医学26年：普外科护理要点解读 查房课件

1普外科护理的核心范畴与临床特点演讲人普外科护理的核心范畴与临床特点01普外科护理的职业素养与风险防控02普外科全周期护理要点拆解03总结与反思04目录医学26年：普外科护理要点解读查房课件各位同仁，今天我结合26年普外科临床护理的一线经历，和大家聊聊我们科室日常工作中最核心的护理要点。从刚入行时跟着带教老师处理急性阑尾炎穿孔患者的手足无措，到现在能独立带领护理组应对复杂术后并发症，我始终觉得，普外科护理从来不是简单的医嘱执行，而是一场贯穿患者入院、治疗、康复全周期的精细化守护。接下来我会从临床认知、全周期护理、专科细节、职业素养四个维度，和大家逐一拆解。01普外科护理的核心范畴与临床特点普外科护理的核心范畴与临床特点首先我们得先明确，普外科护理到底覆盖哪些场景，又有哪些区别于其他科室的共性难点，这是我们做好护理工作的基础。1普外科护理覆盖的临床场景我在26年里先后轮转了普外科急诊病房、普通病房、术后监护室，经手过的护理场景可以分为五大类：1普外科护理覆盖的临床场景1.1急腹症护理场景比如急性阑尾炎、急性肠梗阻、消化道穿孔、胆道结石嵌顿这类起病急、病情变化快的病症，这类患者往往在入院时就伴随剧烈疼痛、呕吐甚至休克，我们的护理工作必须在10分钟内完成初步评估，为医生的急救争取时间。我印象很深的是2018年的一个冬夜，一名62岁的肠梗阻患者被家属抬进病房，当时已经3天没排气排便，腹胀如鼓，我第一时间按ABC原则评估了气道、呼吸和循环，同时用PQRST口诀快速询问了腹痛细节，及时上报了医生，为后续的急诊手术争取了宝贵的20分钟。1普外科护理覆盖的临床场景1.2创伤护理场景包括体表软组织挫裂伤、腹腔闭合性损伤、腹壁疝嵌顿这类创伤类病症，这类患者往往伴随伤口出血、疼痛，我们需要第一时间做好止血、清创、包扎，同时警惕隐匿性的腹腔内出血。比如2020年一名车祸致腹部挫伤的患者，入院时生命体征平稳，但我在交接班时发现他的心率偏快、血压有下降趋势，及时复查腹腔穿刺后确认了脾破裂，紧急送进了手术室。1普外科护理覆盖的临床场景1.3肿瘤护理场景涵盖甲状腺、乳腺、胃肠、肝胆胰等部位的良恶性肿瘤患者，这类患者的护理不仅要关注术后康复，还要兼顾心理疏导和长期随访。比如我们科室的乳腺癌术后患者，除了切口护理，还要指导她们做上肢功能锻炼，避免淋巴水肿影响生活质量。1普外科护理覆盖的临床场景1.4肛肠疾病护理场景比如痔疮、肛瘘、肛周脓肿这类肛肠病症，这类患者的护理重点在于肛周清洁、疼痛管理和排便指导，很多患者因为害羞不愿主动诉说不适，需要我们主动关心。1普外科护理覆盖的临床场景1.5腹壁疝与减重代谢护理场景比如腹股沟疝、切口疝患者的术后复发预防，还有减重代谢手术患者的长期营养管理，这类患者的护理周期往往更长，需要我们做好延续性指导。2普外科护理的共性难点和其他科室相比，普外科护理有三个绕不开的共性难点：一是病情变化快：很多急腹症患者的症状会在数小时内出现逆转，比如单纯性阑尾炎可能在短时间内发展为穿孔性阑尾炎，我们需要养成“随时观察、随时记录”的习惯；二是术后并发症多：普外科手术大多涉及腹腔操作，术后容易出现出血、肺部感染、深静脉血栓、切口感染等并发症，据我26年的统计，普外科术后并发症发生率大概在8%-12%，其中以肺部感染和深静脉血栓最为常见；三是患者个体差异大：从新生儿的脐疝护理到90多岁的老年肠癌患者术后护理，我们需要根据患者的年龄、基础病、认知水平调整护理方案，比如糖尿病患者的术后切口护理，需要同时兼顾血糖控制和伤口无菌管理，稍有不慎就会出现切口不愈合。02普外科全周期护理要点拆解普外科全周期护理要点拆解接下来我会按照患者入院、术前、术中、术后、出院的全流程，拆解每个环节的核心护理要点，这也是我们日常查房最关注的内容。1入院阶段的精准评估与护理入院环节是我们和患者建立信任的第一步，也是精准护理的起点，我们要做好三件事：1入院阶段的精准评估与护理1.1病情快速评估体系我刚入行时带教老师就告诉我，普外科患者的入院评估要做到“三看三问”：看面色、看呼吸、看腹部体征；问病史、问疼痛、问饮食排便情况。针对急重症患者，我们要先完成急救评估，再进行详细问诊。比如针对腹痛患者，我们必须用PQRST口诀逐一询问：诱因是什么、疼痛性质是绞痛还是胀痛、有没有放射痛、疼痛程度用数字评分法打几分、疼痛持续了多长时间，很多年轻护士一开始会忽略这些细节，往往会漏掉肠梗阻患者“停止排气排便”的核心症状。1入院阶段的精准评估与护理1.2基础护理与安全防护入院后的基础护理要聚焦安全：一是压疮预防：对于卧床患者，我们要在入院2小时内完成Braden压疮风险评分，对于评分低于18分的患者，要及时使用减压床垫、每2小时翻身一次；二是跌倒风险防控：用Morse跌倒评分表评估，对于评分高于45分的老年患者，要在床旁悬挂跌倒警示标识，协助患者下床时佩戴防滑鞋；三是管路安全：对于已经留置胃管、尿管的患者，要做好双固定，避免管路滑脱，我记得10年前有个年轻护士没固定好腹腔引流管，患者翻身时拽掉了引流管，后来我们科室统一了引流管的固定方法，用蝶形胶带加缝线双重固定，再也没出现过类似问题。1入院阶段的精准评估与护理1.3前置心理干预很多患者刚入院时会因为疼痛、未知的治疗方案产生焦虑情绪，尤其是肿瘤患者，往往会出现否认、恐惧的心理。我习惯在完成护理操作后，抽5分钟和患者聊一聊，比如问问他们的日常习惯、担心的问题，2019年有个60岁的胃癌患者，刚入院时拒绝和任何人交流，我每天帮他擦身、换床单时都会和他说几句家常，后来他主动告诉我，他担心自己的老伴没人照顾，我帮他联系了社工科的志愿者帮忙照顾家属，他才愿意配合治疗。2围手术期护理的精细化管理围手术期护理是保障手术成功、减少并发症的核心环节，我们可以分为术前、术中、术后三个阶段：2围手术期护理的精细化管理2.1术前准备的细节把控术前准备不是简单的备皮、灌肠，而是要做到个性化：2围手术期护理的精细化管理2.1.1肠道准备的规范调整以前我们会让结直肠手术患者在术前一天喝大量泻药，但很多患者会出现脱水、电解质紊乱，后来我们调整了方案：对于年轻患者，术前一天下午喝聚乙二醇电解质散，同时给予静脉补液；对于老年患者，改为术前一天晚上口服少量泻药，术前12小时禁食、4小时禁水，避免脱水。2围手术期护理的精细化管理2.1.2术前宣教的个性化针对不同的手术方式，我们要给患者讲清楚术后可能出现的不适，比如腹腔镜胆囊切除术的患者，术后会出现肩背酸痛，这是因为腹腔内残留的二氧化碳刺激膈肌导致的，我们会提前告诉患者，这种症状会在1-2天内自行缓解，不用紧张。我碰到过一个患者，术后因为肩背酸痛焦虑了一整晚，后来我给他解释清楚后，他很快就放松了下来。2围手术期护理的精细化管理2.1.3基础状态调整对于合并高血压、糖尿病的患者，我们要协助医生控制好基础指标：比如高血压患者术前血压要控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者术前空腹血糖要控制在7.8mmol/L以下，避免术后出现伤口不愈合、感染等问题。2围手术期护理的精细化管理2.2术中护理的协同配合术中护理的核心是“精准配合、严格核对”：一是要做好手术器械的清点，每台手术结束后都要反复核对纱布、器械的数量，避免遗留体内；二是要严格执行无菌操作，尤其是腹腔手术，要避免切口感染；三是要密切观察患者的生命体征，及时向医生汇报患者的心率、血压变化。我印象很深的是2015年的一台腹腔镜胃癌根治术，术中患者突然出现血压下降，我第一时间发现了监护仪的异常，及时告知了手术医生，最终顺利完成了手术。2围手术期护理的精细化管理2.3术后护理的并发症防控术后护理是我们工作量最大的环节，也是并发症防控的关键，我们要重点关注五大并发症：2围手术期护理的精细化管理2.3.1术后出血的观察与应急术后出血是最凶险的并发症之一，我们要密切观察腹腔引流液的颜色、量、性状：正常情况下，术后12小时内的引流液是淡红色血性液，量不超过200ml，如果引流液每小时超过100ml，并且颜色逐渐变红，就要警惕腹腔内出血。我在2021年碰到过一个术后迟发性出血的患者，术后6小时引流液正常，但到了术后12小时，引流液突然变成了鲜红色，量达到了150ml/h，我立刻上报了医生，紧急送进手术室进行了二次止血，最终患者转危为安。2围手术期护理的精细化管理2.3.2肺部感染的预防普外科术后患者因为切口疼痛、卧床时间长，容易出现坠积性肺炎，我们要做好三件事：一是鼓励患者做深呼吸训练、扣背排痰，每天2-3次，每次15分钟；二是使用呼吸训练器，帮助患者锻炼肺功能；三是早期下床活动，术后6小时鼓励患者坐起来，术后第二天鼓励患者下床行走，减少肺部感染的发生率。据我们科室的统计，早期下床活动可以将肺部感染的发生率降低40%左右。2围手术期护理的精细化管理2.3.3深静脉血栓的预防普外科术后患者是深静脉血栓的高风险人群，尤其是下肢骨折、盆腔手术的患者，我们要做好三件事：一是使用梯度弹力袜，促进下肢静脉回流；二是皮下注射低分子肝素，预防血栓形成；三是指导患者做踝泵运动，每天3-4次，每次10分钟。我记得2017年有个结直肠癌术后患者，因为没做踝泵运动，术后第三天出现了左下肢肿胀，后来我们及时给予了抗凝治疗，避免了肺栓塞的发生。2围手术期护理的精细化管理2.3.4切口护理与感染防控切口护理的核心是保持干燥、观察感染征象：我们要每天换药一次，观察切口有没有红肿、渗液、压痛，如果出现渗液，要及时做细菌培养。对于糖尿病患者的切口，我们要在换药时使用胰岛素湿敷，同时控制好血糖，促进切口愈合。2020年有个糖尿病患者术后切口出现了感染，我们每天给他换药两次，同时调整了胰岛素的用量，一周后切口就愈合了。2围手术期护理的精细化管理2.3.5引流管的护理普外科术后常见的引流管有腹腔引流管、T管、胃管、尿管等，我们要做好“四查”：查固定是否牢固、查引流是否通畅、查引流液的性状和量、查拔管指征。比如T管的患者，术后10-14天如果引流液颜色正常、量减少，夹管后没有腹痛、发热，就可以考虑拔管。2围手术期护理的精细化管理2.4术后营养支持的个体化方案1术后营养支持是患者康复的关键，我们要根据手术方式和患者的基础情况制定个性化方案：2一是胃肠手术术后：术后6小时可以少量饮水，术后第一天可以进流质饮食，比如米汤、藕粉，术后第二天可以进半流质饮食，比如粥、面条，逐渐过渡到正常饮食；3二是肠内营养支持：对于不能正常进食的患者，我们要通过鼻胃管或鼻肠管给予肠内营养，要注意营养液的温度、浓度、滴速，避免出现腹泻、腹胀；4三是肠外营养支持：对于长期不能进食的患者，我们要通过中心静脉导管给予肠外营养，要严格执行无菌操作，避免导管感染。3专科疾病的护理要点拆解除了全周期的通用护理要点，不同的专科疾病还有各自的护理细节，我给大家梳理几个最常见的病种：3专科疾病的护理要点拆解3.1急腹症患者的护理针对急性肠梗阻患者，我们要做好胃肠减压的护理：保持胃管通畅，每天用生理盐水冲洗胃管两次，观察引流液的性状和量，记录24小时的引流量。对于急性阑尾炎患者，术后要鼓励患者早期下床活动，避免肠粘连。3专科疾病的护理要点拆解3.2胃肠肿瘤患者的护理尤其是造口患者的护理，这是我们科室的重点难点之一：我记得2016年有个50多岁的结直肠癌患者，术后第一次看到自己的造口时，当场就哭了，说不想活了，我当时陪着他坐了半个多小时，给他看了我之前护理过的一个造口患者的照片，教他如何正确更换造口袋，后来他慢慢接受了，现在还经常在我们科室的随访群里帮其他新造口患者解答问题。造口护理的核心是保持造口周围皮肤干燥，使用造口护肤粉和防漏膏保护皮肤，更换造口袋的频率是1-2天一次。3专科疾病的护理要点拆解3.3甲状腺与乳腺疾病护理甲状腺术后患者要重点观察呼吸困难和声音嘶哑：术后48小时内如果出现呼吸困难，要立即拆开切口缝线，清除血肿，必要时进行气管切开。乳腺术后患者要指导上肢功能锻炼：术后24小时活动手指，术后3天活动手腕，术后一周活动肩部，避免上肢水肿和关节僵硬。3专科疾病的护理要点拆解3.4肛肠疾病护理痔疮、肛瘘术后患者要做好坐浴护理：术后第一天开始用1:5000的高锰酸钾溶液坐浴，每天2-3次，每次15-20分钟，保持肛周清洁，缓解疼痛。同时要指导患者多吃膳食纤维丰富的食物，避免便秘。3专科疾病的护理要点拆解3.5疝与腹壁外科护理腹股沟疝术后患者要使用丁字带托起阴囊，避免阴囊水肿，术后3个月内避免重体力劳动，防止疝复发。切口疝术后患者要使用腹带固定腹部，避免剧烈咳嗽和便秘。4出院指导与延续性护理出院不是护理工作的结束，而是延续性护理的开始，我们要做好三件事：4出院指导与延续性护理4.1个性化出院宣教我们要根据患者的手术方式和恢复情况，制定个性化的出院指导：比如结直肠癌术后患者要指导他们多吃高蛋白、高膳食纤维的食物，避免辛辣刺激性食物；乳腺癌术后患者要指导他们避免在患侧上肢抽血、输液；甲状腺术后患者要指导他们定期复查甲状腺功能。4出院指导与延续性护理4.2延续性护理的落地我们科室现在建立了术后随访群，每天都会推送健康知识，同时安排责任护士每周对出院患者进行电话随访，了解他们的恢复情况，解答他们的疑问。比如造口患者的随访，我们会每月跟进一次，了解他们的造口护理情况，及时解决他们遇到的问题。4出院指导与延续性护理4.3复诊指导我们要告诉患者复诊的时间和项目：比如胃肠肿瘤术后患者要在术后1个月、3个月、半年、一年复查胃镜、肠镜、肿瘤标志物；甲状腺术后患者要在术后1个月、3个月、半年复查甲状腺功能。03普外科护理的职业素养与风险防控普外科护理的职业素养与风险防控作为一名有26年经验的普外科护士，我始终觉得，护理工作不仅要掌握专业技能，还要具备良好的职业素养和风险防控意识。1临床思维的培养我们不能只做医嘱的执行者，还要做病情的观察者和预判者：比如碰到一个腹痛患者，我们不能只按照医嘱给予止痛药，还要仔细询问病史、观察体征，排除急腹症的可能。我刚入行时就犯过这样的错误，一个急性阑尾炎患者，我只给他打了止痛药，后来患者的疼痛加重了，带教老师及时发现