中国头颈部肿瘤诊疗指南（2025版）

中国头颈部肿瘤诊疗指南（2025版）1.流行病学与多学科诊疗模式头颈部肿瘤是全球范围内第六大常见的恶性肿瘤，其解剖结构复杂，病理类型繁多，主要包括唇及口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、鼻咽癌、鼻腔鼻窦癌、唾液腺癌以及甲状腺癌等。据最新流行病学数据显示，中国头颈部肿瘤的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，且具有明显的地域差异和性别差异。由于头颈部集中了呼吸、吞咽、发音等重要生理功能，且血管淋巴管丰富，肿瘤极易侵犯周围组织及发生颈部淋巴结转移，因此诊疗难度较大，对患者的生活质量影响深远。随着肿瘤学的发展，单一的手术或放疗模式已无法满足现代诊疗需求。2025版指南进一步强化了“多学科诊疗（MDT）”的核心地位。MDT团队应涵盖头颈外科、耳鼻喉科、肿瘤放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科、营养科、整形修复科、心理科及康复科等多个领域的专家。诊疗流程必须在循证医学证据指导下，结合患者的具体病情（如TNM分期、病理类型、分子生物学特征）、身体状况及个人意愿，制定个体化的综合治疗方案。在初诊评估阶段，MDT的重点在于明确原发灶范围、颈部淋巴结状态及有无远处转移。对于局部晚期头颈部鳞状细胞癌（LA-HNSCC），诱导化疗、同步放化疗或手术联合术后辅助治疗的序贯应用需经过MDT严密讨论。此外，随着精准医疗的进步，分子分型（如HPV感染状态、EB病毒DNA载量、PD-L1表达水平等）已成为制定治疗策略不可或缺的参考指标。2.诊断与分期评估2.1影像学检查规范影像学评估是头颈部肿瘤准确分期及治疗计划制定的基础。2025版指南对影像学检查的选择及应用时机提出了更高要求。超声检查（US）：主要适用于甲状腺、唾液腺及颈部浅表淋巴结的评估。对于甲状腺结节，推荐结合TI-RADS分级进行良恶性判别；对于颈部淋巴结，超声引导下的细针穿刺细胞学检查（FNAC）是确诊转移的金标准。计算机断层扫描（CT）：增强CT是评估骨结构侵犯（如上颌窦壁、翼突板、颈椎）及肺部转移的首选方法。对于鼻腔鼻窦癌、喉癌下咽癌，CT能清晰显示肿瘤对软骨的破坏程度。扫描层厚建议≤3mm，并需进行多平面重建。磁共振成像（MRI）：在评价软组织侵犯范围方面具有不可替代的优势，特别是鼻咽癌、口咽癌（尤其是舌根、扁桃体）及对脑膜、神经周围侵犯的评估。推荐使用功能成像技术，如弥散加权成像（DWI）及动态对比增强成像（DCE-MRI），以提高对肿瘤残留与复发鉴别的准确性。正电子发射断层扫描/CT（PET-CT）：对于临床分期为N2/N3的患者、原发灶不明隐匿性颈淋巴结转移癌（CUP）的寻找、以及放疗后怀疑复发但活检困难的患者，PET-CT具有极高的临床价值。指南建议在治疗前基线评估及治疗后疗效评价时合理应用，但需注意炎症反应可能导致的假阳性。2.2病理学与分子诊断病理诊断是治疗的基石。除了常规的组织病理学分类和分级外，分子生物学检测在2025版指南中被提升至新的高度。人类乳头状瘤病毒（HPV）检测：对于口咽癌，HPV感染状态是独立的预后因子。推荐采用p16免疫组化染色作为初筛，对于p16阳性的病例，可进一步行HPVDNA或RNA原位杂交检测以确认。HPV阳性口咽癌患者预后较好，且在临床试验中可能接受降阶梯治疗。EB病毒（EBV）检测：对于未分化型鼻咽癌，血浆EBVDNA定量是诊断、监测复发及预后评估的重要标志物。程序性死亡受体-配体1（PD-L1）表达：对于复发或转移性头颈部鳞癌，PD-L1的联合阳性评分（CPS）是决定是否采用免疫检查点抑制剂治疗的重要依据。基因测序：对于唾液腺癌、甲状腺癌等罕见病理类型或晚期难治性患者，推荐使用二代测序（NGS）技术检测NTRK、RET、BRAF等融合基因或突变位点，以指导靶向药物的使用。2.3TNM分期系统本指南严格遵循AJCC第8版及UICC第8版TNM分期系统。值得注意的是，不同解剖部位的分期规则存在差异，特别是临床分期（cTNM）与病理分期（pTNM）的界定。对于接受新辅助治疗的患者，应评估疗效后的分期（ycTNM或ypTNM），这比基线分期更能预测预后。分期指标定义内容备注T(原发灶)根据肿瘤大小及侵犯周围结构（肌肉、骨骼、神经、皮肤等）的程度分为T1-T4喉癌需区分声门上、声门、声门下区N(区域淋巴结)根据转移淋巴结大小、数量及侧数分为N0-N3口咽癌需区分是否为EBV相关NPC进行分期M(远处转移)M0无远处转移；M1有远处转移常见转移部位为肺、骨、肝ECOG评分评估患者体能状态，0-1分可耐受激进治疗决定化疗或免疫治疗耐受性的关键3.鼻咽癌的诊疗策略鼻咽癌（NPC）是我国华南地区高发的恶性肿瘤，其发病与EBV感染密切相关。由于鼻咽解剖位置深在，且对放射线敏感，放疗是其根治性手段。3.1早期鼻咽癌（T1-2N0-1M0）对于早期鼻咽癌，单纯根治性放疗即可获得良好的局部控制率。推荐技术为调强放疗（IMRT）。靶区勾画需遵循CTV（临床靶区）包括鼻咽大体肿瘤、鼻咽腔黏膜及亚临床病灶（如颅底、破裂孔、咽旁间隙等）。处方剂量通常为GTV70-72Gy/30-33f，CTV60-66Gy/30-33f。近年来，针对极早期（T1N0M0）且位于侧壁的病变，经口机器人手术（TORS）或内镜下切除正在探索中，但需严格把握适应症，术后需根据病理决定是否补充放疗。3.2局部晚期鼻咽癌（T3-4N0-3M0或T1-2N2-3M0）局部晚期鼻咽癌的治疗标准是同步放化疗（CCRT）。多项随机对照试验证实，在放疗期间联合顺铂（100mg/m²，每3周一次或40mg/m²每周一次）可显著提高总生存率。对于具有高危因素（如T3-4、N2-3、EBVDNA高载量）的患者，指南推荐在同步放化疗前进行诱导化疗（IC）。基于GP方案（吉西他滨+顺铂）的循证医学证据最为充分，该方案能显著降低远处转移风险并提高生存率。推荐的诱导化疗周期为2-3个周期，随后立即行同步放化疗。放疗技术规范：IMRT已成为标准技术。在靶区定义上，需根据RTOG0615等协议勾画GTVnx（鼻咽原发灶）、GTVnd（颈部转移淋巴结）。CTV1应包括GTVnx外扩5-10mm及高危淋巴引流区（Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区）；CTV2包括中危淋巴引流区（Ⅳ、Ⅴb区）。需特别注意保护腮腺、颞叶、脑干、脊髓及视通路等危及器官。3.3复发/转移性鼻咽癌对于一线治疗失败的复发转移性鼻咽癌，化疗是主要手段。二线及以上治疗推荐免疫治疗联合化疗或免疫治疗单药。PD-1抑制剂（如特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗）已被批准用于含铂化疗失败的复发或转移性鼻咽癌患者，显示出明确的生存获益。4.口腔癌与口咽癌的诊疗4.1口腔癌（舌、牙龈、口底、颊黏膜等）口腔癌以鳞状细胞癌为主，具有较强的局部浸润性和颈淋巴结转移倾向。手术治疗：是早期及局部晚期口腔癌的首选根治手段。手术原则是在保证安全切缘（通常要求>1cm，若切缘不足需术中冰冻切片确认至阴性）的前提下，尽可能保留功能。对于T1/T2期肿瘤，可行局部扩大切除；对于T3/T4期肿瘤，常需联合下颌骨边缘切除或节段切除。颈淋巴结处理：由于口腔癌隐匿性转移率高，即使是cN0患者，也推荐行选择性颈淋巴清扫术（END），通常清扫Ⅰ-Ⅲ区，若原发灶位于舌根或口底，建议扩大至Ⅳ区。对于cN+患者，行治疗性颈淋巴清扫术。术后辅助治疗：根据术后病理风险因素决定。若存在切缘阳性、淋巴结包膜外侵犯（ENE）、pT3/T4pN2/N3等高危因素，需行术后同步放化疗；若仅有神经周围侵犯或血管内瘤栓等中危因素，可行单纯术后放疗。4.2口咽癌（OPSCC）口咽癌的诊疗在近年来发生了革命性变化，主要归因于HPV相关口咽癌预后良好这一发现。HPV阳性口咽癌：对于早期（T1-2N0-1），可考虑经口微创手术（TORS或激光手术）或单纯放疗。对于局部晚期，目前的标准治疗仍是同步放化疗。然而，多项去强化治疗临床试验正在进行，旨在降低放疗剂量或取消化疗以减少远期毒副作用（如吞咽困难、口干）。指南建议在临床试验框架下探索低剂量放疗（60Gy）或单纯靶向/免疫治疗替代同步化疗。HPV阴性口咽癌：治疗策略同传统的口腔鳞癌，强调手术或放化疗的综合应用。功能保全：无论采用何种治疗模式，保护吞咽和言语功能是核心目标。放疗技术的进步（如IMRT）有效减少了吞咽相关肌群的照射剂量，从而改善了生活质量。5.喉癌与下咽癌的诊疗喉癌和下咽癌的治疗面临着根治肿瘤与保全喉功能的艰难平衡。5.1喉癌声门型喉癌：Tis-T1a病变首选激光或放疗，两者局控率相近，但激光治疗创伤小、恢复快、费用低。T1b-T2病变，若患者强烈要求保全喉功能，可行放疗或垂直部分喉切除术；若患者依从性差或伴有严重气道阻塞，全喉切除术更为安全。声门上型喉癌：早期病变可选择放疗或声门上部分喉切除术。由于该区域淋巴管网丰富，隐匿性转移率高，无论原发灶如何处理，均需重视颈部淋巴结的处理（Ⅱ-Ⅳ区清扫或放疗）。局部晚期喉癌（T3-T4）：传统标准治疗为全喉切除术±术后放化疗。对于部分T3病变（尤其是喉功能保留意愿强烈的T3N0），可尝试诱导化疗（如TPF方案），若肿瘤退缩明显，可序贯同步放化疗以保全喉功能；若化疗反应差，则立即行全喉切除术。5.2下咽癌下咽癌预后较差，早期症状隐匿，确诊时多为晚期。手术治疗：下咽切除术通常涉及喉功能的部分或全部丧失。对于T1-T2病变，可行保留喉功能的下咽切除术（如环后部分切除、梨状窝内侧壁切除）。对于T3-T4病变，尤其是累及喉体或伴有喉固定者，通常需行全喉+下咽切除术。消化道的重建：下咽切除后缺损的修复至关重要。对于缺损较小者，可利用胸大肌肌皮瓣或局部皮瓣修复；对于环周缺损，首选游离空肠移植或胃上提代食管术。非手术治疗：对于不能耐受手术或拒绝全喉切除的患者，同步放化疗是首选方案。靶向药物（如西妥昔单抗）联合放疗可作为无法耐受化疗患者的替代方案。6.颈部淋巴结的处理原则头颈部肿瘤的区域淋巴结转移遵循一定的规律，但也有一定的跳跃性。6.1分区定义（基于2013Robbins共识）颈部淋巴结分为Ⅰ-Ⅶ区：Ⅰ区：颏下及颌下淋巴结。Ⅱ区：上颈深淋巴结，以副神经为界分为ⅡA（前内）和ⅡB（后外）。Ⅲ区：中颈深淋巴结。Ⅳ区：下颈深淋巴结。Ⅴ区：颈后三角淋巴结，分为ⅤA（副神经以上）和ⅤB（副神经以下）。Ⅵ区：气管旁及环甲膜淋巴结（前上纵隔）。Ⅶ区：上纵隔淋巴结。6.2治疗性颈清扫术对于临床确诊的颈部淋巴结转移（cN+），需行治疗性颈清扫术。根治性颈清扫术（RND）：切除Ⅰ-Ⅴ区淋巴结及胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉。改良根治性颈清扫术（MRND）：保留上述一个或多个非淋巴结构（保留副神经对肩功能保护至关重要）。扩大根治性颈清扫术（END）：切除范围超出RND，包括切除累及的皮肤、肌肉或血管神经。6.3选择性颈清扫术（END）对于cN0但转移风险>15%-20%的部位，推荐行END。清扫范围通常依据原发灶的淋巴引流规律决定。例如，口腔癌清扫Ⅰ-Ⅲ/Ⅳ区；声门上喉癌清扫Ⅱ-Ⅳ区；甲状腺癌清扫Ⅵ区及侧颈（若有转移）。7.复发/转移性头颈部鳞癌（R/MHNSCC）的系统治疗对于无法手术或放疗的复发/转移性患者，系统治疗旨在延长生存、缓解症状及提高生活质量。7.1一线治疗随着免疫治疗的普及，一线治疗格局已发生改变。PD-L1高表达（CPS≥1）患者：推荐帕博利珠单抗单药治疗，其生存获益优于西妥昔单抗联合化疗（EXTREME方案），且毒性更低。PD-L1低表达或肿瘤负荷大、急需缓解症状患者：推荐帕博利珠单抗联合化疗（顺铂/卡铂+5-FU），或西妥昔单抗联合化疗。免疫联合化疗方案显示出显著的生存优势，已成为许多患者的首选。7.2二线及后线治疗对于一线含铂化疗进展的患者：免疫治疗：若一线未使用免疫检查点抑制剂，推荐纳武利尤单抗或帕博利珠单抗单药治疗。靶向治疗：甲磺酸阿帕替尼（VEGFR-2抑制剂）在晚期头颈部鳞癌中显示出抗肿瘤活性，可作为免疫治疗失败后的选择。化疗：可选用单药化疗（如甲氨蝶呤、紫杉醇、多西他赛），但有效率较低。8.支持治疗与康复管理头颈部肿瘤治疗常伴随严重的急性及晚期毒性，支持治疗是保障治疗顺利进行并改善生活质量的关键。8.1营养支持60%-80%的头颈部肿瘤患者存在营养不良。治疗前应进行营养风险筛查（NRS-2002）。对于吞咽困难的患者，应尽早置入鼻饲管或行胃造瘘术（PEG），以维持热量及蛋白质摄入。推荐给予高蛋白、高维生素饮食，必要时补充肠内营养制剂。8.2口腔护理与黏膜炎防治放疗或化疗常引起口腔黏膜炎。推荐每日使用碳酸氢钠溶液或生理盐水漱口。对于放射性黏膜炎，可使用含利多卡因的漱口液镇痛，重度疼痛需系统使用阿片类药物。注意防治真菌及病毒感染。8.3甲状腺功能保护颈部放疗后易发生甲状腺功能减退。建议放疗后每6-12个月监测TSH、FT3、FT4水平，一旦出现异常，及时给予左甲状腺素替代治疗。8.4康复训练对于接受颈清扫术的患者，应指导肩关节功能锻炼以预防肩综合征。对于喉切除患者，应指导食管发音、电子喉或气管食管造瘘发音训练。对于吞咽障碍患者，应尽早介入言语治疗师进行吞咽功能训练。9.随访策略随访旨在监测肿瘤复发、第二原发癌及治疗相关的晚期并发症。随访频率：治疗后2年内，每1-3个月复查一次；第3-5年，每4-6个月复查一次；5年后，每年复查一次。检查项目：包括详细的