病视网膜病变（PDR）中，牵拉性视网膜脱离可合并视网膜裂孔形成，从而转化为牵拉-孔源性混合脱离。此类病例病情复杂，治疗难度大，需综合考虑牵拉解除与裂孔封闭的双重需求。以下是三种主要类型视网膜脱离的鉴别特征对比：分类病理基础常见人群视网膜裂孔玻璃体状态治疗原则孔源性(RRD)玻璃体液化、牵拉导致视网膜全层破裂中老年人、高度近视存在液化、后脱离手术封闭裂孔，缓解牵拉牵拉性(TRD)纤维血管膜收缩牵拉糖尿病视网膜病变、早产儿视网膜病变一般无（晚期可产生）增生明显解除牵拉（玻璃体切割）渗出性(SRD)脉络膜渗出液积聚，无裂孔炎症、肿瘤、血管异常无多正常治疗原发病，药物或激光3.流行病学与危险因素孔源性视网膜脱离是眼科最常见的急症之一，其年发病率约为0.005%至0.01%。随着人口老龄化加剧及近视患病率的上升，RRD的发病人数呈逐年上升趋势。流行病学调查显示，RRD的发生具有明显的性别差异，男性发病率略高于女性，这可能与男性外伤发生率较高及眼部解剖结构差异有关。主要危险因素包括但不限于以下几点：1.高度近视：眼轴增长导致视网膜周边变性（如格子样变性）、玻璃体液化早发，是RRD最重要的危险因素。眼轴超过26mm的人群，RRD风险显著增加。2.白内障手术：复杂的白内障手术，特别是术中发生后囊膜破裂、玻璃体脱出者，术后RRD风险增加。随着白内障手术技术的进步（如飞秒激光辅助），这一风险已有所降低，但仍需警惕。3.外伤：眼球钝挫伤或穿通伤可直接导致视网膜裂孔或锯齿缘离断。4.遗传因素：某些遗传性疾病（如Stickler综合征、马凡氏综合征）患者伴有结缔组织异常，极易发生年轻性RRD。5.其他：玻璃体视网膜交界处的异常发育、既往对侧眼视网膜脱离史等。4.临床表现与诊断评估4.1症状学特征视网膜脱离的典型症状包括飞蚊症（黑影飘动）、闪光感（光幻视）和视野缺损。患者常描述为“像幕布一样从某个方向遮挡视线”。若黄斑区未受累，中心视力可保持正常，但周边视野缺损明显；一旦黄斑脱离，中心视力将急剧下降，并伴有视物变形。值得注意的是，急性后极部多发性鳞状色素上皮病变（APMPPE）等疾病引起的渗出性脱离也可表现为类似症状，需仔细鉴别。4.2眼科检查技术裂隙灯前置镜检查：是初步筛查的重要手段，可观察眼底中周部状态，但对于极周边部视网膜及锯齿缘的观察存在局限。双目间接检眼镜配合巩膜压迫法：诊断RRD的“金标准”。该技术可立体、全面地观察视网膜全周，特别是通过压迫法可以暴露赤道部及锯齿缘的隐匿裂孔。检查时应详细记录裂孔的位置、大小、形态、个数以及视网膜脱离的范围。眼底彩色照相与广角成像：对于屈光间质清晰的患者，超广角眼底成像（UWF）系统可快速获取视网膜赤道以前至周边部的大范围图像，便于记录基线资料及随访对比。但对于视网膜隆起度较高者，成像可能模糊。光学相干断层扫描（OCT）：对于黄斑区视网膜脱离的诊断具有极高的敏感性和特异性。OCT不仅能显示黄斑区神经上皮层的浅脱离，还能发现黄斑前膜、黄斑囊样水肿等细微改变，对评估预后至关重要。此外，OCT有助于鉴别视网膜劈裂症与真正的视网膜脱离。眼部B型超声：当屈光间质混浊（如白内障、玻璃体积血）导致眼底无法窥入时，超声是唯一的诊断工具。典型表现为玻璃体腔内条带状强回声，与球壁相连，且随眼球运动而飘动，运动后回声具有“后运动”阳性特征。5.孔源性视网膜脱离（RRD）的治疗策略RRD的治疗核心是封闭所有视网膜裂孔并消除玻璃体对视网膜的牵拉。治疗方案的选择需综合考虑裂孔的特征、视网膜脱离的范围、增生性玻璃体视网膜病变（PVR）的分级、患者的白内障状态以及术者的经验。5.1手术时机黄斑未脱离的RRD：属于眼科急症，应尽可能在24-48小时内实施手术，以防止黄斑脱离导致中心视力永久性受损。黄斑已脱离的RRD：一般建议在确诊后1-2周内进行手术。虽然延迟手术可能导致视网膜复位成功率略有下降，但急于手术并不一定能显著提高最终视功能，且过早手术可能增加术中风险。5.2巩膜扣带术巩膜扣带术是治疗RRD的经典术式，适用于大部分不伴有严重PVR的病例。手术适应证：单个裂孔或裂孔局限于1个象限内。视网膜脱离范围不超过2个象限。无明显的PVR（PVR分级低于C1）。玻璃体无明显增生性牵拉。屈光间质清晰。手术技术要点：术中需进行精准的裂孔定位，通常采用巩膜压陷法确认裂孔后缘。根据裂孔大小和脱离范围，可选择放射状或环行巩膜扣带。冷凝或光凝用于产生裂孔周围的脉络膜视网膜炎症粘连。术中需控制扣带嵴的高度，既要保证裂孔位于嵴上以有效封闭，又要避免过度加压导致眼压升高或脉络膜缺血。对于下方裂孔，可联合巩膜层间放液以促进视网膜下液吸收。5.3玻璃体切割术（PPV）随着微创玻璃体手术系统（25G、27G）的普及，PPV的适应证范围不断扩大，目前已成为治疗复杂性RRD的首选术式。手术适应证：巨大裂孔或后极部裂孔。多发裂孔且跨越超过2个象限。伴有PVR（C级及以上）。玻璃体积血遮挡眼底。不明原因的牵引性因素。无晶状体眼或人工晶状体眼RRD。复发性视网膜脱离。手术技术要点（2026版更新）：1.切口管理：推荐使用经结膜无缝合微创切口，27G系统在术后炎症控制和切口愈合方面更具优势。2.彻底切除基底部玻璃体：这是手术成功的关键。术中应使用巩膜压迫法或广角镜观察系统，彻底切除基底部玻璃体皮质，解除对视网膜周边部的动态牵拉。3.视网膜下液处理：大多数病例在切除玻璃体并注入气体或硅油后，视网膜下液可通过视网膜裂孔迅速被吸收。仅在视网膜下液较多且难以吸收，或影响气液交换时，才考虑行视网膜切开引流。4.眼内填充物选择：气体：常用空气、SF6或C3F8。适用于裂孔封闭良好、PVR较轻的病例。气体在眼内维持时间短，可避免二次手术取油，但术后需严格保持特定体位。硅油：适用于PVR严重、单一裂孔难以确认、儿童患者或无法配合体位者。硅油作为长效填充物，可提供较长时间的顶压，但并发症风险较高（如乳化、继发性青光眼、角膜变性）。5.辅助技术应用：术中使用重水（全氟化碳液体）可展平视网膜，便于查找隐匿裂孔和进行激光光凝。吲哚青绿（ICG）或亮蓝G（BBG）辅助染色有助于更彻底地剥除视网膜前膜。5.4联合手术对于部分病例，单纯巩膜扣带或单纯PPV均难以达到理想效果，可采用巩膜扣带联合PPV。巩膜扣带可缓解眼外基底部玻璃体的牵拉，并缩短眼轴，减少PPV术中切除周边玻璃体的难度，同时提供长期的顶压支持。6.牵拉性视网膜脱离（TRD）的诊疗要点TRD主要由纤维血管膜的收缩引起，最常见于增生性糖尿病视网膜病变（PDR）、视网膜静脉周围炎（Eales病）、早产儿视网膜病变（ROP）以及外伤后增生性病变。6.1糖尿病牵拉性视网膜脱离对于PDR引起的TRD，手术时机的选择至关重要。若TRD仅累及黄斑区外，且血糖控制平稳，可先行全视网膜光凝（PRP）并密切观察。一旦出现黄斑牵拉脱离或累及黄斑的视网膜前出血，应尽快行玻璃体切割术。手术策略：剥膜：彻底剥离并切除纤维血管膜是手术核心。操作应遵循“由易到难、由周边到中心”的原则，使用镊子或钩子轻轻提起膜组织，利用剪刀或玻切头切断粘连。止血：糖尿病视网膜新生血管脆弱，术中极易出血。可采用眼内电凝止血，或提高灌注压进行流体动力学止血。严重出血时可使用重水压迫止血。激光与填充：术中应补充广泛视网膜光凝。眼内填充物通常首选硅油，因为糖尿病患者气体吸收快，且术后出血风险高，硅油可提供更稳定的支撑空间。6.2外伤性TRD严重眼球钝挫伤或穿通伤可导致外伤性PVR。此类TRD往往伴有严重的视网膜嵌顿和缩短。手术需充分松解视网膜嵌顿，必要时行视网膜切开或切除，以解除所有方向的牵拉。硅油填充是常规选择，且需长期填充（通常6-12个月）。7.渗出性视网膜脱离（SRD）的诊疗原则SRD的治疗重点在于针对原发病的治疗，而非单纯的视网膜复位手术。错误的手术干预往往会导致病情恶化。7.1常见病因与处理脉络膜肿瘤：如脉络膜黑色素瘤、脉络膜血管瘤。可通过局部放疗（如敷贴器放疗）、光动力疗法（PDT）或肿瘤切除术治疗。肿瘤消退后，视网膜下液可逐渐吸收。炎症性疾病：Vogt-小柳-原田病（VKH）、后葡萄膜炎等。需全身或局部使用糖皮质激素及免疫抑制剂，控制炎症反应后视网膜可复位。血管异常：如中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）、Coats病等。CSC早期可观察，慢性或弥漫型可采用半剂量PDT或微脉冲激光治疗；Coats病需行激光光凝封闭异常血管。全身性疾病：妊娠高血压综合征、肾性高血压等。控制血压和全身状况是治疗关键。8.增生性玻璃体视网膜病变（PVR）的防治PVR是导致RRD手术失败的最主要原因。其病理过程涉及视网膜色素上皮细胞的移行、增生，形成具有收缩能力的膜，导致视网膜僵硬和缩短。8.1PVR分级与意义根据1983年视网膜协会命名委员会的分类，PVR分为A、B、C、D级。其中C级和D级（现常统称为C级，按象限描述）表明已形成视网膜表面或视网膜下的增生膜，需手术干预。2026版指南强调，术中一旦发现视网膜呈“鱼嘴状”或放射状皱褶，即提示存在明显牵拉，必须进行剥膜处理。8.2药物辅助治疗为降低PVR的发生率，术中及术后可辅助使用药物。5-氟尿嘧啶（5-FU）与低分子肝素（LMWH）：灌注液中加入这两种药物可减少术后纤维增生，提高手术成功率。抗炎药物：糖皮质激素（如地塞米松）可抑制炎症反应，减少细胞因子的释放，从而抑制PVR进展。目前已有缓释地塞米松玻璃体内植入剂（Ozurdex）应用于临床，用于防治PVR。Rho激酶抑制剂：最新研究显示，Rho激酶抑制剂可抑制视网膜色素上皮细胞的增生和迁移，未来可能成为防治PVR的新型药物。9.术后管理与并发症处理9.1体位管理术后体位对于确保裂孔位于最高位、利用填充物顶压裂孔至关重要。使用气体或硅油填充的患者，术后需采取面向下或侧卧位，每日保持时间建议在16小时以上，持续1-2周（气体）或直至硅油取出前。对于上方裂孔，可采取直立位；对于后极部裂孔，可采用面向下位。9.2常见并发症及处理高眼压：术后早期眼压升高常见，可能与气体膨胀、硅油注入过量、睫状体水肿或激素反应有关。需局部或全身使用降眼压药物，必要时行前房穿刺或部分硅油取出。白内障：硅油接触晶状体后易加速白内障形成。气体填充也可引起晶状体混浊。若视力明显下降，可在白內障成熟期行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，术中或术后取出硅油。复发性视网膜脱离：多由新裂孔形成或PVR进展引起。需再次行玻璃体切割术，重新封闭裂孔并剥除增生膜。感染性眼内炎：虽罕见但后果严重。表现为术后眼痛加剧、视力骤降、前房积脓。需立即行玻璃体腔注药（抗生素）或紧急玻璃体切割术。脉络膜脱离：多见于低眼压患者。大部分可保守治疗，恢复眼压后自行缓解；若持续不缓解影响视力，可行脉络膜上腔放液。9.3硅油取出时机硅油作为异物长期在眼内可引起并发症。一般建议在视网膜完全复位、裂孔周围粘连牢固、且视网膜无活动性出血后3-6个月取出硅油。对于儿童或难以配合检查的患者，可适当延长填充时间，但需定期监测角膜和眼压状况。10.预后评估与视功能康复视网膜脱离的解剖复位率在现代显微手术下已显著提高，可达90%以上。然而，视功能的恢复往往滞后于解剖复位。预后影响因素：黄斑状态：术前黄斑未脱离者，术后视力多能恢复至0.5以上；黄斑脱离时间超过1个月者，术后视力恢复往往不佳。PVR程度：PVR越严重，视网膜僵硬越明显，术后视力恢复越差。年龄：年轻患者视网膜增生能力强，PVR发生率高，但视功能恢复潜力较大；老年患者虽有玻璃体液化优势，但视网膜细胞功能衰退。视功能康复：对于术后视力无法有效提升的患者，建议进行低视力康复评估。可借助助视器、滤光镜等工具改善生活质量。同时，应关注对侧眼的健康，定期检查，及时发现并处理视网膜变性区或干性裂孔，预防对侧眼发生视网膜脱离。11.特殊人群的诊疗关注11.1儿童视网膜脱离儿童RRD常伴有先天发育异常、外伤或早产儿视网膜病变病史。由于儿童玻璃体凝胶状态紧密，不易发生液化，且玻璃体视网膜粘连紧密，手术难度大，PVR发生率极高。治疗上多倾向于玻璃体切割联合硅油填充，且由于儿童配合体位差，硅油填充时间通常较长。此外，需警惕双眼发病的可能性，建议对健眼进行密切随访甚至预防性干预。11.2妊娠期视网膜脱离妊娠期RRD的处理需权衡母体视力需求与胎儿安全。局部麻醉（如球后阻滞）相对安全，但需避免使用肾上腺素。全身麻醉