环境监理用表

宜良至石林高速公路工程建设项目

施工期环保、水保措施报告表号：A」

施工单位:合同号：

监理单位:编号：

项目名称：施工路段：

开工日期：竣工日期：

主要工序主要施工工艺主要原材料

施工过程中可能对周围环境产生影响的因素（附施工现场平面示意图）：

施工过程中对环境影响的分析及拟采取的环保、水保措施：

项目经理：（签字）

年月日

环境监理（环保、水保）工程师初审意见：

环境监理（环保、水保）工程师：年月口

总监办审批（或审查）意见：

总监理工程师：年月日

业主意见:

签字:年月日

宜良至石林高速公路工程建设项目

承包人每月环境工作计划申报审批表

表号：A-2

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

致总监办（环保、水保）工程师先生*

我单位下月环境工作计划安排如下，请给予审批。

附件：计划说明及相关资料

承包人：年月日

日期环境工作计划

1-5日

6-10日

11-15日

16-20日

21-25日

26-31□

环境监理（环

保、水保）工

程师意见

环境监理（环保、水保）工程师：年月日

总监办意见

总监理工程师（公章）：年月日

宜良至石林高速公路工程建设项目

环境工程开工/复工报审表表号：A-3

施工单位:合同号:

监理单位:*编71^1号V，•

单位工程名称监理范围（桩号）

致总监办环境（坏保、水保）监埋工程师先生:

承包人：年月日

环境监理（环保、水保）工程师意见：

签字：年月日

总监办意见:

签字:年月口

宜良至石林高速公路工程建设项目

环境监理（环保、水保）工作指令/通知回复单

表号：A-4

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致:

我方接到编号为的环境监理（环保、水保）工作指令/通知，已按要求完成了工作，请予以复查。

详细内容：

承包人:年月日

复查意见:

环境监理〔环保、水保）工程师:年月日

宜良至石林高速公路工程建设项目

环保、水保工程变更设计现场处理卡表号,A-5-.

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

项目名称起止桩号处理日期年月日

变更原因:

处理意见（变更方案、原则、要求、简图）：

意见环境监理（环保、意见

施工单位

四方代表签名水保）单位签名

会签意见意见

设计单位建设单位

签名签名

宜良至石林高速公路工程建设项目

环保、水保工程设计变更申报审批表表号：A-5-2

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

工程名称及桩号

设计变更项目名称

设计变更内容

主要工程数量增减

主要费用增减增（减）元（大写）

设计变更类型口重大设计变更口较大设计变更口一般设计变更

承包人：年月日

总监办年月日

业主环保水保年月日

业主工程技术管理年月日

业主合同年月日

业主领导年月日

宜良至石林高速公路工程建设项目

环保、水保工程竣工报验单表号:A-6-1

施工单位:合同号：

监理单位:*编71^1号V,•

致总监办环境（环保、水保）监理工程师先生：

我单位根据合同要求，口完成了环保（水保）工程，经自检合格，请给与检查和验收。

附件：《分项环保、水保工程质量检验申请批复单》

承包人：年月日

环境监理（环保、水保）工程师意见：

查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备注

附：查验资料

检查员：年月日

环境监理审查意见：

环境监理（环保、水保）工程师（签字）：年月日

总监办审杳意见:

总监理工程师（公章）：年月日

宜良至石•林高速公路工程建设项目

分项环保、水保工程质量检验申请批复单表号:A-6-2

施工单位:合同号:

监理单位:*编71^1号V•，

致总监办环境（环保、水保）监理工程师先生：

下列环境工程已按合同要求完成，请予以检查和验收。

工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间

承包人递交口期'时同和签字

监理员检查意见

监理员：

年月日

环境监理（环保、水保）工程师检验意见

环境监理（环保、水保）工程师：

年月日

工程是否继续进行

总监理办环境监理（环保、水保）工程师：年月日

承包人收到日期'时间和签字

宜良至石林高速公路工程建设项目

环境污染、水土流失事故报告表表号：A-7

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

工程名称地点（桩号）

时间年月日时分性质

人员伤亡经济损失（元）

事故描述：

应急措施：

承包人签字、日期签字:年月日

承包人递交日期、时间、签字年月日时分签字：

监理工程师收到日期、时间、签字年月日时分签字：

业主收到日期、时间、签字年月日时分签字：

宜良至石林高速公路工程建设项目

环境监理（环保、水保）工作指令/通知表号：BJ

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致：

（阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）

请于年月日前回复

抄报（送）：

环境监理（环保、水保）工程师：接件人签字

年月日年月日

宜良至石林高速公路工程建设项目

环保、水保工程暂时停工指令表号：B-2

施工单位:合同号:

监理单位:*编71^1号V,•

说明：行政性的停工指令由项目经理签字认可，技术质量方面的停工指令由施工单位技术负责人签字认可。

宜良至石林高速公路工程建设项目

环境污染、水土流失事故处理方案报审表表号：B.3

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

环境工程名称地点（符号）

时间年月日性质

人员伤亡经济损失（元）

事故原因：

应急措施；

承包人处理意见：

承包人：年月日

环境监理（环保、水保）工程师意见：

环境监理（环保、水保）工程师（签字）：年月日

总监办意见：

总监理工程师:年月日

宜良至石林高速公路工程建设项目

环境污染、水土流失事故处理会议纪要表号…4

施工单位:合同号:

监理单位:编*71^]号V•，

会议名称

会议时间年月日时至时会议地点

会议主持人记录入

环境污染、水土流失事故说明：

会议议程及主

要内容

会议决议

附件：参加会议人员名单：姓名、单位、职务、签字），本纪要及附件共页，经核对确认无误。

总监办环境监理（坏保、水保）工程师（签字）:

总监理工程师（公章）:承包人（公章）:

宜良至石林高速公路工程建设项目

异议事件处理会议纪要表号:B-5

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

会议名称

会议时间年月日时至时会议地点

会议主持人记录入

环境污染、水土流失事故说明：

会议议程及主

要内容

会议决议

附件：参加会议人员名单［姓名、单位、职务、签字），本纪要及附件共页，经核对确认无误。

总监办环境监理（环保、水保）工程师（签字）：

总监理工程师（公章）：承包人（公章）：

宜良至石林高速公路工程建设项目

环保、水保工程复工指令表号：B-6

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

致（承包人）：

下列工程从年月日时起同意恢复施工，望严格按照本指令要求执行。

总监办环境监理（环保、水保）工程师：年月H

复工范围（桩号及工程名称）:

复工理由:

复工依据:

复工后的要求:

承包人签收、日期、时间签字:年月日时

宜良至石林高速公路工程建设项目

环境（环保、水保）监理日志表号：B-7-1

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

记录人职务记录时间

监理范围（桩号）：天气

施工单位人员

主要施工机械

完成主要工程

施工工程及监理内容：

存在问题及处理经过、结果：

环境监理（环保、水保）工程师（签名）：年月日

注：本表由兼职或专职环境监理（环保、水保）工程师填写。

宜良至石林高速公路工程建设项目

环境监理（环保、水保）工程师监理日志表号：B-7-2

工程名称：气候：编号：

注：木表由驻地环境监理（环俣、水保）工程师填写，环境监理（环保、水保）内容应在其中反映。

宜良至石林高速公路工程建设项目

第合同段水土保持监理表表号:B-8-1

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

监理工程师：气象：气温：℃年月日

水土流失描述或潜在的水土流失隐已采取的水保持措施及

工程名称桩号

患评述

□剥离表层土（厘米）表层土熨原0厘米）挡土墙口

□整地、施肥、浇水排水沟其它：口口

具体描述：

旁

站监理回顾：口在限定日期内已纠正不规范操作

记说明：

录

监理评议：

备注

宜良至石林高速公路工程建设项目

第合同段生态环境监理表表号:B-8-2

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

监理工程师：气象：气温：℃年月日

生态环境破坏原因或不

工程名称桩号已采取的措施及评述

规范操作

□剥离表层土（厘米）表层土复原（厘米）口

□采伐林木、保护植物的迁移保护动物的保护其它：口

过程说明：

旁

站说明：

记

录

监理评议：

备注

宜良至石林高速公路工程建设项目

第合同段水环境监理表表号:B-8-3

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

监理工程师：气象：气温：℃年月日

产生污染的施污染原因或不已采取的措施

工程名称桃号排放方向

工环节规范操作及评述

说明：

监理评议：

注：1、若进行水质监测，应将监测报告附于本表后；

2、产生污染的环境为围堰施工、桥梁桩基施工、承台施工等；

3、排放去向为污水的去向，农田、河道、沟道等；

4、污染原因为产生污染的具体原因，污水未处理直接排放、未设置沉淀池等。

宜良至石林高速公路工程建设项目

第合同段环境空气监理表表号：B-8-4

施工单位：合同号：

监理单位：编号：

监理工程师：气象：气温：℃年月日

产生污染的施污染原因或不已采取的措施

工程名称桃号受影响对象

工环节规范操作及评述

说明：

监理评议：

注：1、若进行大气监测，应将监测报告附于本表后；

2、产生污染的环境为土方施工、爆破施工、施工便道扬尘等；

3、受污染对象为村民、学生、沿线居民等；

4、污染原因为产生污染的具体原因，没有采取洒水等降尘措施等。

宜良至石林高速公路工程建设项目

第合同段声环境监理表表号：B-8-5

施工单位：合同号：

监理单位：*编71^1号・V•

监理工程师:气象：气温：℃年月日

噪声监测

产生污染的污染原因或已采取的措施

工程名称桩号受影响对象

施工环节不规范操作及评述

监测值超标量

说明：

监理评议：

注：1、若进行噪声监测，应将监测报告附于本表后；

2、产生污染的环节为爆破施工、强噪声机械施工、深夜施工等；

3、受影响对象为村民、学生、沿线居民等；

4、污染原因为产生污染的具体原因，没有采取降噪措施、强噪机械施工及深夜施工等。

宜良至石林高速公路工程建设项目

环境（环保、水保）监理会议纪要表号：B-9

施工单位:合同号:

监理单位:编*71^1号V•，

会议名称

会议时间年月日时至时会议地点

会议主持人记录人

会议议程及主要

内容

报送单位和人员

附件：参加会议人员名单：姓名、单位、职务、签字），本纪要及附件共页，经核对确认无误。

环境监理（环保、水保）工程师（签字）:

总监理工程师（公章）:承包人（公章）:

宜良至石林高速公路工程建设项目

砌块体声屏障质量检验表表号：B-I0-1-1

施工单位：合同号：

监理单位：编号

分项工程名称||所属分项工程名称||工程部位|

1、工程所用的块材、水泥.钢筋、外加剂等材科应蛭检脸合格后方可使用•2、砌筑基础,应校核翦坑故城尺寸,符合设计要求,并加写记求.3、砌筑联序应符合下列观

基本定：I)荔底标高不同时，应从低处砌起，并应由奇处向低处搭砌。设计无要求时，搭接长度不应小于基础扩大部分的J55度。2)砌体的转角处与交接处应同砌筑。不能同时

要求砌筑时，应留槎、接槎,4、墙上预留临时施工洞口的净宽度不应大于喉时施工洞口应做好补砌,5、施工过程中的墙体超过2■高，应采用脸时支撑等有笠措施，防止

大风侵袭.6、在潮湿或有化学侵蚀介侦的环场条件葭砌体中的制前的助点应符合设地要求.：、持水设计符合设计要求.

实»(ft或实测W基值检查结果

项规定值或

检查项目平均值合格率

次允许偏差12345678910

(%)

实f忸值

1△降噪效果符合设计要求

与路肩边线位置偏移

测2(mm)±20

3均体高程(mm)±20

项4墙体/直度(mm/m)3

5墙体厚度(mm)不小于设计

II6顺直度(mm/lOm)10

7水平灰健平直度(mm)7

8表面平整度(mm)8

检查意见:环境口隹理(环保、水保)工程师意见：

承包人技术负责人：检查人：记录人：年月日

宜良至石林高速公路工程建设项目

金属结构声屏障质量检验表表号：B-10-1-2

施工单位：合同号：

监理单位：编号

分项工程名称所属分项工程名称|工程部位

茄木L映础的理跖深度、材料质域应符合设计傥宏.2、金屈立柱的规格、材质不应低广设许亶求.3、所使用的焊接材料和紧固件必须符合设计要求和现行标准的规定.婵接

嚷'不得有裂缘未烙台、夹注和未填涵如坑等缺陷.I、金属立柱、联接件和前屏障屏体在运输时，应来取可旅措地防止构件变形或防腐处理层损坏，严禁安装变形的构件.

我小5、固定螂栓紧固,位置正确，数量符合设计要求,时头平整无蟀SS、麻面.6、加体与基础的既接缝密实,符合设计要求.

实测值或实测扁差检查结果

项视定值或

检查项目平均值合格率

次允许偏差12315678910

弋视fi

实(%)

降噪效果符合设计要求

“I2与为肩边线位置偏移(mm)±20

3顶面高程(mm)±20

顶4金属立柱中距(mm)10

5金属立柱竖直度(mm，m)3

6镀(涂)层厚度(Mm)不小于规定值

7屏体厚度(mm)±2

8屏体宽度、高度(mm)±10

检查意见:

环境监理(环保、水保)工程加意见：

承包人技术负责人：检查人：记录人：年月日

宜良至石林高速公路工程建设项目

中央分隔带绿化质量检验表表号:B-10-L3

施工单位:合同号:

监理单位:编号

分项I混名称所发分项工程Z称工程部位

电本1、恭础的川!置深度'材料质信应符介设il•要求.2、金属立柱的规格、材质不应低于设计要求。3,所使刖的墀接材样和紫固件必须符合设计要求和现行标准的规定.焊接

不汨仃裂蚊、未熔合、灾渣和未填满瓠炕等缺陷.4、金廉立柱、联接件和声屏障屏体在运输时，应采取可施措籁防止构件变形或防腐处理层损坏.严禁安装变形的构件,5、

要求

固定蝴栓餐固.位湿正碉.数域符合设计要求.封头平柜无拄4、麻面.6、解体与基他的联接缝密实,符合设计要求.

实宜或实测W差0检直结果

项规定值或

实检查项目合格率

次允许偏差12345678910

代友值(%)

1苗木规格和数出符合设计

测

2种植穴规格符合CJJ.T82的规定

项3土层厚度符合CJJ/T82的规定

4苗木间距(％)±5

n5A苗木成活率(％)>95

6草坪重盖率(％)符合设计

检查意见：

环境监理(环保、水保)工程如意见：

承包人技术负责人:检杳人:记录人:年月H

宜良至石林高速公路工程建设项目

路侧绿化质量检验表表号:B-10-1-4

施工单位:合同号:

监理单位:编号:

分项工程幺称所属分项工程名称工程部位

基本1、施础的埋置深仁材料质及应符合设”•要求,2、金属立柱的规格、材质不应低尸设计要求.3、所使用的墀接材样和紧固件必须符合设诃要求和现行标准的规定,焊接

不得有裂纹、未爆合、夹渣和未填满孤城等缺堵，4、金园立柱、联接件和声扉障圻体在运输时，应采取可尔指逃防止构件变形或防假处理层损坏,严禁安装变形的构件.5、

要求

固定蜘栓紧固,位置正礴.数做符合设计要求•封头平整无修我、麻面.6、解体与基础的联接强密实,符合设计要求.

实if.出或实测口差tfi检查结果

项规定值或

实检查项目平均值合格率

次允许偏差12345678910

(%)

苗木规格与数量符介设计

测।

2种植穴规格符合CJJ/T82的规定

项3土层厚度符合CJJ/T82的规定

4苗木成活率(％)>85

n5A草坪重盖率(%)295

6其他地被植物发芽率(％)二85

检查意见：环撤血理(环保、水保)工程酊意见：

承包人技术负责人:检告人: