2025间质性肺病诊治指南

2025间质性肺病诊治指南引言间质性肺病（InterstitialLungDisease,ILD）是一组以肺间质、肺泡和（或）细支气管的炎症和纤维化为主要病理特征的异质性疾病群。其病因复杂，临床表现多样，诊断和治疗均存在诸多挑战。近年来，随着基础研究的深入、影像学技术的进步以及多学科协作（MDT）模式的推广，ILD的诊治水平取得了显著提升。本指南旨在综合当前最新证据和临床实践经验，为临床医师提供关于ILD诊断、治疗和长期管理的系统性指导，以期规范临床行为，改善患者预后。一、定义与分类ILD并非一种独立的疾病，而是一组疾病的统称。其核心病理改变为肺泡单位的炎症和（或）纤维化，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失。ILD的分类一直是领域内关注的焦点，目前倾向于结合病因、临床-影像-病理特征（CRP）进行综合分类。主要类别包括：2.已知病因的ILD：如结缔组织病相关ILD（CTD-ILD）、环境/职业暴露相关ILD（如尘肺、过敏性肺炎）、药物相关ILD、放射相关ILD等。3.肉芽肿性ILD：如结节病、外源性过敏性肺泡炎（现多称为过敏性肺炎）。4.其他类型ILD：如肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺泡蛋白沉积症（PAP）等。准确的分类是制定个体化治疗策略的基础。二、诊断ILD的诊断是一个复杂的过程，需要结合临床表现、影像学特征、肺功能检查、实验室检查，必要时进行组织病理学检查，并强调多学科协作（MDT）的重要性。（一）临床表现ILD的临床表现缺乏特异性，但进行性呼吸困难和干咳是最常见的症状。*呼吸困难：通常为劳力性，逐渐加重，是ILD患者最突出的主诉。*咳嗽：多为持续性干咳，少数患者可伴有少量白痰。*全身症状：部分患者可出现乏力、体重下降、发热等，多见于结缔组织病相关ILD或过敏性肺炎等。*体征：双肺底可闻及吸气末爆裂音（Velcro啰音）是ILD的特征性体征之一。晚期患者可出现杵状指（趾）、发绀、肺动脉高压及右心功能不全的体征。（二）影像学检查1.胸部X线片：可作为初步筛查手段，早期可表现为磨玻璃影、网格影，晚期可出现蜂窝肺。但敏感性和特异性均较低，难以明确诊断。2.高分辨率计算机断层扫描（HRCT）：是诊断ILD的关键影像学工具，能够清晰显示肺小叶水平的细微结构改变。不同类型的ILD在HRCT上具有相对特征性的表现模式，如IPF的典型表现为双肺底外周分布的网格影、蜂窝影，伴或不伴牵拉性支气管扩张；NSIP则多表现为双肺对称分布的磨玻璃影和（或）网格影，胸膜下相对较轻。HRCT不仅有助于ILD的诊断，还对判断病变的活动性、范围及预后有重要价值。（三）肺功能检查主要表现为限制性通气功能障碍和弥散功能降低。*限制性通气功能障碍：肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）降低，第一秒用力呼气容积（FEV1）/FVC正常或升高。*弥散功能降低：一氧化碳弥散量（DLco）降低，是ILD较早出现的肺功能异常，对早期诊断和病情评估有重要意义。*动脉血气分析可显示低氧血症，运动后更为明显。（四）实验室检查*常规检查：血常规、血沉、C反应蛋白等炎症指标可能升高，但缺乏特异性。*自身抗体检测：对于疑诊结缔组织病相关ILD的患者，应进行抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）、抗干燥综合征A抗原（抗SSA）、抗干燥综合征B抗原（抗SSB）、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体等自身抗体谱检测，有助于明确潜在的结缔组织病。*其他：根据临床怀疑的病因，可进行相应的检查，如过敏原检测、职业环境暴露相关检测等。（五）支气管镜检查*支气管肺泡灌洗（BALF）：通过分析BALF中的细胞分类（如淋巴细胞比例升高提示过敏性肺炎或结节病等）和成分，有助于ILD的诊断和鉴别诊断。*经支气管肺活检（TBLB）：对于病变弥漫、多灶性分布的ILD，TBLB可能获得有价值的病理信息，但由于取材较小，诊断阳性率有限。（六）外科肺活检对于HRCT表现不典型、诊断困难的ILD患者，外科肺活检（通常经胸腔镜或开胸）可提供足够的肺组织标本进行病理诊断，是ILD诊断的“金标准”。但因其有创性，需权衡获益与风险。（七）多学科协作（MDT）诊断ILD的诊断强调呼吸科、放射科、病理科医生，必要时包括风湿免疫科、职业科等专科医生共同参与的MDT模式。MDT能够整合临床、影像、病理及其他相关信息，显著提高ILD诊断的准确性。对于大多数ILD患者，通过MDT讨论，结合HRCT和临床资料，可避免不必要的肺活检。三、治疗原则与策略ILD的治疗目标是延缓疾病进展、改善肺功能、缓解症状、提高生活质量和延长生存期。治疗方案应根据ILD的具体类型、病因、病情严重程度及患者的整体状况个体化制定。（一）治疗前评估在开始治疗前，应对患者进行全面评估，包括疾病诊断与分型、病情严重程度（症状、肺功能、HRCT病变范围、是否合并肺动脉高压等）、合并症、药物耐受性及治疗意愿等。（二）针对不同类型ILD的治疗1.特发性肺纤维化（IPF）：IPF的治疗以抗纤维化治疗为核心。目前已有多种抗纤维化药物被证实可延缓IPF患者肺功能下降，改善生活质量，延长生存期。推荐用于确诊IPF患者的药物包括吡非尼酮和尼达尼布。治疗过程中需密切监测药物疗效及不良反应，并坚持长期治疗。对于急性加重期患者，可考虑糖皮质激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺）治疗，但疗效尚不确定，需个体化评估。肺移植是终末期IPF的唯一根治性治疗手段。2.特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）：iNSIP的治疗主要取决于病变的活动性和程度。对于以炎症为主（如HRCT以磨玻璃影为主，病理示细胞型NSIP）的患者，糖皮质激素联合或不联合免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯）通常有效。对于以纤维化为主的患者，治疗反应较差，可参考IPF的抗纤维化治疗策略，或在MDT讨论下谨慎试用。3.结缔组织病相关ILD（CTD-ILD）：CTD-ILD的治疗需兼顾肺部病变和基础结缔组织病的治疗。治疗方案的选择取决于CTD的类型、ILD的严重程度和活动度。常用药物包括糖皮质激素、传统免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤等）以及生物制剂（如利妥昔单抗等）。对于某些特定类型的CTD-ILD（如系统性硬化症相关ILD），尼达尼布等抗纤维化药物也显示出一定的疗效。治疗应个体化，并在风湿科和呼吸科医生协作下进行。4.过敏性肺炎（HP）：避免抗原暴露是HP治疗的首要和关键措施。对于急性或亚急性HP以及慢性HP有炎症活动证据的患者，糖皮质激素可促进症状和影像学改善。对于慢性纤维化性HP患者，治疗较为困难，可考虑抗纤维化药物或肺移植。5.结节病：多数无症状的Ⅰ期结节病患者可自行缓解，无需治疗，仅需随访观察。对于有明显症状、进行性肺功能下降或累及重要器官的患者，糖皮质激素是首选治疗。对于激素耐药或不耐受的患者，可考虑使用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂，或生物制剂如英夫利昔单抗。6.其他类型ILD：如药物相关ILD，应立即停用可疑药物，并根据病情严重程度决定是否使用糖皮质激素。职业环境暴露相关ILD，首要措施是脱离暴露环境。（三）支持治疗与并发症管理*氧疗：对于静息或活动后存在低氧血症的患者，长期氧疗可改善症状，提高生活质量，并可能延长生存期。*肺康复：包括呼吸训练、运动锻炼、营养支持和心理干预等，可改善ILD患者的运动耐力、呼吸困难症状和生活质量，是ILD综合管理的重要组成部分。*戒烟：吸烟是多种ILD的危险因素，也是疾病进展的促进因素，所有ILD患者均应严格戒烟。*并发症管理：积极治疗合并症，如胃食管反流病（GERD）在IPF患者中常见，应给予相应治疗以减少潜在的肺损伤因素。肺动脉高压是ILD常见并发症，可使用靶向药物治疗。合并感染时应及时抗感染治疗。（四）姑息治疗与终末期关怀对于终末期ILD患者，应重视姑息治疗，以缓解呼吸困难、疼痛、焦虑、抑郁等症状，提高患者及其家属的生活质量。终末期关怀应尽早引入，并贯穿于疾病管理的全过程。四、监测与随访ILD是一组慢性进展性疾病，定期监测与随访对于评估疾病活动性、治疗反应、药物不良反应及调整治疗方案至关重要。*随访频率：根据疾病类型、严重程度及治疗方案而定。病情稳定者可每3-6个月随访一次，病情不稳定或治疗初期患者应适当增加随访频率。*随访内容：包括临床症状评估、体格检查、肺功能检查（特别是FVC和DLco）、HRCT（病情有明显变化或评估治疗反应时）、血氧饱和度监测、药物不良反应监测及合并症管理等。五、展望ILD领域的研究进展迅速，新的生物标志物、影像学技术、治疗靶点和药物不断涌现。未来，随着对ILD发病机制的深入