临床常用护理风险评估量表

一.常用护理风险评估1.巴塞尔指数评定量表需部分帮助需极大帮助完全依赖1.进食502.洗澡503.修饰504.穿衣505.控制大方便506.控制小便507.入厕508.床椅转移505010.上下楼梯50自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖围小于或等于40需要护理程度完全不能自人照护理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护3.Barthel指数评定量表细则1.进食(用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽)10=可独立进食；5=需部分帮助(如协助夹菜2.洗澡(含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3.修饰(包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等)5=可自己独立完成；0=需他人帮助4.穿衣(包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等)10=可独立完成；5=需部分帮助(如协助系鞋带等);=需极大帮助或完全依赖他人)5.控制大便(偶尔<1次/周)10=可控制大便；5=偶人失禁；0=完全失禁尿患者能完全独立管理尿管也给10分)过程)10=可独立完成；5=需部分帮助(如协助整理衣裤等);0=需极大帮助或完全依赖他人)8.床-倚转移(从床转移到椅子上坐下)15=可独立完成；10=需部分帮助(1人协助);能坐)15=平地上行走>45米(用或不用无轮子的辅助工具);10=需部分帮助(他人搀扶或口头教导下行走>45米);5=需极大帮助(不能行走，可独立坐轮椅自行移动>米);0=完全依赖他人10=可独立自上下1层楼(可用辅助工具);5=需部分帮助(需他人帮助);0=需极大帮助或完全依赖他人危险因子1意识障碍1光眼、眼底病、复视)1活动障碍、肢体截瘫3年龄(≥65岁)1体能虚弱(生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚)3头晕、眩晕、体位性低血压2安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止11级别举例不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度小撕裂伤需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度需要医疗处置及会诊的伤害1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限活动能力卧床不起局限于倚移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差足够摩擦力和剪切力已成为问题无明显问题7.Braden压疮危险预测表(详表)因素1分1.感觉机体对压力所引起的不能力完全受限没有反应(没或紧握)或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限非常受限只对疼痛刺通过呻吟和烦躁的方式表达机体不一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限反应，但不是能用言语表者机体的1-2未受限疼痛或者不适的感觉未缺失2.潮湿皮肤处于潮度持续潮湿便等原因皮肤一直处于当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的非常潮湿皮肤经常但不是总处于单位每班至每天大概需要额外换2次床单极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3.活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上局限于倚椅偶尔行走白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间经常行走白天醒着的小时行走2次4.移动能力改变/控制躯体位置的能力完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动严重受限地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立或四肢的位不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养非常差从来不能吃完一餐饭，很给食物量的13;每天能摄以下的蛋白制品);很少有摄入流质食和(或)清可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给1/2;每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入略低于理想量的流质，或者是管饲足够量的一半以蛋白(肉或者乳制品);偶尔会拒绝食吃掉，或者管饲或全胃肠(TPN)能达到绝大部分的营养所需非常好绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常多的肉类和不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或常会导致摩擦有潜在问题力，或者需要一些帮助；在皮肤在一定到床单、椅子约束带或其上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上够的肌肉力量，在移动时能完全抬空或椅子上总能保持良好的体位8.2007美国压疮顾问小组(NPUAP)分期临床表现可凝的深部组织损伤1.局部皮肤完整但可出褐红色，或导致充血的水疱；与周围组织比组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷；2.厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快；3.足跟部是常见的发生予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。I级性红斑；织比较，有疼痛、面变软、者冰凉；“危险状态”1.真皮部分缺失；表现浅的开口床；也可表现一个完整的2.无腐肉或瘀伤Ⅲ级头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确IV级织缺失，伴有肉外露，伤口行或窦道；骨髓炎，可以直接看见或腱不可分期1.全层皮肤组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口焦痂附着；2.只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期；3.足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、1.皮肤护理膜及保护粉；(4)保持床单位、衣物的清洁、平整；(5)使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，及时更换；(6)正确摆放管道，预防管道压迫2.体位与活动(1)定时翻身或更换体位(至少q2h);(2)建立翻身卡；(3)坐轮椅至少每15-30分抬豚一次；(4)床头抬高<30°;(5)侧卧<30°;(6)指导/执行肢体主动/被动运动3.使用辅助用品(1)骨突部位予防护；(2)足部避免受压；(3)使用软枕、翻身垫及其他辅助支托；(4)(1)使用水胶敷料，如溃疡贴、安普贴等；(2)使用泡沫类敷料；(3)其他敷料或产品5.患者及家属健康教育(1)指导压疮防护目的及方法；(2)指导翻身、肢体活动及防护用品的使用方法；(注意营养摄入10.早期预警评分3210123(次/分)体温(℃)意识反应正常二、创伤评估1.CRAMS创伤评分法210呼吸正常呼吸费力、表浅或呼吸频率>35次/分210运动正常强直210语言正常(对大切题)21发音听不懂或不能发音0附：5个项目的得分相加，以总分(10)区别创伤轻重：<7分为重伤，≥7分为轻伤。2.修正创伤计分(RTS)呼吸频率(次/分)(R)444333222111000030总分为0-12分，分值