医学26年：痤疮内分泌因素评估 查房课件

1内分泌因素在痤疮发病中的作用及评估的临床意义演讲人2026-05-02内分泌因素在痤疮发病中的作用及评估的临床意义01痤疮内分泌因素的规范评估流程02痤疮内分泌因素评估的临床适应证03内分泌评估结果对临床治疗的指导04目录医学26年：痤疮内分泌因素评估查房课件各位医师、进修医师、实习同学，今天我们教学查房的主题是痤疮的内分泌因素评估。我从事皮肤病与性病学临床诊疗工作16年，接触过近万例痤疮患者，最大的体会是：目前临床对轻中度痤疮的外用药、常规口服药治疗已经比较规范，但对于反复发作、难治性痤疮，很多同道容易忽略源头的内分泌评估，导致患者停药即复发、长期治疗效果不佳，甚至漏诊了背后严重的内分泌系统疾病。上周我管床的1例24岁难治性结节性痤疮患者，在外院规律口服异维A酸1年，停药3个月就全面复发，来我院完善内分泌评估后确诊为多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗，调整内分泌方案治疗6个月后，痤疮完全消退，随访1年未复发。这类病例在临床并不少见，今天我们就从发病机制、适应证、规范评估流程、临床指导四个层面，系统梳理痤疮内分泌因素评估的核心内容。01内分泌因素在痤疮发病中的作用及评估的临床意义ONE内分泌因素在痤疮发病中的作用及评估的临床意义要做好内分泌评估，首先要明确内分泌因素为什么是痤疮发病的核心源头因素，我们先从基础机制梳理。1痤疮核心发病机制回顾目前公认痤疮的发病有四个核心环节：皮脂腺分泌功能亢进、毛囊皮脂腺导管异常角化、痤疮丙酸杆菌等微生物定植、皮肤固有免疫炎症反应。四个环节中，皮脂腺过度分泌是起始环节，而皮脂腺的分化、分泌功能完全受内分泌激素的调控，这也是我们要做内分泌评估的根本依据。2内分泌因素参与痤疮发病的具体机制不同内分泌轴异常通过不同通路诱发或加重痤疮，最核心的有四条通路：2内分泌因素参与痤疮发病的具体机制2.1下丘脑-垂体-性腺轴：雄激素的核心作用雄激素是促进皮脂腺增生、分泌最主要的激素。睾酮进入皮肤后，经5α还原酶转化为活性更强的双氢睾酮，结合皮脂腺细胞的雄激素受体，上调脂质合成信号通路，导致皮脂腺过度分泌。这里需要明确一个临床容易混淆的点：发挥生物学作用的是游离睾酮，而非总睾酮，很多患者总睾酮在正常范围，但性激素结合球蛋白水平下降，游离睾酮水平升高，仍然会诱发痤疮。1.2.2胰岛素/胰岛素样生长因子1轴：胰岛素抵抗的继发影响高胰岛素水平、胰岛素抵抗会通过两个途径升高雄激素活性：一是抑制肝脏合成性激素结合球蛋白，导致游离睾酮水平升高；二是刺激卵巢和肾上腺间质细胞合成分泌雄激素。我临床碰到很多年轻痤疮患者，喜欢喝奶茶、吃高糖碳水，体重正常但已经存在胰岛素抵抗，这也是很多人“戒糖之后痤疮好转”的根本机制。2内分泌因素参与痤疮发病的具体机制2.3下丘脑-垂体-肾上腺轴：应激与皮质醇的影响长期压力、熬夜、情绪焦虑会导致HPA轴功能紊乱，皮质醇节律异常，基础皮质醇水平升高，一方面直接促进皮脂腺分泌，另一方面刺激肾上腺网状带合成雄激素，进而加重痤疮。我门诊经常碰到备考的学生、高压工作的上班族，备考或加班结束后全面爆痘，很多都存在皮质醇节律的异常，单纯治痘效果差，调整作息和情绪后才能逐步缓解。2内分泌因素参与痤疮发病的具体机制2.4其他内分泌激素的辅助作用泌乳素升高会促进雄激素合成；雌激素可以升高性激素结合球蛋白、降低游离睾酮水平，因此育龄期女性雌激素水平下降、孕激素不足时，也会表现为雄激素相对升高，诱发经前痤疮加重。3规范内分泌评估的临床意义第一，明确难治性复发性痤疮的病因，实现精准对因治疗，降低复发率；第二，早期漏诊误诊严重的器质性内分泌疾病，比如分泌雄激素的肾上腺肿瘤、先天性肾上腺皮质增生症、库欣综合征等，这类疾病首发表现可能就是痤疮，早期评估可以避免延误治疗；第三，为痤疮的长期管理提供依据，改善患者的生活质量——痤疮对患者社交、心理的影响很大，解决源头问题比反复对症治疗更能改善患者预后。02痤疮内分泌因素评估的临床适应证ONE痤疮内分泌因素评估的临床适应证不是所有痤疮都需要常规做内分泌评估，过度检查会增加患者负担，我们要精准把握适应证，我总结下来主要分为四类：1具有特定临床特征的痤疮符合以下任何一条都建议评估：第一，中重度炎症性痤疮，尤其是结节囊肿型痤疮；第二，成年迟发性痤疮，即25岁以后新发的痤疮，这类痤疮内分泌异常的占比超过60%；第三，经前明显加重的痤疮；第四，痤疮皮损主要分布于下颌缘、颈部、下颏等部位，这种分布是高雄激素相关性痤疮非常典型的特征。我去年接诊过1例32岁女性患者，下颌反复长结节，月经前1周必然新发3-5个，用了各种外用药、口服抗生素都没用，就是符合这个特征，完善检查后确诊为特发性高雄激素血症，用螺内酯治疗3个月后就完全缓解了。2常规规范治疗反应差的痤疮按照中国痤疮治疗指南，完成足够疗程的规范治疗（外用药联合口服异维A酸或抗生素足疗程），停药后1个月内复发，或者治疗期间仍然持续新发皮损，都需要完善内分泌评估，排查潜在的内分泌异常。3合并其他内分泌异常临床表现的痤疮如果痤疮同时合并以下任何一种表现，必须做内分泌评估：月经稀发、闭经、不规则阴道出血；多毛（唇周、乳晕、下腹部中线部位的粗长毛）、雄激素性脱发；肥胖、黑棘皮征、胰岛素抵抗相关表现；不孕；女性出现男性化表现，比如阴蒂肥大、声音低沉、体毛分布男性化，这种情况要高度警惕分泌雄激素的肿瘤，必须紧急排查。4特殊年龄段的痤疮青春期前痤疮，也就是8岁以前出现的痤疮，大部分合并中枢性性早熟或肾上腺疾病，必须全面评估；绝经后新发的痤疮，多和雌激素下降、雄激素相对升高有关，也需要评估后调整治疗方案。03痤疮内分泌因素的规范评估流程ONE痤疮内分泌因素的规范评估流程明确适应证之后，我们按照从无创到有创、从基础到特殊的顺序，一步步完成评估：1第一步：初步评估——详细病史采集与体格检查病史和体格检查是评估的基础，比实验室检查更重要，很多病因通过病史就能找到线索。1第一步：初步评估——详细病史采集与体格检查1.1病史采集需要重点采集的内容包括：痤疮的发病年龄、皮损分布、加重与月经周期的关系；既往月经史，从初潮开始的月经周期规律、经量；生育史、避孕方式；既往痤疮的治疗方案、疗程、治疗反应；近1年的体重变化、饮食结构、睡眠压力情况；家族史，有没有多囊卵巢综合征、痤疮、糖尿病、肥胖的家族史。我每次采集病史都会特意问清楚月经情况，很多患者一开始不认为月经和痤疮有关系，不会主动说，其实这是最核心的线索。1第一步：初步评估——详细病史采集与体格检查1.2体格检查首先测量身高、体重，计算BMI，测量腰围，判断是否存在腹型肥胖；然后检查皮肤黏膜：评估痤疮的严重程度分级，观察有没有多毛，按照Ferriman-Gallwey多毛评分判断多毛程度，检查颈后、腹股沟、腋窝有没有黑棘皮征，有没有男性化体征，检查头发有没有雄激素性脱发的表现。2第二步：实验室检查选择根据初步评估的结果，选择对应的实验室检查：2第二步：实验室检查选择2.1基础性激素六项检查检查时机很重要：月经周期规律的女性，选择月经来潮第2-4天空腹抽血，这个时间段是卵泡基础期，结果最准确；月经周期不规律、闭经的患者，可随时空腹抽血，不需要等月经来潮。需要检查的项目包括：总睾酮、游离睾酮、性激素结合球蛋白、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇、孕酮、泌乳素。这里强调：不要只查总睾酮，必须查游离睾酮或者计算游离雄激素指数，临床超过40%的高雄激素痤疮患者总睾酮正常，仅表现为游离睾酮升高，容易漏诊。如果总睾酮水平超过正常上限2倍以上，一定要高度怀疑卵巢或肾上腺的分泌雄激素肿瘤，进一步排查。泌乳素检查如果发现轻度升高，不要直接诊断高泌乳素血症，很多是应激性升高，需要非空腹、安静状态下复查排除。2第二步：实验室检查选择2.2糖代谢与胰岛素功能评估所有怀疑内分泌异常的痤疮患者，都需要完善空腹血糖、空腹胰岛素检查，计算稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5），HOMA-IR超过2.6即可诊断胰岛素抵抗。很多同道认为只有胖的多囊患者才会有胰岛素抵抗，实际上体重正常的多囊卵巢综合征患者中，接近30%存在胰岛素抵抗，我碰到过多个BMI正常的难治性痤疮患者，查到胰岛素抵抗之后加用二甲双胍，疗效明显提升。2第二步：实验室检查选择2.3肾上腺功能评估如果患者雄激素升高明显，或者合并肥胖、高血压、低血钾、皮肤紫纹等表现，需要完善早上8点空腹皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）检查，怀疑先天性肾上腺皮质增生症的需要加查17-羟孕酮，怀疑库欣综合征的需要做小剂量地塞米松抑制试验进一步明确。2第二步：实验室检查选择2.4基础生化检查常规完善肝功能、血脂检查，为后续用药提供基础基线数据，排除用药禁忌。3第三步：影像学评估3.1妇科超声检查育龄期女性怀疑多囊卵巢综合征的，需要完善经阴道或经腹部妇科超声检查，观察卵巢体积、窦卵泡数目，明确是否存在卵巢多囊样改变。3第三步：影像学评估3.2肾上腺与卵巢影像学检查当总睾酮水平超过正常上限2倍，怀疑器质性病变的时候，需要做肾上腺CT、卵巢MRI或超声检查，排查分泌雄激素的肿瘤。4病因分层诊断完成所有评估后，我们可以把内分泌异常分为两类：第一类是功能性内分泌异常，最常见的是多囊卵巢综合征，其次是特发性高雄激素血症、胰岛素抵抗、HPA轴功能紊乱，这类占内分泌异常痤疮的95%以上；第二类是器质性内分泌异常，包括先天性肾上腺皮质增生症、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等，这类虽然占比低，但危害大，必须早期明确诊断。04内分泌评估结果对临床治疗的指导ONE内分泌评估结果对临床治疗的指导我们做评估的最终目的是指导治疗，不同病因的处理原则完全不同：1功能性内分泌异常的处理对于多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗的患者，首先指导患者调整生活方式，控制高糖高脂饮食、规律作息、适当运动，这是所有治疗的基础；存在胰岛素抵抗的患者，加用二甲双胍或GLP-1受体激动剂改善胰岛素敏感性；对于明确高雄激素血症的患者，根据患者生育需求，选择短效口服避孕药（比如炔雌醇环丙孕酮）或者螺内酯抗雄激素治疗，配合常规的痤疮抗炎、抗角化治疗，大部分患者都能获得长期缓解。对于特发性高雄激素痤疮、没有多囊的患者，小剂量螺内酯长期维持治疗就能获得很好的效果；对于HPA轴功能紊乱、皮质醇节律异常的患者，首先推荐调整情绪、舒缓压力、规律作息，大部分患者可以自行恢复，不需要特殊用药，严重的可以短期辅助调整情绪的药物改善。2器质性内分泌异常的处理对于先天性肾上腺皮质增生症，需要转入内分泌科，给予糖皮质激素替代治疗；对于分泌雄激素的肿瘤，需要泌尿外科或妇科手术切除；对于库欣综合征，需要明确病因后转内分泌科专科治疗，这类患者不能单纯按痤疮治疗，必须针对原发病处理，原发病控制后痤疮自然会缓解。总结今天我们系统梳理了痤疮内分泌因素评估的全流程，核心思想可以总结为三句话：第一，内分泌因素是难治性、复发性、迟发性痤疮最核心的源头病因，规范