2025年版中国骨质疏松诊疗指南

2025年版中国骨质疏松诊疗指南1.概述与流行病学特征骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。随着中国人口老龄化进程的加速，骨质疏松症已成为中国面临的重大公共健康问题。2025年版诊疗指南在既往版本的基础上，进一步结合了近年来中国人群的大样本流行病学数据以及最新的循证医学证据，对诊疗策略进行了深度优化。该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。根据流行病学调查显示，中国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性约为30%，男性约为6%；而65岁以上老年人群的患病率则进一步攀升。更为严峻的是，骨质疏松性骨折（即脆性骨折）的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。发生髋部骨折后1年内，约20%的患者会死于各种并发症，约50%的患者致残，生活质量显著下降。因此，早期诊断、及时预测骨折风险并采取规范的防治措施，是降低骨质疏松性骨折发生率的核心策略。在临床分类上，骨质疏松症分为原发性、继发性和特发性三大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（I型）、老年性骨质疏松症（II型）以及特发性骨质疏松症（包括青少年型）。继发性骨质疏松症则指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物引起的骨质疏松。本指南重点阐述原发性骨质疏松症的诊疗规范，同时对继发性骨质疏松症的筛查和管理原则提出更新建议。2.发病机制与危险因素评估骨质疏松症的发生是“遗传因素”与“非遗传因素”共同作用的结果，其核心病理机制在于骨重建失衡，即骨吸收大于骨形成。在骨微结构层面，表现为皮质骨变薄、小梁骨变细、断裂、数量减少。2.1骨重建失衡的生理病理基础正常骨骼代谢依赖于成骨细胞和破骨细胞之间的偶联平衡。在雌激素缺乏或衰老的情况下，这种平衡被打破。雌激素对破骨细胞有抑制作用，绝经后雌激素水平急剧下降，导致破骨细胞分化成熟加速，骨吸收功能增强。同时，衰老导致的氧化应激、累积性DNA损伤以及干细胞衰老，使得成骨细胞的骨形成能力下降，骨髓脂肪组织增加，进一步加剧了骨量的丢失。2.2危险因素分层管理准确识别骨质疏松症的危险因素是预防的第一步。指南将危险因素分为不可控因素与可控因素，并强调临床医生需针对可控因素进行干预。不可控因素主要包括：种族（白种人、黄种人风险高于黑种人）、老龄、女性绝经、母系家族史（尤其是髋部骨折家族史）。可控因素涵盖了生活方式、疾病史及药物使用等多个维度，具体如下表所示：危险因素类别具体内容干预建议生活方式因素低体重（BMI<19kg/m²）、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡或碳酸饮料、缺乏体力活动、制动戒烟限酒，规律负重运动，维持适宜体重营养因素蛋白质摄入不足或过高、钙和维生素D缺乏、高钠饮食均衡膳食，每日保证足量钙和维生素D摄入疾病因素性腺功能减退、风湿免疫性疾病（如RA、SLE）、胃肠道疾病、慢性肾病、糖尿病、肿瘤等积极治疗原发病，定期监测骨密度药物因素糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、质子泵抑制剂等评估用药必要性，使用期间监测骨密度，必要时预防性用药2.3骨折风险评估工具的应用鉴于骨密度（BMD）并非预测骨折的唯一风险因素，2025版指南继续推荐使用世界卫生组织（WHO）推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX®），但强调需结合中国人群特定的骨折概率参数。对于临床上具备以下任一情况者，建议使用FRAX®评估未来10年主要骨质疏松性骨折及髋部骨折的风险：具有临床脆性骨折史或虽无骨折但FRAX®评估概率高于某国青年人群骨折风险阈值。具有临床脆性骨折史或虽无骨折但FRAX®评估概率高于某国青年人群骨折风险阈值。服用糖皮质激素。服用糖皮质激素。具有导致骨量丢失的疾病或生活方式。具有导致骨量丢失的疾病或生活方式。3.临床表现与诊断标准3.1临床症状的识别骨质疏松症早期常无声无息，被称为“静悄悄的杀手”，直到发生骨折才被发现。典型的临床表现包括：疼痛：腰背酸痛或周身酸痛是原发性骨质疏松症最常见的症状。负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。脊柱变形：椎体压缩性骨折可导致身高变矮、驼背、脊柱畸形。严重胸椎畸形可压迫心肺，影响呼吸循环功能。脆性骨折：指在受到轻微创伤（如从站立高度或更低高度跌倒）或日常活动中即发生的骨折，是骨质疏松症最严重的后果。常见部位为椎体、髋部、前臂远端和肱骨近端。3.2诊断标准与检查方法3.2.1骨密度（BMD）测定双能X线吸收检测法（DXA）是目前诊断骨质疏松症的金标准。基于DXA测定的骨密度值，建议参照世界卫生组织（WHO）的诊断标准：诊断分类T值定义临床意义正常T值≥-1.0SD骨密度正常骨量减少-2.5SD<T值<-1.0SD骨量低于同性别峰值骨量，但未达骨质疏松标准骨质疏松症T值≤-2.5SD诊断成立，需进行干预严重骨质疏松症T值≤-2.5SD+伴有一处或多处脆性骨折高危人群，需强化治疗注：T值=(实测值同种族同性别正常青年人峰值骨密度)/正常青年人峰值骨密度的标准差。3.2.2骨转换标志物（BTMs）BTMs是骨组织本身的代谢（分解与合成）产物，分为骨形成标志物和骨吸收标志物。在指南中，BTMs主要用于：评估骨丢失速率：高转换型患者骨丢失快，骨折风险高。评估骨丢失速率：高转换型患者骨丢失快，骨折风险高。监测药物治疗反应：通常在治疗开始后3-6个月检测，用于判断患者对药物的依从性和反应性。监测药物治疗反应：通常在治疗开始后3-6个月检测，用于判断患者对药物的依从性和反应性。常用指标包括：血清I型原胶原N-端前肽（PINP，反映骨形成）和血清I型胶原交联C-末端肽（β-CTX，反映骨吸收）。常用指标包括：血清I型原胶原N-端前肽（PINP，反映骨形成）和血清I型胶原交联C-末端肽（β-CTX，反映骨吸收）。3.2.3影像学检查X线片：虽然不能定量诊断骨质疏松，但对于发现骨折（特别是隐匿的椎体压缩骨折）以及排除其他骨病具有重要作用。定量CT（QCT）：可测量体积骨密度（vBMD），能真实反映松质骨的骨密度情况，不受椎体退行性变（如骨质增生、椎间盘钙化）的影响，对于腰椎BMD测量具有独特优势。4.鉴别诊断流程在确诊骨质疏松症之前，必须排除其他代谢性骨病及肿瘤性疾病。鉴别诊断主要依据临床表现、实验室检查和影像学特征。以下为主要的鉴别疾病及其关键鉴别点：疾病名称关键鉴别点特异性实验室/影像学特征骨软化症骨痛、肌无力、假性骨折血钙磷正常或降低，ALP升高，尿钙磷降低；X线可见Looser带原发性甲状旁腺功能亢进高钙血症表现（如结石、消化溃疡）血钙升高、血磷降低、PTH显著升高多发性骨髓瘤贫血、骨痛、肾功能损害血清球蛋白升高，蛋白电泳出现M蛋白，骨髓穿刺可见浆细胞增多骨转移瘤有原发肿瘤病史，疼痛剧烈且夜间明显核素骨扫描显示“热区”，影像学可见溶骨性或成骨性破坏成骨不全症蓝巩膜、关节松弛、听力下降常有家族史，幼年起病，反复骨折畸形性骨炎骨痛、畸形、听力下降血ALP极度升高，X线可见骨粗大、纹理粗糙实验室基础检查项目应包括：血常规、尿常规、血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、肝肾功能、血清蛋白电泳等。对于疑似继发性骨质疏松者，应增加甲状腺功能、性腺激素、皮质醇、PTH、25(OH)D、肿瘤标志物等检查。5.基础治疗措施基础治疗是骨质疏松症治疗的基石，适用于所有骨质疏松症患者，旨在改善生活方式、补充钙剂和维生素D，为抗骨质疏松药物发挥作用提供良好的骨代谢环境。5.1调整生活方式营养：推荐均衡膳食。摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食是预防骨质疏松的基础。运动：运动不仅能够增加骨量，还能改善平衡能力和肌肉力量，降低跌倒风险。建议进行负重运动（如快走、慢跑）和抗阻运动（如举哑铃、弹力带训练）。每周至少3次，每次30分钟以上。日照：紫外线是促进维生素D合成的重要因素。建议每周至少2次，每次15-30分钟的日照，尽量暴露皮肤于阳光下。避免不良嗜好：应避免吸烟、过量饮酒、过量饮用咖啡和碳酸饮料。预防跌倒：改善居家环境（如安装扶手、防滑垫），使用髋部保护器，进行视力矫正，减少镇静催眠药物的使用。5.2钙剂和维生素D的补充5.2.1钙剂钙是骨骼的基本矿物质。充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化至关重要。摄入量：中国营养学会推荐，成人每日钙摄入量为800mg，50岁及以上人群每日钙摄入量为1000-1200mg。来源：首选膳食补充（如牛奶、奶酪、深绿色蔬菜）。膳食钙摄入不足时，可给予钙剂补充。种类：常用钙剂包括碳酸钙和柠檬酸钙。碳酸钙含钙量高（40%），需在餐中或餐后服用，依赖胃酸溶解；柠檬酸钙含钙量低（21%），不受胃酸影响，适合胃酸缺乏者或老年人。安全性：高钙血症、高尿钙症、有肾结石风险者需慎用。建议分次服用，以提高吸收率，减少不良反应。5.2.2维生素D维生素D不仅促进钙吸收，还对肌肉功能、免疫调节有重要作用。摄入量：建议成人每日维生素D摄入量为400IU（10μg），65岁及以上人群推荐每日摄入量为600IU（15μg）。用于治疗骨质疏松症时，剂量可增加至800-1200IU/日。监测：建议定期监测血清25(OH)D水平，以维持在30ng/mL（75nmol/L）以上的理想水平，从而获得最大的骨健康收益。剂型：包括维生素D2（麦角钙化醇）和维生素D3（胆钙化醇），首选D3。活性维生素D：对于肾功能减退、1α-羟化酶功能下降的老年人，或肠道吸收不良者，可使用活性维生素D及其类似物（如阿法骨化醇、骨化三醇）。此类药物起效快，但需密切监测血钙、尿钙水平，防止高钙血症。6.药物治疗干预策略抗骨质疏松药物按作用机制主要分为两大类：抑制骨吸收药物和促进骨形成药物。此外，还有一些具有多重机制的药物。6.1药物治疗适应症具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：1.确诊骨质疏松症（BMDT值≤-2.5SD），无论是否有过骨折。2.骨量减少（BMDT值在-1.0~-2.5SD），且FRAX®评估的髋部骨折概率≥3%，或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%。3.已发生过脆性骨折（如椎体、髋部、前臂远端等），无论BMD值如何。6.2抑制骨吸收药物此类药物主要通过抑制破骨细胞的形成或活性，从而减少骨吸收，降低骨转换率。药物名称作用机制推荐用法关键注意事项双膦酸盐类(阿伦磷酸钠、唑来膦酸等)抑制破骨细胞介导的骨吸收，沉积于骨基质，影响破骨细胞活性阿伦磷酸钠：70mg，每周一次口服；唑来膦酸：5mg，静脉滴注，每年一次需严格遵循给药方式，口服需空腹、直立、饮水200-300ml，服药后30分钟内禁食禁卧；监测肾功能；罕见副作用：下颌骨坏死（ONJ）、非典型股骨骨折（AFF）RANKL抑制剂(地舒单抗)特异性结合RANKL，阻断RANKL与RANK结合，抑制破骨细胞形成和功能60mg，皮下注射，每6个月一次治疗期间需补充充足的钙和维生素D；长期停药后骨量会快速丢失，建议停药后序贯使用双膦酸盐或其他药物；禁用于低钙血症者SERMs(雷洛昔芬)选择性雌激素受体调节剂，在骨骼发挥雌激素样作用，抑制骨吸收60mg，每日一次口服仅适用于绝经后女性；增加静脉血栓栓塞（VTE）风险，有血栓病史者禁用；可降低浸润性乳腺癌风险降钙素抑制破骨细胞活性，同时具有中枢镇痛作用鲑鱼降钙素：鼻喷或皮下/肌注主要用于骨质疏松症伴疼痛的治疗；疗程一般不超过3个月（长期疗效及安全性数据有限）6.3促进骨形成药物此类药物通过刺激成骨细胞活性，直接促进新骨生成，显著增加骨密度，改善骨微结构。主要适用于高骨折风险的绝经后骨质疏松症女性患者。特立帕肽（重组人甲状旁腺激素片段1-34）：每日皮下注射20μg，疗程可达18-24个月。它能显著增加椎体和髋部骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险。使用期间需监测血钙水平。治疗结束后建议序贯使用抗骨吸收药物以维持疗效。阿巴洛肽（人甲状旁腺激素相关肽类似物）：每日皮下注射80μg，与特立帕肽类似，具有促骨形成作用。6.4其他机制药物Sclerostin抑制剂：如Romosozumab，通过抑制硬化蛋白，解除对Wnt信号通路的抑制，从而促进骨形成并抑制骨吸收。具有双重作用机制，疗效显著，但在国内应用尚处于推广阶段，需关注心血管安全性。中药：指南指出，部分具有补肾壮骨、活血通络作用的中成药（如骨碎补总黄酮、淫羊藿苷等）在临床研究中显示出改善骨密度、缓解骨痛的作用，可作为辅助治疗手段，但需注意药物间的相互作用及长期使用的安全性。6.5药物治疗疗程与监测双膦酸盐疗程：建议口服双膦酸盐治疗3-5年，静脉双膦酸盐治疗3-5年后，需进行药物假期评估（骨折风险分层）。对于高风险患者，可继续治疗；对于风险降低的患者，可考虑停药观察（“药物假期”），期间定期监测BMD和BTMs。地舒单抗疗程：目前建议长期使用，无明确的药物假期，但若停药，必须序贯抗骨吸收药物以防止骨反弹。监测指标：治疗期间应监测BMD（建议每1-2年复查一次DXA）和BTMs（每6-12个月）。同时需监测药物不良反应，如使用双膦酸盐和地舒单抗时需关注下颌骨坏死和非典型股骨骨折的征兆。7.骨折的外科处理原则骨质疏松性骨折的治疗原则是：复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗。与创伤骨折不同，骨质疏松性骨折愈合慢、再骨折风险高、内固定易松动，因此手术方式的选择需兼顾稳定性与微创性。7.1常见部位骨折的处理椎体压缩性骨折：保守治疗：适用于症状较轻、神经功能完好、椎体压缩不严重者。包括卧床休息、支具保护、镇痛治疗。微创手术：经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）。通过向椎体内注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）来强化椎体，迅速缓解疼痛，恢复椎体高度。2025版指南强调，严格掌握适应症，对于椎体后壁完整、无神经压迫症状的新鲜压缩骨折效果最佳。髋部骨折：股骨颈骨折：对于移位明显的头下型骨折，首选人工关节置换术（人工股骨头置换或全髋置换）；对于基底型或无移位骨折，可考虑内固定手术。股骨颈骨折：对于移位明显的头下型骨折，首选人工关节置换术（人工股骨头置换或全髋置换）；对于基底型或无移位骨折，可考虑内固定手术。转子间骨折：首选髓内固定系统（如PFNA、InterTan），具有生物力学优势强、手术创伤小、可早期下地活动的特点。转子间骨折：首选髓内固定系统（如PFNA、InterTan），具有生物力学优势强、手术创伤小、可早期下地活动的特点。手术时机：提倡早期手术（入院后48小时内），以减少并发症、降低死亡率。桡骨远端骨折：多数可采用手法复位、石膏或小夹板外固定。多数可采用手法复位、石膏或小夹板外固定。对于不稳定性骨折、粉碎性骨折或复位后位置难以维持者，可考虑切开复位内固定术。对于不稳定性骨折、粉碎性骨折或复位后位置难以维持者，可考虑切开复位内固定术。7.2围手术期抗骨质疏松管理骨折发生后，标志着骨质疏松症已进入严重阶段。无论是否手术，都应启动规范的抗骨质疏松治疗。研究表明，抗骨质疏松药物（如特立帕肽、地舒单抗、唑来膦酸）不仅能提高全身骨密度，还能促进骨折愈合，降低再骨折风险。建议在患者全身情况允许下，尽早（术后1-2周）开始药物治疗。8.特殊人群的诊疗策略8.1糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）糖皮质激素（GC）是导致继发性骨质疏松症最常见的原因。GC通过抑制成骨、促进破骨、减少钙吸收等多重机制导致骨丢失。预防策略：只要使用GC≥3个月，且剂量≥泼尼松2.5mg/日，无论BMD如何，均应采取生活方式干预+钙剂+维生素D。治疗策略：若使用GC≥3个月，且存在以下任一情况：BMDT值≤-2.5；既往有脆性骨折；FRAX®评估高风险。建议在基础治疗上加用抗骨质疏松药物（首选双膦酸盐）。8.2男性骨质疏松症男性骨质疏松症往往被忽视。除了年龄因素外，性腺功能减退（低睾酮水平）是重要原因。诊断：同样采用DXA测定BMD，T值判断标准同女性。治疗：基础治疗同女性。药物选择上，双膦酸盐和特立帕肽已被证实有效。对于性腺功能减退者，在排除前列腺癌风险后，可考虑睾酮补充治疗。8.3围绝经期和绝经后女性此时期雌激素波动或下降是骨丢失加速的主因。激素替