中国老年骨关节炎诊疗指南（2025版）

中国老年骨关节炎诊疗指南（2025版）一、前言随着我国人口老龄化进程的加速，老年骨关节炎的发病率逐年上升，已成为导致老年人致残、影响生活质量的主要疾病之一。为了进一步规范我国老年骨关节炎的诊疗行为，提高临床疗效，改善患者生活质量，依据国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践特点，特制定《中国老年骨关节炎诊疗指南（2025版）》。本指南旨在为各级医疗机构医务人员提供科学、规范的诊疗决策依据，强调早期诊断、阶梯化治疗、个体化管理以及多学科协作（MDT）的重要性。二、流行病学与疾病负担骨关节炎是一种严重影响中老年人健康的慢性退行性关节疾病。流行病学数据显示，我国60岁以上人群中，骨关节炎的患病率可达50%以上，75岁以上人群则高达80%。其中，膝关节骨关节炎最为常见，髋关节、指间关节及脊柱关节次之。该疾病不仅导致患者关节疼痛、功能障碍，还显著增加了心血管疾病、抑郁症等共病的发生风险，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。因此，加强骨关节炎的防控与规范化诊疗具有重大的公共卫生意义。三、病理生理机制骨关节炎的病理改变并非单纯的关节软骨磨损，而是涉及全关节组织的复杂病理过程。其核心机制包括关节软骨的降解与合成失衡、软骨下骨硬化与囊性变、滑膜炎症、骨赘形成以及关节周围软组织的挛缩。在老年患者中，随着年龄增长，关节软骨细胞的功能减退，基质金属蛋白酶及其抑制剂的比例失调，导致胶原纤维网架结构破坏。同时，软骨下骨生物力学性质改变，硬化后的软骨下骨增加了关节软骨的应力，加速了软骨退变。此外，滑膜慢性炎症产生的炎性因子（如IL-1β、TNF-α）进一步加剧了软骨的破坏。这一系列的病理改变互为因果，形成恶性循环，最终导致关节功能丧失。四、临床表现与诊断标准（一）临床表现老年骨关节炎患者的主要临床表现为关节疼痛、僵硬、肿大、畸形及活动受限。1.关节疼痛：早期为轻度或间歇性隐痛，休息后缓解，俗称“休息痛”。随着病情进展，疼痛转为持续性，且在活动后加重。疼痛部位通常受累关节明确，膝关节疼痛常位于关节内侧或髌股关节。2.关节僵硬：受累关节在晨起或静止一段时间后出现僵硬感，活动后可缓解，持续时间一般较短（通常少于30分钟），称为“晨僵”。3.关节肿大：由于关节滑膜增生、关节积液或骨赘形成，受累关节可出现不同程度的肿大。4.骨擦音（感）：在关节活动时，由于软骨面粗糙或破裂，可触及或听到关节内的摩擦音或摩擦感。5.肌肉萎缩与畸形：晚期可出现关节周围肌肉萎缩，导致关节不稳，最终发生关节畸形，如膝关节内翻或外翻畸形。（二）体格检查体格检查应重点关注压痛部位、关节活动度、肿胀程度、肌力、步态分析以及有无关节畸形。常用的特殊检查包括浮髌试验（判断关节积液）、麦氏征（检查半月板损伤）、侧方应力试验（评估侧副韧带完整性）等。（三）影像学检查影像学检查是诊断骨关节炎及评估病情严重程度的重要手段。1.X线检查：X线片是诊断骨关节炎的“金标准”。典型表现为关节间隙不对称性变窄、软骨下骨硬化、边缘性骨赘形成、关节内游离体及关节变形。根据Kellgren-Lawrence（KL）分级系统，可将骨关节炎分为0-IV级。表：Kellgren-Lawrence(KL)分级标准分级影像学表现0级正常I级可疑的关节间隙狭窄及可能的骨赘II级明确的骨赘，可能的关节间隙狭窄III级少量、明确的关节间隙狭窄，明确的骨赘，有些软骨下骨硬化及可能的骨端变形IV级严重的关节间隙狭窄，明确的骨赘，严重的软骨下骨硬化及明显的骨端变形2.CT检查：CT对于评估骨赘的大小、位置、软骨下骨囊性变以及关节内游离体具有优势，尤其在复杂髋关节骨关节炎或拟行关节置换术前的术前规划中具有重要价值。3.MRI检查：MRI对早期软骨损伤、半月板撕裂、滑膜炎及骨髓水肿等病变具有极高的敏感性。对于早期诊断、鉴别诊断以及评估病情活动度具有不可替代的作用，但成本较高，不作为常规筛查手段。（四）实验室检查实验室检查主要用于鉴别诊断。类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体、血沉（ESR）及C反应蛋白（CRP）通常在骨关节炎患者中正常或轻度升高。若上述指标显著升高，需警惕类风湿关节炎、感染性关节炎等疾病。（五）诊断标准根据患者的临床表现、体格检查及影像学结果，综合做出诊断。临床诊断标准通常依据：①近1个月内反复的关节疼痛；②X线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、骨赘形成；③关节液检查符合骨关节炎（清亮、黏稠、WBC<2000/mL）；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵≤30分钟；⑥活动时有骨擦音（感）。满足①+②或①+③+⑤+⑥即可诊断。五、鉴别诊断在诊断老年骨关节炎时，需与以下疾病进行仔细鉴别：1.类风湿关节炎：多为对称性、多关节受累，伴有明显的晨僵（常超过1小时），RF和抗CCP抗体阳性，X线可见骨质疏松和侵袭性骨质破坏。2.痛风性关节炎：多见于男性，起病急骤，好发于第一跖趾关节，发作时红肿热痛剧烈，血尿酸水平常升高，可见痛风石。3.化脓性关节炎：起病急，伴有高热、寒战等全身中毒症状，关节红肿热痛明显，活动受限，关节穿刺可抽出脓性液体，细菌培养阳性。4.银屑病关节炎：患者有银屑病皮损病史，关节受累多为不对称性，可表现为“腊肠指（趾）”，X线可见特征性的“笔帽征”。5.痛性骨质疏松症：多见于绝经后女性，主要表现为弥漫性骨痛，X线显示骨密度降低，无骨赘形成。六、治疗原则与策略老年骨关节炎的治疗目标是缓解疼痛、改善和恢复关节功能、延缓疾病进展、提高生活质量。治疗应遵循阶梯化、个体化、综合性的原则。根据疾病的严重程度和分期，采取不同的治疗策略。（一）基础治疗适用于所有骨关节炎患者，是治疗的基础，应贯穿治疗全过程。包括健康教育、运动治疗、物理治疗及生活指导。（二）药物治疗如果基础治疗无效，且疼痛影响生活质量，可根据疼痛程度选择外用或口服药物。对于轻度疼痛者，首选外用药物；对于中度疼痛者，可联合外用与口服药物；对于重度疼痛者，可考虑使用阿片类药物或关节腔注射药物。（三）手术治疗对于保守治疗无效、病情严重、关节功能严重受损或出现严重畸形的患者，应考虑手术治疗。手术方式包括关节镜清理术、截骨术、关节融合术及人工关节置换术。七、基础治疗详解（一）患者教育与生活指导医务人员应向患者及其家属普及骨关节炎的相关知识，消除认知误区。建议患者减轻受累关节负荷，如减少爬楼梯、久蹲、长时间行走等增加关节负重的活动；建议使用手杖、助行器等辅助工具；肥胖患者应积极减重，减轻体重不仅能减轻关节负荷，还能降低全身炎症水平。（二）运动治疗运动治疗是缓解疼痛、改善功能最有效的非药物方法之一。合理的运动可以增强关节周围肌肉力量，增加关节稳定性，改善关节活动度。1.低冲击有氧运动：如游泳、骑自行车、步行等，可改善心肺功能，有助于控制体重。2.关节活动度训练：通过主动或被动活动关节，维持或增加关节活动范围，防止关节挛缩。3.肌力训练：重点加强股四头肌、臀肌等关节周围肌群的力量训练。推荐进行等长收缩训练（如直腿抬高）、等张收缩训练及抗阻训练。（三）物理治疗物理治疗可通过热效应或神经调节作用缓解疼痛、减轻炎症。常用方法包括热敷、冷疗、经皮神经电刺激（TENS）、超声波、中频电疗、针灸、推拿等。急性期可使用冷敷减轻肿胀和疼痛；慢性期可使用热敷促进血液循环，缓解肌肉痉挛。八、药物治疗详解（一）外用药物外用药物作为首选治疗方案，全身副作用小，使用方便。主要包括外用非甾体抗炎药（NSAIDs）贴剂、乳胶剂或膏剂，如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、洛索洛芬钠贴剂等。对于轻中度疼痛，外用药物往往能达到良好的镇痛效果。（二）口服药物1.非甾体抗炎药：此类药物具有抗炎、镇痛作用，是缓解骨关节炎疼痛最常用的药物。包括非选择性NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸钠、萘普生）和选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布等）。使用原则：使用最低有效剂量，最短疗程。对于有胃肠道出血风险的患者，应优先选用选择性COX-2抑制剂，或联合使用质子泵抑制剂（PPI）；对于心血管疾病高风险患者，需慎用NSAIDs，并在医生指导下使用。2.缓解症状的慢作用药物：此类药物起效较慢，但具有一定的软骨保护作用，如双醋瑞因、氨基葡萄糖、硫酸软骨素等。虽然部分研究对其疗效存在争议，但临床实践显示对于部分患者可缓解疼痛，改善功能，且安全性较好，建议使用疗程不少于6周。3.阿片片类镇痛药：对于重度疼痛且NSAIDs治疗无效的患者，可考虑使用弱阿片类药物（如曲马多、可待因）。由于阿片类药物存在成瘾、便秘、呼吸抑制等风险，应严格掌握适应症，短期、小剂量使用。（三）关节腔注射药物1.糖皮质激素：适用于疼痛急性发作、伴有明显滑膜炎的患者。注射后可迅速缓解疼痛和炎症。但长期反复注射可加速软骨破坏，增加感染风险。因此，同一关节每年注射次数建议不超过3-4次，两次注射间隔时间应大于3个月。2.玻璃酸钠：玻璃酸钠是关节滑液和软骨基质的重要成分。关节腔内注射可增加关节润滑度，覆盖和保护软骨，抑制炎症反应。适用于对NSAIDs治疗无效或不能耐受者。建议疗程为每周1次，连续3-5次为一疗程。3.富血小板血浆（PRP）：PRP含有高浓度的血小板，可释放多种生长因子，促进组织修复。近年来在骨关节炎治疗中应用逐渐增多，显示出一定的潜力，但具体治疗方案、适应症及长期疗效仍需更多循证医学证据支持。表：骨关节炎常用药物推荐及注意事项药物类别代表药物适用人群注意事项外用NSAIDs双氯芬酸乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏轻中度疼痛患者；胃肠道风险高者局部皮肤过敏反应，避免用于破损皮肤口服NSAIDs塞来昔布、依托考昔、布洛芬中重度疼痛，外用药无效者关注胃肠道、心血管及肾脏风险，定期监测慢作用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因早期OA患者，期待软骨修复者起效慢，需长期服用，部分患者效果不明显玻璃酸钠施沛特、阿尔法对NSAIDs禁忌或疗效不佳者注射后避免剧烈运动，预防感染糖皮质激素复方倍他米松、地塞米松急性炎症期疼痛剧烈，伴关节积液严格限制注射频率，避免长期使用九、中医中药治疗中医药在骨关节炎的治疗中积累了丰富的经验，强调“辨证论治”和“内外兼治”。（一）辨证论治1.风寒湿痹型：症见关节疼痛重着，遇寒加剧，得热则减，阴雨天加重。治宜祛风散寒，除湿通络。方选蠲痹汤加减。2.湿热痹阻型：症见关节红肿热痛，痛不可触，口渴烦闷。治宜清热祛湿，通络止痛。方选四妙散加减。3.气血瘀滞型：症见关节刺痛，痛有定处，夜间痛甚，关节畸形。治宜活血化瘀，通络止痛。方选身痛逐瘀汤加减。4.肝肾亏虚型：症见关节酸痛，反复发作，伴腰膝酸软，耳鸣耳聋。治宜补益肝肾，强筋壮骨。方选独活寄生汤加减。（二）外治法1.中药熏洗：利用中药煎汤熏洗患处，通过热力和药力共同作用，达到温经通络、散寒止痛的效果。2.针灸推拿：针灸可疏通经络，调和气血；推拿可放松肌肉，松解粘连，改善关节活动度。3.艾灸：适用于风寒湿痹型患者，具有温阳散寒、通经活络的作用。十、手术治疗详解当保守治疗无效，且出现以下情况时，应考虑手术治疗：①关节疼痛严重，影响日常生活，经规范保守治疗3-6个月无效；②关节畸形明显，导致功能障碍或力线异常；③关节不稳定，频繁发生交锁或半脱位；④关节结构严重破坏，如软骨大面积剥脱、游离体形成等。（一）关节镜清理术适用于伴有机械症状（如交锁、弹响）的骨关节炎患者，或存在明确半月板撕裂、游离体的情况。通过关节镜去除游离体、修整破损半月板、清理炎性滑膜及骨赘。对于弥漫性磨损、严重力线不良的晚期骨关节炎，关节镜手术效果不佳，不推荐使用。（二）截骨术适用于相对年轻、关节活动度良好、伴有明显力线异常（如胫骨内翻）的单间室骨关节炎患者。通过改变骨的力线，将负重应力从受损的关节间室转移到相对正常的间室，从而缓解疼痛，延缓关节置换时间。常用术式包括胫骨高位截骨术（HTO）和股骨远端截骨术（DFO）。（三）关节置换术关节置换术是治疗终末期骨关节炎的有效手段，能显著缓解疼痛，恢复关节功能。1.全膝关节置换术（TKA）：适用于多间室病变、严重关节畸形、关节不稳的老年患者。TKA疗效确切，假体生存率高，是目前应用最广泛的术式。2.单髁置换术（UKA）：适用于仅累及一个间室（内侧或外侧间室）、交叉韧带功能完好、无严重关节畸形的骨关节炎患者。相比TKA，UKA具有创伤小、保留更多骨量、术后恢复快、关节本体感觉好等优点。3.全髋关节置换术（THA）：适用于终末期髋关节骨关节炎。THA能有效缓解髋部疼痛，改善行走能力，是目前最成熟的骨科手术之一。（四）围手术期管理老年患者常合并多种基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病等），围手术期管理至关重要。术前应进行全面评估，优化合并症；术中应精细操作，减少出血和创伤；术后应实施多模式镇痛、预防性抗凝、早期康复锻炼（ERAS理念），以降低并发症发生率，促进快速康复。十一、康复与随访（一）康复锻炼康复治疗应贯穿于骨关节炎治疗的全过程。1.术前康复：对于拟行手术治疗的患者，术前进行股四头肌肌力训练和关节活动度训练，可为术后恢复创造良好条件。2.术后康复：根据手术方式和恢复阶段，制定个性化的康复计划。早期进行等长收缩训练、踝泵运动；中期进行关节活动度训练、平衡训练；后期进行步态训练、肌力强化训练及日常生活能力训练。（二）随访管理建立完善的随访制度，定期评估患者的疼痛程度（VAS评分）、关节功能（WOMAC评分、HSS评分、Harris评分）及影像学变化。根据评估结果及时调整治疗方案。建议患者每3-6个月复查一次，病情稳定后可每年复查一次。十二、预防与健康管理骨关节炎的预防重于治疗。针对老年人群，应采取以下预防措施：1.控制体重：肥胖是骨关节炎的重要危险因素，通过饮食控制和运动锻炼，将体重指数（BMI）维持在正常范围（18.5-23.9kg/m²）。2.科学运动：提倡进行低冲击、有益关节健康的运动，如游泳、太极拳、散步等。避免长期从事过度负重或剧烈跑跳的运动。3.保护关节：在日常生活中，注意关节保暖，避免长时间处于同一姿势（如久站、久坐）。使用护膝等保护装置，避免关