中国膀胱癌诊疗指南（2025版）

中国膀胱癌诊疗指南（2025版）1流行病学与病因学膀胱癌是目前全球范围内最常见的泌尿系统恶性肿瘤之一。在中国，随着人口老龄化趋势的加剧以及环境生活方式的改变，膀胱癌的发病率和死亡率均呈逐年上升态势。根据最新的流行病学数据统计，中国膀胱癌的发病率位居全身恶性肿瘤的前列，且男性发病率显著高于女性，男女比例约为3:1。城市地区的发病率普遍高于农村地区，这可能与城市中工业化学物质接触机会增多以及吸烟率等因素有关。膀胱癌的病因学复杂，是多种外部环境因素与内部遗传因素长期相互作用的结果。吸烟是目前公认的导致膀胱癌最为显著的危险因素，约有50%的男性膀胱癌和约30%的女性膀胱癌与吸烟直接相关。烟草中的芳香胺类物质在代谢过程中产生的致癌物质经尿液排出，并在膀胱内长期滞留，从而诱发尿路上皮细胞恶变。长期接触某些职业性致癌物质，如从事染料、橡胶、皮革、油漆、印刷等行业的人群，其膀胱癌发病风险显著升高，主要致癌物包括联苯胺、β-萘胺等。此外，慢性膀胱感染、长期的膀胱结石刺激以及血吸虫病感染等也是诱发膀胱鳞状细胞癌或腺癌的重要因素。在遗传因素方面，有家族性膀胱癌病史的人群患病风险增高，且某些特定的基因多态性与膀胱癌的易感性密切相关。近年来，饮水习惯、含硝酸盐亚硝酸盐饮食摄入以及长期大量服用含非那西丁的止痛药等因素也被证实可能与膀胱癌的发生存在关联。2病理学与分子分型2.1组织病理学类型膀胱癌主要包括尿路上皮癌、鳞状细胞癌和腺癌，此外还有小细胞癌等罕见类型。在西方国家，尿路上皮癌占比超过90%，而在中国，虽然尿路上皮癌仍占绝大多数（约90%以上），但膀胱鳞状细胞癌和腺癌的比例相对西方国家略高，这与我国部分地区血吸虫病流行及膀胱结石高发有关。尿路上皮癌根据其生长方式又分为乳头状和非乳头状，其中非乳头状（原位癌）具有更高的恶性潜能。病理分级是判断膀胱癌预后的关键指标。目前世界卫生组织（WHO）/国际泌尿病理学会（ISUP）推荐采用2016年或随后的更新版分级系统，将尿路上皮癌分为低级别和高级别。低级别尿路上皮癌通常复发率高但进展风险相对较低；而高级别尿路上皮癌则具有明显的侵袭性，极易发生肌层浸润及远处转移。本指南强调，所有病理诊断报告必须明确标注肿瘤的病理类型、分级以及浸润深度。2.2分子分型与精准诊疗随着基因组学和转录组学的发展，膀胱癌的分子分型在2025版指南中占据了核心地位。基于转录组特征，肌层浸润性膀胱癌主要分为基底样、管腔样和类神经元等亚型。基底样膀胱癌通常表现为高级别、肌层浸润，且伴有p53通路的改变，对化疗相对敏感，但预后较差；管腔样膀胱癌通常表达FGFR3、PPARG等基因，对免疫治疗的反应可能不一，但FGFR抑制剂在此类患者中显示出良好的疗效；类神经元亚型则具有神经内分泌特征，恶性程度极高，预后极差。指南推荐，对于肌层浸润性膀胱癌及转移性尿路上皮癌，有条件的医疗单位应开展分子分型检测，以辅助预后判断及治疗方案的选择。特别是对于FGFR3突变或融合、HER2扩增、NTRK融合等驱动基因变异的检测，将为后续的靶向治疗提供坚实的理论依据。3诊断评估策略3.1临床表现与体格检查膀胱癌最典型的临床症状为无痛性全程肉眼血尿，约85%的患者以此为首诊症状。血尿的程度与肿瘤的恶性程度并不完全一致，有时微小的肿瘤亦可引起严重血尿。此外，部分患者可表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，这通常提示肿瘤伴有原位癌或位于膀胱三角区、颈部。当肿瘤浸润肌层较深或阻塞输尿管口时，可引起腰肋部疼痛或肾积水引起的腰酸胀痛。体格检查主要包括直肠指诊（男性）和阴道双合诊（女性），旨在评估肿瘤是否突破膀胱壁浸润周围器官。对于晚期患者，还需检查浅表淋巴结是否肿大，以评估是否存在淋巴结转移。3.2影像学检查超声检查是膀胱癌首选的筛查方法，具有无创、便捷、经济的特点。经腹部超声可清晰显示膀胱壁的连续性及肿瘤的大小、数目、位置，并能初步判断有无浸润肌层及上尿路积水情况。静脉尿路造影（IVU）或CT尿路造影（CTU）是评估上尿路是否同时存在肿瘤的重要手段。CTU在诊断尿路上皮癌方面具有更高的敏感性和特异性，能够同时显示肾盂、输尿管和膀胱的情况，是术前分期的首选影像学检查。多排螺旋CT不仅能够显示肿瘤对膀胱壁的浸润深度，还能评估盆腔淋巴结及远处脏器转移情况。磁共振成像（MRI）软组织分辨率高于CT，对于评估肿瘤是否突破肌层、侵犯前列腺精囊或子宫阴道等邻近器官具有独特优势。特别是动态增强MRI及弥散加权成像（DWI），在肿瘤分期中的准确性进一步提高。对于需保留膀胱的患者，MRI是评估肿瘤深度及新辅助治疗效果的重要工具。3.3尿液细胞学与肿瘤标志物尿脱落细胞学检查是诊断膀胱癌的重要无创方法，对检测尿路上皮癌具有高度特异性，特别是对于高级别肿瘤和原位癌敏感性极高。但该检查受尿液浓缩程度、尿路感染等因素影响较大，且对低级别肿瘤敏感性较低。近年来，尿液荧光原位杂交技术（FISH）、核基质蛋白22（NMP22）、膀胱肿瘤抗原（BTA）等新型标志物在临床中的应用日益广泛。FISH检测通过识别染色体9号及17号等位体的畸变，显著提高了膀胱癌的检出率，特别是在膀胱镜检查阴性但临床高度怀疑存在肿瘤（如原位癌）的情况下具有重要价值。指南建议，对于高风险人群及术后随访患者，可联合应用多种尿液标志物以提高监测效能。3.4膀胱镜检查与活检膀胱镜检查是诊断膀胱癌的金标准。通过膀胱镜可以直接观察肿瘤的大小、形态、部位、数目以及是否伴有蒂，并可同时观察膀胱内是否有原位癌或憩室内肿瘤。对于可疑病变，应进行活检以明确病理诊断。硬性膀胱镜视野清晰，操作空间大，适合进行活检和治疗；软性膀胱镜检查痛苦小，视野灵活，更适合作为门诊筛查及随访手段。对于普通白光膀胱镜（WLC）难以发现的扁平原位癌或微小肿瘤，推荐采用荧光膀胱镜、窄带成像（NBI）等光学增强技术。NBI技术通过滤光器将血红蛋白吸收的光谱过滤，使黏膜表层的微血管显影更为清晰，能够显著提高肿瘤的检出率，减少漏诊。4非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的治疗非肌层浸润性膀胱癌（Ta、T1、Tis）占初发膀胱癌的70%至80%。尽管此类肿瘤预后相对较好，但术后复发率极高，且约有10%至20%的患者会进展为肌层浸润性膀胱癌。因此，NMIBC的治疗核心在于彻底切除肿瘤、预防复发以及阻止肿瘤进展。4.1经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）TURBT是NMIBC诊断和治疗的首选方法。手术应切除肿瘤直至深肌层，并包括肿瘤周围1-2cm的正常膀胱黏膜组织。对于较小的肿瘤（<1cm），可直接将肿瘤连同基底层完整切除；对于较大的肿瘤（>1-3cm），建议分步切除，先切除肿瘤的突起部分，显露基底后再切除基底层直至肌层。手术质量的控制至关重要。标本中必须含有肌层组织，否则无法准确评估肿瘤的浸润深度。若首次TURBT标本中无肌层组织或病理提示为高级别T1期肿瘤，建议在2-6周内行二次TURBT（Re-TURBT）。二次电切不仅能切除残存肿瘤，还能提供更准确的病理分期，约有20%-30%的患者在二次电切时会发现残存肿瘤或分期升级。在手术技术方面，推荐采用Enbloc整块切除术。该技术利用激光或等离子电切环将肿瘤连同基底层肌层整块剥离，避免了肿瘤组织的播散，更有利于病理标本的连续切片观察，从而提高分期的准确性。4.2术后辅助膀胱灌注治疗根据复发风险，NMIBC被分为低危、中危和高危三组。不同风险组的术后灌注策略截然不同。低危NMIBC：单发、直径<3cm、低级别、无原位癌的Ta期肿瘤。此类患者术后仅需行单次即刻膀胱灌注化疗。常用药物包括吡柔比星（THP）、表柔比星（EPI）或丝裂霉素（MMC）。灌注应在术后24小时内完成，且应避免膀胱穿孔情况下进行。中危NMIBC：所有不满足低危和高危标准的肿瘤。此类患者推荐行即刻灌注+维持灌注化疗。维持灌注方案通常为每周1次，连续6-8周，随后每月1次，维持至术后1年。高危NMIBC：包括T1期、高级别、多发、复发、直径>3cm或伴有原位癌的肿瘤。此类患者复发和进展风险极高，首选术后即刻灌注+维持卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗。BCG灌注方案通常为诱导期（每周1次，连续6周）和维持期（每3个月1次，维持1-3年）。对于BCG治疗不耐受或无效的患者，可选择吉西他滨、表柔比星等化疗药物进行维持灌注，或考虑行早期根治性膀胱切除术。以下为NMIBC风险分层及推荐治疗策略表：风险分层定义特征推荐治疗方案低危单发、Ta、低级别、直径<3cm、无原位癌单次即刻膀胱灌注化疗（术后24h内）中危不满足低危及高危特征的所有肿瘤即刻灌注+化疗药物维持灌注（1年）高危T1期和/或高级别和/或多发和/或直径>3cm和/或伴有原位癌即刻灌注+BCG膀胱灌注治疗（诱导+维持1-3年）或考虑根治性手术4.3BCG治疗失败的处理BCG治疗失败包括BCG难治性（治疗期间持续存在高级别肿瘤）、BCG复发（治疗后无瘤期<6个月复发）和BCG不耐受（因严重副作用无法继续治疗）。对于BCG治疗失败的高危NMIBC患者，再次行BCG治疗的成功率极低。指南强烈建议此类患者应行根治性膀胱切除术。对于无法或不愿接受根治性手术的患者，可选择免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）膀胱灌注治疗，或采用吉西他滨联合免疫治疗的方案。5肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的治疗肌层浸润性膀胱癌（T2-T4aN0M0）具有高度侵袭性，若不进行积极治疗，预后极差。目前的治疗原则是以根治性膀胱切除术为基础的多学科综合治疗（MDT）。5.1根治性膀胱切除术（RC）根治性膀胱切除术是治疗MIBC的金标准。标准的手术范围包括切除膀胱、周围脂肪组织、前列腺及精囊（男性）或子宫、阴道及附件（女性）。对于男性患者，是否保留神经血管束需根据肿瘤的部位及侵犯范围决定，若肿瘤未侵及前列腺尖部及侧叶，可尝试保留性神经的手术。对于女性患者，保留阴道前壁有助于改善术后生活质量，但在切缘阳性风险较高时不宜保留。淋巴结清扫是根治性膀胱切除术中不可或缺的部分。标准的淋巴结清扫范围包括髂总、髂外、髂内及闭孔淋巴结。扩大淋巴结清扫范围还包括骶前、髂总远端及腹主动脉旁淋巴结。研究表明，扩大淋巴结清扫虽不能显著提高生存率，但能提供更精准的分期信息，且对于部分淋巴结微转移患者可能具有治疗作用。尿流改道方式的选择需根据肿瘤的侵犯范围、患者的年龄、身体状况、肾功能以及患者及家属的意愿综合决定。主要方式包括：回肠膀胱术（Bricker术）：经典的不可控尿流改道方式，手术简单、并发症少，但需终身佩戴集尿袋。原位新膀胱术：利用肠道构建储尿囊并与尿道吻合，患者可通过原位尿道排尿，生活质量高，是首选的改道方式。但要求患者尿道切缘阴性、肾功能良好、无肠道病变且具备良好的手部功能以便自行导尿。输尿管皮肤造口术：适用于预期寿命较短、无法耐受复杂手术或肠道严重病变的患者。5.2新辅助化疗（NAC）对于临床分期为T2-T4aN0M0的MIBC患者，推荐术前进行新辅助化疗。多项大规模随机对照试验及荟萃分析证实，新辅助化疗联合根治性手术较单纯手术可提高5-10%的5年生存率。标准的新辅助化疗方案为以顺铂为基础的联合化疗，推荐剂量密集的MVAC方案（氨甲喋呤、长春碱、阿霉素、顺铂）或GC方案（吉西他滨、顺铂）。对于肾功能不全或体能状态较差无法耐受顺铂的患者，可考虑使用免疫检查点抑制剂进行新辅助治疗，但目前相关数据尚在积累中，建议在临床试验框架下进行。新辅助化疗后，需重新进行影像学及临床评估，若病情无进展或未发生远处转移，应尽早行根治性膀胱切除术。对于新辅助化疗后达到病理完全缓解的患者，其预后显著优于未缓解者。5.3保留膀胱的综合治疗对于部分因严重合并症无法耐受或拒绝接受根治性膀胱切除术的MIBC患者，在严格筛选的前提下，可考虑行保留膀胱的综合治疗。三联治疗（TMT）是目前最有效的保留膀胱方案，包括最大限度的经尿道膀胱肿瘤切除术、同步放化疗。TMT方案要求患者为单发肿瘤、肿瘤直径<5cm、无原位癌、无严重的膀胱刺激征且肾功能良好。放疗通常为全膀胱照射，总剂量约60-66Gy。同步化疗药物常用顺铂、丝裂霉素或氟尿嘧啶。接受TMT治疗的患者需进行严密的随访，每3个月复查膀胱镜，一旦发现肿瘤复发或进展，应立即行挽救性膀胱切除术。6转移性尿路上皮癌的治疗当膀胱癌发生远处转移（M1期）时，治疗目标转变为延长生存时间、缓解症状及提高生活质量。以全身治疗为主的综合治疗是目前的策略。6.1一线化疗与免疫治疗对于体能状态良好（PS0-1）且肾功能正常的转移性尿路上皮癌患者，一线治疗方案首选以顺铂为基础的联合化疗（GC或MVAC方案）。化疗通常进行4-6个周期，每2周期进行影像学评估以判断疗效。对于无法耐受顺铂的患者（如肾功能不全、高龄、PS评分差），可考虑使用卡铂联合吉西他滨方案，或免疫检查点抑制剂单药治疗。根据最新的临床研究数据，对于PD-L1高表达（CPS≥10）的患者，一线使用帕博利珠单抗或阿替利珠单抗可取得优于化疗的疗效。此外，免疫联合化疗的策略在一线治疗中显示出显著优势。例如，帕博利珠单抗联合化疗，或度伐利尤单抗联合Tremelimumab及化疗，已被批准用于部分转移性尿路上皮癌的一线治疗。指南推荐，在条件允许的情况下，应积极评估患者的PD-L1表达及肿瘤突变负荷（TMB），为免疫治疗提供依据。6.2二线及后线治疗一线标准治疗（化疗或免疫治疗）失败后，二线治疗的选择主要取决于一线治疗方案及药物的可及性。抗体偶联药物（ADC）：随着靶向药物的研发，ADC药物在二线治疗中取得了突破性进展。EnfortumabVedotin（靶向Nectin-4）和SacituzumabGovitecan（靶向Trop-2）已被证实能显著延长经治患者的总生存期，是目前二线治疗的首选推荐。免疫检查点抑制剂：若一线未使用过免疫治疗，二线推荐使用帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等PD-1/PD-L1抑制剂。即使一线使用过免疫治疗，部分患者在间隔一段时间后仍可能从免疫再挑战中获益。FGFR抑制剂：对于携带FGFR3突变或融合的患者，Erdafitinib显示出良好的疗效。指南推荐，对于经化疗或免疫治疗失败的FGFR3/FGFR2突变患者，应优先考虑FGFR靶向治疗。其他靶向药物：对于其他少见突变，如RET融合、NTRK融合等，可参考NCCN指南选择相应的靶向药物。下表总结了转移性尿路上皮癌的系统治疗选择：治疗线数适用人群推荐方案一线治疗顺铂耐受GC方案/MVAC方案/化疗+免疫联合治疗顺铂不耐受卡铂+吉西他滨/免疫检查点抑制剂（PD-L1高表达）二线治疗一线化疗后EnfortumabVedotin/SacituzumabGovitecan/PD-1/PD-L1抑制剂FGFR3/2突变阳性Erdafitinib后线治疗标准治疗失败参加临床试验/最佳支持治疗7随访与监测策略膀胱癌具有极高的多中心复发特性，因此术后长期、规律的随访是诊疗过程中不可或缺的环节。随访策略应根据肿瘤的分期、分级及风险分层进行个体化制定。7.1NMIBC的随访对于低危NMIBC患者，术后3个月进行膀胱镜检查，若阴性，随后每年检查一次直至第5年。中危NMIBC患者术后3个月、6个月进行膀胱镜检查，随后每年一次，持续至少5年。高危NMIBC患者术后3个月进行膀胱镜检查及尿脱落细胞学检查，随后每3个月一次，持续2年；若无复发，改为每6个月一次，持续至第5年；5年后每年一次。在随访过程中，若出现肿瘤复发，应再次行TURBT治疗，并根据复发后的风险分层调整灌注治疗方案。对于多次复发且进展风险高的患者，应重新评估是否需要行根治性膀胱切除术。7.2MIBC及接受尿流改道患者的随访接受根治性膀胱切除术的患者，随访重点在于监测局部复发、远处转移及上尿路新发肿瘤。术后通常每3-6个月进行一次体格检查、血常规、生化全项及影像学检查（如胸腹盆CT）。保留尿道或回肠原位新膀胱的患者，需定期行尿道镜检查或新膀胱镜检查，以监测尿道残端或新膀胱内的肿瘤复发。对于保留膀胱治疗（TMT）的患者，随访更为严格。治疗结