临床2型糖尿病基层诊疗规范核心要点

2型糖尿病基层诊疗规范基础篇疾病定义·流行病学·诊断

·分层管理治疗篇药物治疗路径·

非药物干预随访篇血糖监测·并发症筛查

·综合随访日录特殊人群妊娠·老年·合并症·

围手术期转诊篇双向转诊原则与指征附录篇工具模板·患教要点FIVEPARTSIXPARTTHREEPARTFOUR3/46第一

章基础篇疾病定义

·流行病学

·诊断

·分层管理后果：

多系统损害(眼/肾/神经/心脏/血管)+急性代谢紊乱

(

DKA/HHS)一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由胰岛素分泌和/或作用缺陷引起。肠促胰素效应

减弱胰岛β细胞功能

进行性衰退胰高糖素分泌

异常增加肾脏葡萄糖

重吸收增加胰岛素抵抗

(IR)1型糖尿病(T1DM)2型糖尿病(T2DM)妊娠期糖尿病(GDM)其他特殊类型β细胞破坏胰岛素绝对缺乏易发生DKA多发于青少年IR+β细胞衰退占90-95%中老年多见隐匿起病妊娠期首发孕24-28周筛查胰岛素首选产后多恢复基因突变相关药物继发性外分泌疾病

对因处理注

：T2DM

占所有糖尿病的90-95%,是基层管理的重点对象1.2糖尿病分型(四大类型)ClassificationofDiabetes(FourMainTypes)5

/42型糖尿病(T2DM)多>40岁，中老年为主；近年年轻化趋势明显隐匿起病，进展缓慢，常体检发现多超重或肥胖(BMI≥24)症状轻微或无症状，可伴乏力、视物模糊等非特异表现正常或偏高(早期),晚期逐渐下降阴性(极少阳性，若阳性需警惕LADA)初期：生活方式+口服药±GLP-1受体激动剂；后期部分需胰岛素少见；仅在应激(感染、手术等)时诱发酮症1型糖尿病(T1DM)多<30岁，青少年常见急性起病，症状迅速明显多消瘦(非肥胖)“三多一少”突出(多饮、多食、多尿、体重减)

明显降低或缺失(β细胞功能严重受损)

GADA/IAA/IA-2等阳性(≥1项)终身依赖外源性胰岛素高风险，易自发DKA△特殊注意：LAD

A

(成人隐匿性自身免疫糖尿病)-成人起病但抗体阳性，初期类似T2DM鉴别维度发病年龄起病方式

体型典型症状C肽水平

自身抗体治疗依赖

酮症倾向T1DMvsT2DM鉴别要点TIDMvs.T2DM:KeyDifferences中国数据●患者约1.41亿(2021)·患病率12

.8%(每8人中有1人)●糖尿病前期35.2%(每3人中>1人)●知晓率约50-60%,控制率约30-40%中国稳尿病相关数据全球数据·2021年：约5.37亿成人患病(20-79岁)·2045年预计：7.83亿(增幅46%)●约50%未确诊(2.4亿人不知情)·IDFDiabetesAtlas

第10版数据全球糖尿病患病人数趋势关键趋势·年轻化：40岁以下患

病率持续上升，与肥

胖流行密切相关●低知晓率：约半数患

者不知道自己已患病·低控制率：确诊患者中仅30-40%达标，基

层管理空间巨大1.3流行病学：全球与中国Epidemiology:GlobalandChina糖尿病患病率

糖尿病前期20212045精测核心致病链条：遗传易感性+环境因素→胰岛素抵抗→

β细胞代偿性高分泌→

β细胞功能衰退→高血糖▲基层实践要点：IR

在糖尿病前期已存在，早期干预可延缓甚至逆转进展

核心策略：减重5-10%可使T2DM

发病风险降低50%以上

(

DPP

研究证据)遗传与环境(病因)●遗传因素：家族聚集、多基因遗传●肥胖：BMI≥24

为核心危险因素●膳食：高糖高脂饮食模式●运动不足、年龄增长●妊娠史(

GDM)、睡眠障碍核心病理机制●①IR起始→高胰岛素血症●②脂质溢出→异位脂肪沉积·③β细胞功能进行性衰竭●④糖毒性/脂毒性/淀粉样沉积·⑤三重打击加速β细胞凋亡1.4病因与发病机制EtiologyandPathogenesis筛查对象(10类高危人群)●年龄≥40岁·BMI≥24

或中心性肥胖(男腰围≥90cm/

女≥85cm)·

一级亲属有糖尿病家族史●有GDM

史或巨大儿分娩史·高血压(BP≥140/90mmHg)·血脂异常

(HDL-C↓/TG↑)●心脑血管疾病患者·IFG/IGT

史(糖尿病前期)·

多囊卵巢综合征(PCOS)·长期接受抗精神病/抗抑郁药物治疗筛查方法·FPG

(

空腹血糖):最简便·

HbA1c:

无需空腹·OGTT

(

金

标

准

):

7

5g葡萄糖●随机血糖：仅+典型症状筛查频率·≥40岁一般人群：每3年·高危人群：每年●糖尿病前期：每6-12个月1.5基层筛查策略PrimaryCareScreeningStrategies空腹血糖(FPG)OGTT2h血糖

糖化血红蛋白(HbA1c)随机血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)≥11.1mmol/L(200mg/dL)≥6.5%(NGSP标准化)≥11.1mmol/L(200mg/dL)空腹≥8小时静脉血浆75

g葡萄糖负荷2小时后测定无需空腹反映8-12周需伴典型症状

多饮/多尿/消瘦2.

1诊断标准(四大指标)DiagnosticCriteria(Fourkeylndicators)▲无症状者：任一指标异常需不同日重复检测确认(两次异常方可诊断)HbA1c5.7-6.4%也属于糖尿病前期范畴(

IFG/IGT/HbA1c三者满足任一即可诊断)基层行动建议：糖尿病前期是最关键的干预窗口期强化生活方式干预可使T2DM

发病风险降低58%(中国大庆研究：饮食+运动干预6年，30年随访风险降低39%)糖耐量异常(IGT)·FPG<7.0mmol/L·2hPG:7.8~11.0mmol/L●餐后血糖调节受损●心血管风险已升高IFG+IGT●空腹及餐后均异常●进展风险最高·年转化率可达10-20%·

需最积极的生活方式干预空腹血糖受损(IFG)·FPG:6.1~6.9mmol/L

·2hPG<7.8mmol/L●空腹静脉血糖偏高·进展为T2DM:~5-10%/年2.2糖尿病前期诊断标准DiagnosticCriteriaforPrediabetesHbAlc水平

健康状况

管理策略

随访频率<7.0%一般健康生活方式维持每3个月<8.0%老年1多合并症维持当前方案，重点预防低血糖每3-6个月7.0%-8.0%一般评估并优化治疗方案每2-4周8.0%-9.0%一般强化药物治疗(如加药/调整方案)每2-4周≥9.0%无低血糖风险启动或强化药物治疗每2-4周≥10.0%伴高血糖症状(如多饮、多尿、体重下降等)短期胰岛素强化治疗后重新评估每1-2周核心原则：①个体化设定目标：年龄、病程、并发症、低血糖风险、意愿②避免低血糖优先于强化降糖(一次严重低血糖可能抵消终生严格控糖获益)③新诊断/年轻/短病程者可适当严格；老年/多合并症者适当放宽

2.3分层管理策略StratifiedManagementStrategies3

/

46第二章治疗篇药物治疗路径

·

非药物干预核心原则：个体化设定，避免低血糖优先于强化降糖一般成人

老年-健康HbA1c<6.5%~<7.0%

HbA1c<7.

0%综合管理目标(除血糖外):·

血压<130/80mmHg(合并症者更严格)·LDL-C<1.8mmol/L(

极高危)/<2.6mmol/L

(

高危)·BMI<24/

腰围男<90cm

女<85cm·

戒烟、限酒、规律运动3.1治疗目标

(HbAlcTreatmentGoals(IndividualizedHbAlcTargets)老年-脆弱HbA1c<8.5%~9.0%老年-中间HbA1c<8.0

%无低血糖前提下新诊断/年轻/短病程可更严功能完好/认知正常

预期寿命长个体化)认知障碍/衰弱

预期寿命有限中度功能受损

多合并症优势与地位·

一线首选、全程用药(除非禁忌)·

不刺激胰岛素分泌→不导致低血糖●抑制肝糖输出+改善胰岛素抵抗·体重中性/轻度减重·

心血管安全性良好●费用低廉，基层可及性高一

禁忌证与注意事项·eGFR<30mL/min/1.73m²禁用·eGFR30-45

需评估风险·

严重缺氧/脱水/酗酒禁用●造影前后48h暂停·胃肠道反应(餐后服用减轻)·长期使用注意VitB12

吸收剂量滴定方案：起始500mgbid(餐后)

→

每周增加500mg→

目标剂量2000mg/d(最大2550mg/d)注：缓释片可一天一次，改善依从性。起始小剂量可减少胃肠道不良反应。3.2二甲双胍：基石用药Metformin:TheCornerstoneofTherapy药物类别代表药物主要优势注意事项eGFR限制CV获益SGLT-2i达格列净恩格列净卡格列净减重+护心+护肾泌尿感染罕见酮症达格/恩格≥20

卡格列净≥30☑强证据DPP-4i西格列汀利格列汀沙格列汀中性安全不增重罕见胰腺炎关节痛大多无需调整(肾损减量

)×

中性磺脲类格列美脲格列齐特格列喹酮强效降糖经验丰富费用低低血糖体重增加中重度慎用×

中性α-

GI阿卡波糖伏格列波糖餐后血糖安全性好胃肠胀气腹胀无需调整×

中性TZD吡格列酮改善胰岛素抵抗持久效果水肿/心衰骨折(女)无需调整(心衰禁用)×

中性3.3口服降糖药选择路径(二线药物对比)-16/

46PathwaysforSelectingOralHypoglycemicAgents(ComparisonofSecond

LineTherapies)金注意事项：·

胃肠道反应常见(恶心40%/呕吐15%),起始低剂量缓慢滴定可减轻·

起始建议：0.25mg

司美格鲁肽每周一次×4周→0.5mg

维持●费用较高，基层配备尚在完善(待核实最新政策)·

禁忌：甲状腺髓样癌病史/MEN2综合征、急性胰腺炎史、严重胃肠道疾病多重获益·HbA1c

降幅1.0-1.8%(强效)●体重减轻5-

15%(显著)●心血管获益(

SELECT/FLOW等RCT证据)·收缩压降低3-7mmHg·NAFLD/NASH改善(新兴证据)代表药物方案·

司美格鲁肽0.25mg/w→0.5mg/w→

1.0mg/w·度拉糖肽0.75mg/w→

1.5mg/w→3.0mg/w·利拉鲁肽0.6mg/d→

1.2mg/d→

1.8mg/d●给药方式：皮下注射(每周一次或每日一次)3.4

GLP-1受体激动剂GLP-1ReceptorAgonists

起始剂量参考：0.1~0.2U/kg/d(基础胰岛素),每3-5天调整2-4U目标：空腹血糖4.4-7.2mmol/L,

无明显低血糖注意事项：所有胰岛素使用者必须掌握低血糖识别与处理

(15-15法则)

方

案

A基础胰岛素+口服药基层首选方案地特/甘精/德谷胰岛素睡前一次皮下注射+口服药维持【推荐基层首用]方

案

C基础-餐时方案最灵活的方案基础胰岛素(睡前)+三餐前速效/短效

模拟生理分泌[灵活性最高]方

案

B预混胰岛素bid早餐+晚餐前注射每日2次简单方便依从性要求高[适合依从性好]方

案

D短期强化方案新诊断/高糖毒性持续胰岛素泵(CSII)或多次注射(MDI)

2-4周后重新评估[住院使用]3.5胰岛素治疗路径InsulinTherapyPathways18/

46总热量计算·理想体重(kg)=身

高(cm)-105·

卧床：20-25kcal/kg/d·轻体力：25-30kcal/kg/d·

中体力：30-35kcal/kg/d·重体力：35-40kcal/kg/d三大营养素分配·

碳水化合物：45-60%(强调低GI)·蛋白质：15-20%(0.8-1.0g/kg/d)●脂肪：20-35%

(

SFA<10%)·膳食纤维：25-30g/d·食盐<5g/d推荐饮食模式：●地中海饮食(丰富蔬果/全谷物/橄榄油/鱼类)·

中国居民膳食指南(食物多样、谷类为主)·DASH

饮食改良版(限钠+富含钾镁钙)拳头/手掌法则：

每餐1拳头主食+1手掌蛋白+2手抓蔬菜+1拇指油脂限酒：女性≤15g/d,

男性≤25g/d(不饮酒最佳)各牌主段，建议一顿版吃

一个拳头大出的淀粉类食

物，

一天贬2

-

3

个

头一宁大拇指体报大小的食

用迪鼓星每日摧荐能吃的

油量，再多则超过陌需量各牌肉类，姐牛羊肉，

鸡

肉

，鸭肉，鱼肉等，建议

每日进得相当于2个拿心

大小、厚国相当于小指厚姐卷幽鬣，

芹菜，油麓，

菠

菜

晖

，建议每天呈少吃

两只手能插住的器菜星(4.1医学营养治疗(MNT)MedicalNutritionTherapy(MNT)建议每天藉当于1空拳头大小的星一播

)F-

频

率有氧≥150min/周(中等)或≥75min/

周(高强度)抗阻训练2-3次/周I-

强

度中等：心率储备40-60%RPE评分12-14分运动时能说话但不能唱歌T-时间每次≥10min累计≥30min/

次不要连续2天不运动T-

类

型有氧：快走/慢跑/游泳/骑车抗阻：弹力带/哑铃/自重柔韧性：拉伸不可忽视V-

总

量每周至少150min中等强度有氧运动逐渐增加至200-300minP-渐进从低量开始逐步增加每1-2周增量10%金运动禁忌：严重并发症急性期/不稳定心绞痛/增殖期视网膜病变/不明原因胸闷餐后运动最佳(降低餐后高血糖),运动前血糖<5.6需加餐，随身携策糖愈

·4.2运动处方

(FITT-VP原则)ExercisePrescription(FITT-VPPrinciple)体重管理·超重：BMI≥24●肥胖：BMI≥28·

目标：3-6月内减重5-10%·

腰围目标：男<90cm

女<85cm●热量缺口：500-750kcal/d·

方法：饮食控制+运动+行为干预·

减重药物(

GLP-1RA/

奥利司他)·BMI≥32.5

考虑代谢手术戒烟(5A's法)·Ask-

询问吸烟状况·

Advise-

建议戒烟·Assess-

评估戒烟意愿·

Assist-提供戒烟支持·

Arrange-安排随访限酒·

女性≤15g/d

(

约啤酒350ml)·男性≤25g/d(

约啤酒450ml)·

不饮酒最佳4.3戒烟限酒+体重管理SmokingCessation,AlcoholModeration,andWeightManagement核心目标：赋能患者成为自我管理的核心，提升自我效能与生活质量4.4糖尿病自我管理教育

(DSMES)DiabetesSelf-ManagementEducationandSupport(DSMES)健康饮食

积极活动

血糖监测合理用药

问题解决

减少风险食物选择/配餐技巧碳水化合物计数外出就餐策略SMBG技术与频率记录与分析方法目标设定与调整运动类型与频率安全运动原则克服运动障碍药物作用与时间不良反应识别依从性管理低血糖处理应激期管理疾病急性期应对戒烟干预足部日常检查并发症筛查参与3/

46第三章随访篇血糖监测

·并发症筛查

·综合随访各时间点临床意义：·

空腹(晨起):反映基础胰岛素分泌能力和夜间血糖水平·

三餐前：指导该餐前药物/胰岛素剂量调整·

餐后2h:

评估该餐饮食结构与药物匹配程度·

睡前(22:00):评估夜间低血糖风险凌晨3:00:排查夜间无症状低血糖/Somogyi

现象/黎明现象

强化胰岛素/未达标≥4次/天基础胰岛素/口服药每周2-4天达标稳定每周1-3天三餐前+睡前必要时加测3am每天2-4个时间点轮换每天1-2个时间点5.1自我血糖监测(

SMBG)Self-MonitoringofBloodGlucose(SMBG)·局限性：●贫血/血红蛋白病可能导致结果不准确●妊娠期红细胞转换加快，HbA1c

偏低，不推荐单独使用●不同实验室检测方法可能存在差异

(NGSP标准化可改善一致性)·与即时血糖不一致时，优先分析原因(如血红蛋白变异体)换算参考·HbA1c6%≈

平均血糖7.0

mmol/L·

每+1%≈平均血糖+1.6mmol/L·HbA1c7%≈8.6mmol/L·HbA1c8%≈10.2mmol/L·HbA1c9%≈11.8mmol/L检测频率●未达标：每3个月检测1次●达标后：可延长至每6个月·反映近8-12周平均血糖●不受短期波动/进食影响5.2HbAlc

检测与目标HbA1cTestingandTargets并发症

筛查项目(基层可操作)

频率

转诊标准(需专科处理)糖尿病视网膜病变·

散瞳眼底照相(首选)·

或免散瞳眼底照相+眼科裂隙灯检查每年1次·

微动脉瘤、出血、渗出·

黄斑水肿、新生血管

→转眼科糖尿病肾病(DKD)·尿白蛋白/肌酐比值(UACR)·

估算肾小球滤过率(eGFR)·

尿常规(辅助)每年1次·UACR≥30mg/g(微量白蛋白尿起始)·

eGFR<60mL/min/1.73m²或持续下降

→转肾内科糖尿病周围神经病变·

10g单丝试验(足部触觉)·

踝反射(振动觉/温度觉为补充)每年1次·

单丝试验异常(感觉缺失)·合并足部溃疡/畸形/高风险足→转内分泌/足病中心(足病高风险)糖尿病足·

每次随访必查：-足部视触诊(溃疡、胼胝、畸形)-Wagner分级评估-足背动脉搏动触诊每次随访·Wagner分级≥2级(任何深度溃疡、感染、坏疽)

→立即紧急转诊(24h内)5.3慢性并发症筛查(年度矩阵)ScreeningforChronicComplications(AnnualMatrix)Δ基层要点：视网膜病变和DKD

早期无症状，年度筛查是唯一检出手殴合

并ASCVD者还需：心电图/超声心动/颈动脉超声/AB

检

测26/46高危足浅表溃疡深部溃疡深部+脓肿局部坏疽全足坏疽有危险因素但无开放性溃疡皮肤全层破损未累及深层组织累及肌腱/骨/关节囊深部溃疡伴脓肿/骨髓炎趾/足跟干性或湿性坏疽全足广泛

坏疽△≥Grade2

紧急转诊至足病中心/血管外科基层常规：每次随访必须检查足部(皮肤/温度/感觉/脉搏/趾甲/鞋袜)5.4糖尿病足Wagner

分级WagnerGradingSystemforDiabeticFootGrade0年度必查项目(无论管理模式):·HbA1c

(至少2次/年)·血脂全套·肝肾功能·尿常规+UACR·心电图·眼底检查·足部全面检查·神经病变筛查·

口腔检查·疫苗接种(流感/肺炎)频率：每季度1次每次必做：·体重/BP/SMBG回顾·

足部检查●用药核查与依从性·生活方式询问·低血糖事件评估频率：每1-2月1次在常规基础上增加：·

并发症全面筛查·

药物方案调整优化·

加强患者教育·考虑转诊评估●心理支持与压力管理常规管理

(HbA1c<8%,无并发症)强化管理(

HbA1c>8%,有并发症)

28/

465.5综合随访方案ComprehensiveFollow-upPlan血脂异常LDL-C分层目标高尿酸血症启动干预阈值高血压目标<130/80mmHg综合管理理念：治疗三高优于单独控制其一代谢综合征整体管理可额外降低20-30%心血管事件风险5.6合并症管理(三重风险)ComorbidityManagement(TripleRisk)29/46极高危<1.8mmo

l/L高危<2.6mmol/L中危<3.4mmol/L他汀类药物一线ACEI/ARB首选(尤其合并蛋白尿)联合CCB/利尿剂2-3种药可联用男>420μmol/L女>360μmol/L生活方式首选±别嘌醇/苯溴马隆第四章特殊人群篇妊娠

·老年

·合并症

·

围手术期3/46治疗策略：①生活方式首选：MNT

(由营养师指导)+适度运动(无禁忌证)②胰岛素一线药物(不推荐口服降糖药，二甲双胍在部分指南中作为二线备选)③血糖不达标

→

起始胰岛素(首选基础胰岛素，必要时加餐时胰岛素)④产后6-12周复查OGTT,

大部分恢复，但远期T2DM

风险增加3-7倍筛查与诊断●筛查时间：孕24-28周·方法：75gOGTT

(空腹/1h/2h)●切点：5.1/10.0/8.5mmol/L●任一点≥切点即诊断GDM血糖控制目标(更严格)●空腹<5.3mmol/L·餐后1h<7.8mmol/L·餐后2h<6.7mmol/L●夜间血糖不低于3.3mmol/L6.1妊娠期糖尿病(GDM)GestationalDiabetesMellitus(GDM)药物选择原则：·优先低血糖风险低的药物：DPP-4i、SGLT-2i、GLP-1RA·

避免磺脲类/格列奈类(低血糖风险高)●胰岛素需密切监测(起始低剂量，缓慢滴定)●简化方案：减少种类和次数，提升依从性金核心原则：

一次严重低血糖事件可能抵消终生严格控糖获益HbA1c<7.0%(可更严<6

.5%)HbA1c<8.0%HbA1c8.5-9.0%(避免低血糖优先)功能完好/认知正常预期寿命长治疗选择空间大中度功能受损多合并症简化治疗方案认知障碍/衰弱预期寿命有限最小化用药负担6.2老年糖尿病(三层目标体系)DiabetesinOlderAdults(Three-TierTargetSystem)层级1-健康老年

层级2-中间状态

层级3-脆弱老年合并症首选/强推荐(有明确心血管/肾脏获益证据)可用(需评估风险-获益)避免/慎用(禁忌或证据不足

)合并ASCVD(动脉粥样硬化性心血

管疾病)·SGLT-2i(恩格列净、达格列净等)·GLP-1RA(利拉鲁肽、司美格鲁肽

等

)·

二甲双胍·DPP-4i(西格列汀等)·

TZDs(如吡格列酮)→增加心衰风险(尤其已有HF者

)合并CKD(eGFR≥20mL/min/1.73m²)·

SGLT-2i(达格列净、恩格列净；eGFR≥20即可用)·GLP-1RA(利拉鲁肽等；肾排

泄少，无需调整)·利格列汀(DPP-4i,不依赖肾排泄)·

eGFR限制性药物：-二甲双胍(eGFR<30禁用；

30-45慎用)-其他DPP-4i(沙格列汀等需减

量

)合并心衰(HFrEF或HFpEF)·SGLT-2i(达格列净、恩格列净一一唯一被证实降低心衰住院风险的降

糖药)·MRA(螺内酯)、ARNI(沙库

巴曲缬沙坦)·利尿剂(非降糖药，但协同管

理

)·TZDs(禁用!显著增加容量

负荷与心衰恶化)·

噻唑烷二酮类(全类禁用)合并NAFLD/NASH(非酒精性脂肪性肝病)·

吡格列酮(唯一被证实改善肝组织

学的降糖药)·GLP-1RA(司美格鲁肽可减肝

酶、减脂肪含量)·SGLT-2i(间接获益：减重、改善胰岛素抵抗)·

SGLT-2i(证据尚不充分)→指南标注“证据不足”,不作为

首选SGLT-2i

是当前唯一在ASCVD、CKD、心衰三大硬终点中均具高质量证据的降糖药；GLP-1RA

在ASCVD和体重管理中优势突出；TZDs在心衰/骨质疏松高风险人群应严格避免。6.3合并症药物选择矩阵ComorbidityMedicationSelectionMatrix术前准备·SGLT-2i:

术前3-4天停用·

二甲双胍：术前24-48h

停·停用口服药后监测血糖●评估并发症控制情况术后恢复·

恢复进食后逐步恢复方案·IV

胰岛素→皮下胰岛素转换密切监测血糖波动·延迟进食→持续胰岛素泵特殊情况处理：·

感染/发热

→应激性高血糖

→处理原发感染+短期胰岛素●糖皮质激素→药物性高血糖→

中效胰岛素覆盖(

NPH/

地特)·

肠外营养

→持续胰岛素输注+每4-6h

监测住院患者血糖目标：·一般病房：7.8-10.0mmol/L(

宽松策略)·ICU/

重症：7.8-10.0mmol/L(避免<6.1)·血糖目标7.8-10.0mmol/L●胰岛素静脉输注·

每1-2h

监测血糖·

避免低血糖(>4.0)6

.4围手术期/住院管理Perioperative/lnpatientManagement术中管理3/46第五章转诊篇双向转诊原则与指征●安全优先患者利益始终是第一位的不因行政/经济因素延误转诊信息完整转诊资料必须齐全：病历/检验/用药/过敏史建立标准化转诊单模板及时有效识别转诊指征立即行动不拖延、不观望、不心存侥幸闭环管理上转

→

专科处理

→

下转

→基层接续信息双向回传，责任不脱节36/467.1双向转诊原则PrinciplesofTwo-WayReferral●

DKA

(

糖尿病酮症酸中毒)-血酮≥3.0/pH<7.3/HCO₃⁻<18●

HHS(高渗高血糖状态)-血糖>33.3+有效渗透压>320●

严重低血糖-意识障碍/需他人协助/持续无法纠正●

急性心脑血管事件-疑似心梗/卒中/TIA●

严重感染-脓毒症/足部严重感染坏死/肺炎●

血糖≥16.7mmol/L

伴严重症状(脱水/酸中毒/高渗)●

增殖期视网膜病变/玻璃体积血/视网膜脱落●eGFR急剧下降/终末期肾病征象/急性肾损伤7.2紧急上转指征CriteriaforEmergencyUp-Referral盗出现以下任一情况，立即转诊，不得延误!血糖控制困难(足量药物治疗3-6个月HbA1c仍>9%)●并发症需要专科设备/技术(激光眼科/血管介入/透析准备)●糖尿病分型诊断不清(怀疑LADA/MODY/继发性高血糖)频发低血糖且原因不明●儿童青少年糖尿病/妊娠期糖尿病需要使用基层不可及的药物/器械(胰岛素泵/CGM)患者强烈要求专科评估意见原则：完成初步评估和必要处理后及时上转，附完整转诊资料7.3一般上转指征CriteriaforGeneralUp-Referral下转条件(病情稳定可回基层)·

急性并发症已控制

(

DKA纠正/HHS缓解)·

严重低血糖已恢复且原因明确●血糖趋于稳定，治疗方案已确定·并发症已评估且有明确管理计划·

手术/急性疾病已康复●患者和家属同意回基层管理●基层医疗机构有能力接续管理下转必须携带的资料●出院小结(诊断/治疗经过/出院诊断)·

完整的用药清单(药名/剂量/频次)●最新检验结果

(

HbA1c/血脂/肾功能等)●随访计划和时间表·患者教育记录和注意事项·已安排的复查/转诊预约7.4下转指征与流程CriteriaandProceduresforDown-Referral3

/46V第六章附录篇工具模板

·患教要点CDRS风险评分中国糖尿病风险评分年龄/性别/BP/腰围/BMI/家族史

总分≥25分建议OGTTPHQ-2/PHQ-9抑郁筛查PHQ-2

初筛(2题)≥3分→PHQ-9(9题)≥10分需干预足部IWGDF分级10

g单丝测试足背动脉搏动皮肤温度/颜色Wagner0-3级BMI/

腰围评估BMI=体重(kg)/

身高2(m²)

男腰围≥90cm/

女≥85cm为中心性肥胖低血糖15-15法则血糖<3.9mmol/L→

进食15g

快速碳水

→

15分钟后复测→

仍低则重复Mini-Cog认知功能筛查3词即时回忆+画钟测试≤3分异常附录A:评估工具速查AppendixA:AssessmentToolsQuickGuide②二甲双胍滴定方案W1:500mgbid→W2:500mgtid→W3:1000mgbid每步间隔1周，餐后服用④GLP-1RA启停司美格鲁肽0.25mg/w×4w→0.5mg/w胃肠道反应预处理肾功能监测⑥DKA

转诊前处理开通静脉通路生理盐水补液紧急联系120/转诊医院①

新诊断T2DM

初始用药二甲双胍500mgbid→

滴定+生活方式处方+2周后复诊③SGLT-2i启用评估eGFR(≥20/30)达格列净10mgqd/恩格列净10mgqd

预防泌尿感染/注意容量⑤基础胰岛素起始0.1-0.2U/kg/d

睡前甘精/地特/德谷胰岛素

每3-5天+2U调整附录B:

医嘱模板精选AppendixB:CuratedMedicalOrderTemplates药物G1-2

G3a(eGFR

≥60)

(45-59)G3b(30-44)G4(15-29)G5(<15)关键提示二