(2024版)中国天疱疮诊疗指南

(2024版)中国天疱疮诊疗指南一、前言本指南基于近年来国内外天疱疮诊疗领域的最新循证医学证据，结合中国临床实践特点制定，旨在为皮肤科及相关学科医师提供规范化的天疱疮诊断与治疗方案，提高疾病诊疗水平，改善患者预后。本指南适用于各级医疗机构从事皮肤病诊疗的临床医师，涵盖天疱疮的诊断、治疗、随访等全流程管理内容。二、概述2.1定义天疱疮是一组由自身抗体介导的慢性、复发性、严重的表皮内大疱性自身免疫性皮肤病，以皮肤和（或）黏膜出现松弛性水疱、大疱及糜烂面为主要特征，病情严重者可因创面感染、全身衰竭等并发症危及生命。2.2流行病学天疱疮的全球发病率约为0.5-3.2/10万人口/年，中国人群的发病率约为1.0-2.0/10万人口/年，发病率呈逐年上升趋势。本病可发生于任何年龄，以40-60岁人群多见，男女发病率无明显差异。不同类型天疱疮的发病特点略有不同，寻常型天疱疮最为常见，约占所有天疱疮病例的60%-70%。2.3病因与发病机制天疱疮的核心发病机制是自身免疫系统异常激活，产生针对表皮细胞间连接结构——桥粒的自身抗体，主要为抗桥粒芯蛋白1（Dsg1）和抗桥粒芯蛋白3（Dsg3）抗体。这些自身抗体与桥粒芯蛋白结合后，破坏表皮细胞间的黏附作用，导致棘层松解和表皮内水疱形成。遗传因素、环境因素（如药物、感染、紫外线照射）、免疫紊乱等是天疱疮发病的重要诱因。某些药物如卡托普利、青霉胺等可诱发药物性天疱疮，感染（如幽门螺杆菌）可能通过分子模拟机制触发自身免疫反应。三、诊断3.1临床表现根据临床表现、组织病理及免疫病理特点，天疱疮主要分为以下4种类型：寻常型天疱疮：最为常见且病情最重，约60%的患者以口腔黏膜受累为首发症状，表现为口腔内水疱、糜烂，疼痛明显，水疱易破，形成不易愈合的糜烂面；皮肤损害好发于胸背、头面等部位，表现为大小不等的松弛性水疱，疱壁薄，易破溃形成糜烂面，尼氏征阳性（轻压水疱顶部，水疱向周围扩展；轻擦正常皮肤，表皮易剥离）。病情进展可累及全身皮肤和黏膜，甚至出现食管、眼结膜等部位受累。增殖型天疱疮：为寻常型天疱疮的少见变异型，好发于腋窝、腹股沟、肛周等皮肤褶皱部位，皮损初期为松弛性水疱，破溃后在糜烂面上出现乳头状增殖性损害，表面有脓性分泌物和痂皮覆盖，病情慢性迁延，预后相对较好。落叶型天疱疮：皮损好发于头面、胸背等脂溢部位，水疱疱壁更薄，极易破溃，形成浅表糜烂面，表面覆有油腻性鳞屑和痂皮，类似脂溢性皮炎，尼氏征阳性；口腔黏膜受累较少见，病情相对较轻，但可泛发全身。红斑型天疱疮：为落叶型天疱疮的局限型，好发于头面、颈部及胸背上部，皮损表现为红斑基础上的水疱，破溃后形成鳞屑性红斑，类似红斑狼疮或脂溢性皮炎，尼氏征阳性，口腔黏膜极少受累，病情较轻，预后良好。3.2辅助检查皮肤组织病理检查：取新鲜水疱或糜烂边缘皮肤进行病理检查，典型表现为表皮内棘层松解，表皮内水疱形成；寻常型天疱疮的水疱位于基底层上方，落叶型天疱疮的水疱位于表皮上部或角质层下。直接免疫荧光（DIF）检查：取病变周围正常皮肤或红斑皮肤进行检查，可见IgG和（或）C3在棘细胞间呈网状沉积，是天疱疮的特异性诊断指标，阳性率可达95%以上。间接免疫荧光（IIF）检查：检测患者血清中的抗棘细胞间自身抗体，以猴食管或人皮肤为底物，寻常型天疱疮患者的抗体主要针对Dsg3，落叶型天疱疮患者的抗体主要针对Dsg1，抗体滴度与病情活动度相关，可用于病情监测和预后判断。酶联免疫吸附试验（ELISA）：可定量检测血清中抗Dsg1和抗Dsg3抗体，敏感性和特异性较高，是天疱疮诊断、病情监测及预后评估的重要手段，尤其适用于疾病早期或不典型病例的诊断。其他检查：包括血常规、肝肾功能、电解质、血糖等，以评估患者的全身状况和排除其他疾病；对于疑似药物性天疱疮的患者，需进行药物斑贴试验或淋巴细胞转化试验。3.3诊断标准天疱疮的诊断需结合临床表现、组织病理及免疫病理检查结果，符合以下3项中的2项即可确诊：典型的临床表现：皮肤和（或）黏膜出现松弛性水疱、大疱，尼氏征阳性；组织病理检查显示表皮内棘层松解和表皮内水疱；直接免疫荧光检查显示棘细胞间IgG和（或）C3网状沉积，或间接免疫荧光检查显示血清中存在抗棘细胞间自身抗体。3.4鉴别诊断大疱性类天疱疮：好发于老年人，皮损为紧张性大疱，尼氏征阴性，口腔黏膜受累少见；组织病理显示表皮下水疱，直接免疫荧光检查显示基底膜带IgG和（或）C3线性沉积。疱疹样皮炎：皮损为多形性，以红斑、丘疹、水疱为主，水疱呈簇集性，尼氏征阴性，瘙痒剧烈；组织病理显示表皮下水疱，直接免疫荧光检查显示真皮乳头顶部IgA颗粒状沉积。接触性皮炎：有明确的接触史，皮损局限于接触部位，表现为红斑、水疱，瘙痒明显，尼氏征阴性；去除接触物后皮损可逐渐消退，免疫病理检查无棘细胞间抗体沉积。家族性良性慢性天疱疮：有家族遗传史，好发于皮肤褶皱部位，皮损为红斑、水疱、糜烂，尼氏征阳性，病情呈慢性复发性，组织病理显示棘层松解，但免疫病理检查无自身抗体沉积。四、治疗4.1一般治疗创面护理：保持皮肤和黏膜创面清洁、干燥，避免摩擦和感染。对于皮肤糜烂面，可使用生理盐水或0.1%依沙吖啶溶液湿敷，外用莫匹罗星软膏等抗生素药膏预防感染；对于口腔黏膜糜烂，可使用复方氯己定含漱液、康复新液等含漱，以减轻疼痛、促进愈合。营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣刺激性食物；对于进食困难的患者，可给予鼻饲或静脉营养支持，纠正水电解质紊乱和低蛋白血症。抗感染治疗：合并细菌感染时，根据细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素；合并真菌感染时，可使用氟康唑、伊曲康唑等抗真菌药物。避免诱因：避免使用可能诱发天疱疮的药物，避免紫外线照射，保持情绪稳定，避免精神紧张和焦虑。4.2系统治疗系统治疗是天疱疮的主要治疗手段，旨在抑制自身免疫反应、控制病情活动、减少复发。糖皮质激素：传统一线治疗药物，起始剂量根据病情严重程度而定。寻常型天疱疮的起始剂量为泼尼松1-2mg/kg·d，落叶型或红斑型天疱疮的起始剂量为泼尼松0.5-1mg/kg·免疫抑制剂：常与糖皮质激素联合使用，以减少糖皮质激素的用量和不良反应，适用于病情较重、糖皮质激素耐药或不能耐受糖皮质激素的患者。常用药物包括：硫唑嘌呤：剂量为1-2mg/kg·环磷酰胺：剂量为1-2mg/kg·吗替麦考酚酯：剂量为1-2g/d，分2次口服，不良反应相对较轻，适用于老年患者或合并肝肾功能不全的患者；环孢素：剂量为3-5mg/kg·生物制剂：利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体）已成为天疱疮的一线治疗药物，尤其适用于中重度天疱疮、糖皮质激素耐药或依赖的患者。用法为375mg/m²体表面积，每周1次，连续4次；或1000mg，每2周1次，连续2次。利妥昔单抗可快速清除B细胞，降低自身抗体滴度，控制病情活动，减少糖皮质激素的用量。使用前需筛查乙肝、丙肝、结核等感染，使用期间需密切监测感染、过敏反应等不良反应。其他生物制剂如奥妥珠单抗、乌司奴单抗等也在临床研究中显示出一定的疗效。其他治疗：对于病情严重、常规治疗无效的患者，可考虑血浆置换、免疫吸附、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）等治疗方法。血浆置换或免疫吸附可快速清除血清中的自身抗体，缓解病情；IVIG剂量为0.4g/kg·4.3局部治疗皮肤损害：对于局限性皮肤损害，可外用糖皮质激素药膏（如糠酸莫米松乳膏、卤米松乳膏）；对于糜烂面，可使用湿敷、油剂（如氧化锌油）或糊剂（如氧化锌糊），以保护创面、促进愈合；对于顽固的皮损，可局部注射糖皮质激素（如曲安奈德注射液）。口腔黏膜损害：使用复方氯己定含漱液、康复新液等含漱，每次10-15ml，每日3-4次；疼痛明显者可使用利多卡因凝胶含漱或涂抹；对于严重的口腔黏膜糜烂，可局部使用糖皮质激素药膏或雾化吸入糖皮质激素。4.4特殊情况的治疗老年天疱疮患者：老年患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，治疗时应选择对肝肾功能影响较小的药物，如吗替麦考酚酯、利妥昔单抗，糖皮质激素的起始剂量应适当降低，密切监测不良反应，预防感染和骨质疏松。儿童天疱疮患者：儿童天疱疮较为少见，治疗以糖皮质激素为主，起始剂量为泼尼松1-2mg/kg·妊娠合并天疱疮：妊娠可诱发或加重天疱疮，治疗时应选择对胎儿影响较小的药物，如泼尼松（泼尼松龙），避免使用免疫抑制剂（除硫唑嘌呤外），密切监测病情变化和胎儿发育情况，分娩后应继续治疗，避免病情复发。五、预后与随访5.1预后天疱疮的预后与疾病类型、病情严重程度、治疗时机、治疗方案及患者的全身状况密切相关。红斑型和落叶型天疱疮的预后较好，寻常型天疱疮的预后相对较差。早期诊断、及时规范治疗可显著改善预后，降低死亡率；未及时治疗或治疗不当的患者，可因创面感染、败血症、糖皮质激素不良反应等并发症死亡。近年来，随着生物制剂的广泛应用，天疱疮的预后得到了显著改善，多数患者可达到临床缓解。5.2随访天疱疮患者需定期随访，以监测病情变化、评估治疗效果、调整治疗方案及预防不良反应：病情活动期：每1-2周随访1次，观察皮损和黏膜损害的变化，监测血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血压等指标，定期检测抗Dsg1和抗Dsg3抗体滴度，评估病情活动度。病情稳定期：每1-3个月随