医保电子凭证全覆盖推广工作方案

医保电子凭证全覆盖推广工作方案一、总体要求（一）指导思想为深入贯彻落实国家关于深化医疗保障制度改革的决策部署，加快医疗保障数字化转型步伐，全面提升医保公共服务的普惠性、便捷性和规范性，本方案旨在全面推进医保电子凭证的全覆盖应用。坚持以人民健康为中心，以便民服务为宗旨，依托“互联网+医保”模式，打破地域限制，打通服务壁垒，构建全国统一、高效便捷、安全可靠的医保电子凭证服务体系。通过技术赋能与制度创新，解决群众“看病难、排队繁、忘带卡”等痛点问题，实现医保服务从“卡时代”向“码时代”的跨越，切实增强人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感和安全感。（二）基本原则1.统一标准，全国通用。严格执行国家医保局关于医保电子凭证的技术标准、业务规范和安全体系，确保凭证生成、身份认证、医保结算等环节在全国范围内的互认互通，实现“一码在手，医保无忧”。2.便民利民，体验优先。将提升群众使用体验作为工作的出发点和落脚点，优化申领流程，拓展应用场景，简化操作步骤，特别关注老年人、儿童等特殊群体的使用需求，提供多元化、人性化的服务渠道。3.安全可控，风险防范。建立健全多层次的安全防护体系，采用国密算法、人脸识别等先进技术，确保个人信息和医保数据安全。加强对医保电子凭证全生命周期的风险管理，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。4.协同推进，多方联动。构建政府主导、部门协同、社会参与的工作格局。医保部门牵头，卫生健康、财政、税务、金融机构及定点医药机构密切配合，形成推广合力，确保各项任务落地见效。（三）工作目标1.覆盖率目标：实现辖区内参保人员医保电子凭证激活率达到95%以上。其中，城镇职工医保参保人员激活率力争达到100%，城乡居民医保参保人员激活率达到95%以上。重点人群（老年人、儿童、异地就医人员）激活率显著提升。2.应用率目标：定点医疗机构医保电子凭证结算率（使用医保电子凭证结算的人次数占总医保结算人次数的比例）达到80%以上；定点零售药店结算率达到90%以上。3.场景全覆盖：实现医保电子凭证在挂号、就诊、支付、取药、取报告、查询等全流程应用，并全面覆盖定点医疗机构和定点零售药店。推动医保电子凭证在医保查询、异地就医备案、个账共济等线上政务服务的深度应用。二、重点任务与实施路径（一）多措并举，全面提升激活率激活是应用的前提，必须采取“地毯式”摸排与“精准化”推送相结合的方式，确保存量参保人员应领尽领，新增参保人员即参即领。1.数据治理与精准触达依托医保信息系统基础数据库，开展数据清洗与治理，重点修正缺失手机号、身份证号等关键信息的数据记录。建立未激活人员动态台账，按年龄、参保地、参保类型进行分类分层。对于有手机号的未激活人员，通过短信发送激活指引链接，短信内容需简洁明了，附带国家医保APP、微信、支付宝、合作银行APP等多渠道激活入口。针对大学生群体，联合高校通过校园网、微信公众号、班级群等渠道推送激活指南；针对企业职工，利用企业HR、工会组织进行内部动员。2.线下推广与“扫村扫户”充分发挥基层医保经办队伍、村（社区）网格员、家庭医生团队的作用，开展“扫村、扫户、扫企”行动。在社区服务中心、村卫生室、大型商超、农贸市场等人员密集场所设立宣传服务点，摆放宣传展架，发放操作折页。推广“帮办代办”服务模式，特别是针对不熟悉智能手机操作的老年人，由工作人员或志愿者通过“国家医保APP”亲情账户功能，协助其绑定子女账户并激活，或直接协助完成人脸识别激活。对于儿童群体，大力推广通过医保电子凭证亲情账户绑定，实现“一码在手，全家可用”。3.关键环节强制引导在参保登记、保费缴纳、医保报销、异地就医备案等关键业务办理环节，增设医保电子凭证激活引导流程。业务经办人员在办理业务时，首先询问并检查办事群众的医保电子凭证激活状态，对未激活的，现场指导其激活后再办理业务，从源头上提高激活率。（二）深化场景建设，提升应用深度不仅要让群众“有码”，更要让群众“好用”、“爱用”，必须丰富应用场景，优化使用体验。1.定点医疗机构全流程应用督促指导辖区内定点医疗机构进行HIS系统（医院信息系统）接口改造，全面支持医保电子凭证扫码就医。挂号环节：患者出示医保电子凭证，医院系统自动识别身份并完成挂号，无需出示实体卡或身份证。就诊环节：医生工作站通过诊间扫码，调取患者既往就诊记录和医保信息，辅助精准诊疗。支付环节：在缴费窗口、自助机及诊间结算中，支持医保电子凭证混合支付（医保个账+自费），实现“秒级”结算。取药与报告：凭医保电子凭证在药房取药、在自助打印机打印检查报告，确保就医全流程无感通行。2.定点零售药店便捷支付推动定点零售药店升级结算系统，确保所有POS终端均支持医保电子凭证扫码。鼓励药店在店堂内显眼位置张贴医保电子凭证宣传海报，店员主动引导顾客使用医保电子凭证购药。对于慢特病用药患者，推广通过医保电子凭证实现线上复诊、线下购药的一体化服务。3.线上服务深度融合以医保电子凭证为统一身份认证入口，整合线上服务资源。依托国家医保服务平台APP、地方政务APP、微信公众号等渠道，实现医保电子凭证在参保信息查询、缴费记录查询、医保账户余额查询、异地就医备案、医保关系转移接续、门诊慢特病资格申请等高频事项的“一码通办”。探索在商业健康保险理赔中应用医保电子凭证，实现数据共享和快速理赔。（三）优化技术支撑，保障系统稳定强大的技术支撑是医保电子凭证全覆盖的基石，需确保系统高可用、高并发、高安全。1.提升中台服务能力升级改造医保电子凭证业务中台，提升与国家医保局中台的交互效率。优化人脸识别算法，提高在光线不足、姿态角度偏差等情况下的识别通过率。建立动态负载均衡机制，确保在参保缴费期、就医高峰期等高并发场景下，系统运行平稳不卡顿。2.强化终端设备适配规范扫码枪、读卡器、自助终端等硬件设备的技术标准，确保各类终端能够准确、快速地读取医保电子凭证二维码。推动定点医疗机构对老旧自助机进行软件升级或硬件替换，全面支持“扫一码”功能。3.数据安全与隐私保护严格落实《数据安全法》和《个人信息保护法》要求。在医保电子凭证生成、传输、存储、使用全过程中，采用国密算法进行加密处理。建立数据访问审计日志，对任何查询、调用医保电子凭证信息的操作进行记录留痕，确保数据流向可追溯。定期开展网络安全攻防演练和漏洞扫描，及时发现并修补安全漏洞。三、实施步骤（一）动员部署与基础夯实阶段（第1个月）1.成立工作领导小组：由医保局主要领导任组长，分管领导任副组长，各科室负责人、信息中心负责人及定点医药机构代表为成员，明确职责分工，形成统筹协调机制。2.制定实施细则：结合本地实际，细化分解目标任务，制定具体的考核奖惩办法，压实工作责任。3.开展基线调研：对辖区内定点医药机构的接口改造情况、硬件设备配置情况进行全面摸底，建立问题清单和整改台账。4.召开推进大会：组织召开全区（县）医保电子凭证全覆盖推广工作动员大会，邀请定点医药机构、合作银行、保险公司等参加，统一思想，部署任务。（二）集中攻坚与全面推广阶段（第2至4个月）1.接口改造攻坚：督促定点医药机构在规定时限内完成HIS系统接口改造和终端设备升级，组织技术团队进行联调测试，确保扫码结算成功率100%。2.激活量突击战：开展“医保电子凭证推广月”活动。组织机关干部下沉基层，协助社区开展推广；发动学校“小手拉大手”，带动学生家庭激活；利用银行网点多、流量大的优势，开展开户即激活活动。3.应用体验提升：选取部分三级医院和基层医疗机构作为“样板间”，打造全流程应用示范点，通过现场会形式组织其他机构参观学习，以点带面，整体提升。4.舆论宣传造势：利用电视、广播、报纸、抖音、快手、微信朋友圈广告等全媒体矩阵，进行高密度、立体化宣传，营造“人人懂医保、人人有凭证”的浓厚氛围。（三）查漏补缺与巩固提升阶段（第5至6个月）1.数据核查清洗：对前期激活数据进行回头看，剔除无效数据、重复数据，对仍未激活的“硬骨头”进行重点攻坚，采取电话回访、上门服务等方式逐一销号。2.督导检查：领导小组对定点医药机构的落实情况进行专项督导检查，重点检查结算率、宣传引导情况、设备运行情况。对进度滞后、推诿扯皮的机构进行通报批评和约谈。3.问卷调查：开展群众满意度问卷调查，收集群众在使用过程中遇到的问题和意见建议，针对性地优化服务流程和系统功能。4.长效机制建立：总结推广经验，将医保电子凭证推广工作纳入常态化管理，建立定期通报、年度考核制度，确保持续保持高激活率和高使用率。四、职责分工为确保各项工作顺利推进，各部门需严格按照以下职责分工协同作战：责任单位主要职责医保行政部门负责统筹规划、方案制定、政策解读；协调相关部门解决推广中的难点问题；对定点医药机构进行考核管理；组织开展宣传推广活动。医保经办机构负责参保数据治理与清洗；提供未激活人员名单；指导基层经办网点开展帮办代办服务；处理群众在使用过程中的投诉与咨询；统计分析激活与结算数据。医保信息中心负责信息系统改造与维护；对接国家医保局中台；指导定点医药机构进行接口改造与联调测试；保障网络安全与数据安全；提供技术支持与培训。卫生健康部门协调督促定点医疗机构配合医保部门做好系统改造、宣传引导和流程优化工作；推动医疗机构将医保电子凭证应用纳入医院信息化建设重点。财政部门负责保障医保电子凭证推广工作所需的经费预算，包括系统改造补贴、宣传物料制作、劳务补贴等。税务部门在城乡居民医保费征收环节，协助引导缴费人激活医保电子凭证，在缴费界面增设激活入口或提示。教育部门负责指导学校（含高校、中小学、幼儿园）配合做好学生及儿童群体的医保电子凭证激活推广工作，通过家校通等渠道发送宣传信息。金融机构利用银行APP、网点LED屏、宣传折页等资源协助推广；在办理社保卡相关业务时引导客户激活；提供金融支付与医保支付混合结算的技术支持。定点医药机构落实主体责任，完成HIS系统接口改造和硬件设备升级；在显眼位置张贴宣传物料；安排导诊、收费人员主动引导患者使用医保电子凭证；培训一线工作人员熟练掌握操作流程。五、保障措施（一）加强组织领导，压实工作责任各级医保部门要将医保电子凭证全覆盖推广作为“一把手”工程来抓，成立工作专班，实行挂图作战。建立“周调度、月通报”制度，每周统计各参保地、各定点医药机构的激活率和结算率，每月进行排名通报。对排名连续靠后的单位，主要负责人需向领导小组作书面说明。将推广工作完成情况纳入年度绩效考核体系，与医保定点资格、医保预付、总额控制指标挂钩，奖优罚劣。（二）加大经费投入，强化激励引导统筹安排专项资金，用于支持定点医药机构进行系统接口改造、终端设备采购和软件升级。对在推广工作中表现突出的基层经办组织、定点医药机构、银行网点及个人给予适当的物质奖励。设立“推广工作专项补贴”，根据基层工作人员实际完成的激活量或引导结算量发放补贴，激发一线人员的工作积极性。（三）广泛宣传引导，营造良好氛围构建全方位、立体化的宣传矩阵。线上利用政府门户网站、官方微信公众号、视频号、抖音号等新媒体平台，发布通俗易懂的操作视频、图文教程和H5推广页面；线下利用经办大厅、定点医药机构、社区公告栏、公交站台、电梯广告屏等实体阵地，张贴海报、悬挂横幅、发放宣传单。针对不同群体开展差异化宣传，对年轻人强调“便捷”，对老年人强调“省事”，对外出务工人员强调“异地通用”。挖掘使用医保电子凭证的典型案例，通过现身说法，增强宣传的说服力和感染力。（四）强化督导检查，确保工作实效采取“四不两直”方式，深入基层一线开展督导检查。重点检查定点医药机构是否真的支持扫码结算，是否存在“只贴海报不引导”的形式主义问题，是否存在因系统故障导致群众无法结算的情况。设立举报投诉电话，接受群众监督。建立问题快速响应机制，对群众反映的扫码失败、激活困难等问题，必须在24小时内予以解决或答复。对工作推进不力、弄虚作假、损害群众利益的单位和个人，依法依规严肃追责问责。（五）深化便民服务，关注特殊群体在推广过程中，坚决不搞“一刀切”，要充分照顾老年人、残疾人等不会使用智能手机的特殊群体。保留并优化传统服务方式，如实体社保卡、身份证结算等渠道。同时，大力推广“国家医保APP”亲情账户功能，鼓励家庭成员通过绑定亲情账户，代为展示医保电子凭证，实现“一人激活，全家共享”。在定点医疗机构设立“无健康码”或“助老扶弱”服务通道，配备专职人员或志愿者，提供帮办代办服务，确保特殊群体在数字化浪潮中不掉队。（六）筑牢安全防线，维护基金安全将医保电子凭证应用与打击欺诈骗保工