北京市医疗机构手术记录书写指导意见(试行)

北京市医疗机构手术记录书写指导意见(试行)一、总则（一）制定目的与依据为规范北京市行政区域内医疗机构手术记录书写行为，保障医疗文书真实性、完整性、规范性，维护医患双方合法权益，防范医疗纠纷，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范（2010版）》《电子病历应用管理规范（试行）》《北京市病历管理实施细则》等法律法规及规范性文件，结合本市实际制定本指导意见。（二）适用范围本指导意见适用于北京市行政区域内各级各类开展手术操作的医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健院、门诊部、诊所等；所指手术包括开放性手术、腔镜手术、介入手术、内镜下诊疗操作、皮肤软组织手术等所有侵入性诊疗项目，住院手术、日间手术、门诊手术均需按本要求书写。（三）责任主体手术记录书写的第一责任人为手术主刀医师，主刀医师应当全程参与手术操作，全面掌握手术情况，原则上需亲自书写手术记录；主刀医师因紧急抢救、外出会诊等特殊情况无法亲自书写的，可由参与手术的第一助手书写，第一助手书写完成后须提交主刀医师审核，主刀医师确认内容真实完整后签署姓名及时间，对记录的真实性、完整性、规范性承担全部责任；外院医师来院会诊手术的，由本院参与手术的第一助手书写手术记录，会诊主刀医师审核签字后方可生效。二、书写基本要求（一）时限要求手术记录应当在手术结束后24小时内完成；因患者术后需紧急抢救转入重症监护室无法及时书写的，须由术者在抢救结束后6小时内据实补记抢救相关内容，完整手术记录最迟不得超过术后48小时完成，并在记录末尾注明延迟书写原因及补记时间。（二）介质要求纸质手术记录应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、表述准确，不得刮涂、擦改、剪贴，确需修改的，应当用双线划在错误内容上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名；电子手术记录应当符合电子病历管理相关要求，修改时需留存修改痕迹、修改人、修改时间、修改原因，不得覆盖或删除原始记录，电子签名需经第三方认证，符合《中华人民共和国电子签名法》要求，具备法律效力。（三）术语规范手术记录应当使用全国统一的临床医学术语、手术操作名称，严格按照《国际疾病分类手术与操作编码（ICD-11）》及北京市病案质量控制和改进中心发布的《北京市手术操作分类编码目录》规范书写，不得使用自行编造的简称、俚语、代号，如不得将“腹腔镜下胆囊切除术”简写为“腹腔镜切胆”，不得将“经皮冠状动脉介入治疗”简写为“心脏支架手术”。（四）一致性要求手术记录内容应当与同一份病历中的手术知情同意书、术前讨论记录、手术安全核查记录、麻醉记录、护理记录、病理报告等内容保持逻辑一致，不得出现相互矛盾的表述；如手术知情同意书明确告知的备选手术方案实际实施的，应当在手术记录中详细说明启用备选方案的原因及告知情况，与知情同意书补充告知内容对应。三、核心内容书写规范（一）一般项目1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号（门诊手术/日间手术需同时填写门诊号）、就诊科室、床号、过敏史；2.手术相关基本信息：手术日期（精确到年月日）、手术开始时间（精确到分钟，指切皮/穿刺开始时间）、手术结束时间（精确到分钟，指切口包扎/穿刺点压迫完成时间）、麻醉开始时间、麻醉结束时间、麻醉方式（含具体麻醉药物名称、给药方式，如“全身静吸复合麻醉，丙泊酚+瑞芬太尼静脉给药，七氟烷吸入维持”）；3.参与人员信息：手术医师（按主刀、第一助手、第二助手、参观医师顺序列明，参观医师需注明所属医疗机构名称）、麻醉医师、巡回护士、器械护士姓名；4.术前核查信息：手术体位（如“平卧位”“左侧卧位90度，腰下垫软垫”）、手术部位标识确认结果（需明确“三方核查确认手术部位标识与拟行手术部位一致，无标识错误”）、术前预防性抗菌药物使用情况（含药物名称、剂量、给药时间，如“切皮前30分钟予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，符合围手术期抗菌药物使用规范”）。（二）术前诊断与术中诊断术前诊断应当填写手术前最后一次临床讨论确定的诊断，按主要诊断、次要诊断顺序排列；术中诊断为手术探查及操作完成后确定的最终诊断，与术前诊断不一致的，应当在诊断后括号内注明差异原因，如“术前诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎；术中诊断：1.胆囊结石伴慢性胆囊炎2.胆囊腺癌（T1bN0M0，快速冰冻病理证实，术前影像未提示恶性征象）”。（三）手术名称手术名称应当按主手术、次手术顺序排列，主手术为本次住院主要诊疗目的对应的手术操作，次手术为同期实施的其他辅助手术，多个手术操作的编码应当符合北京市手术操作编码要求，如“主手术：腹腔镜下胆总管探查取石术；次手术：腹腔镜下胆囊切除术、T管引流术”。（四）手术过程1.消毒铺巾：明确消毒范围、消毒剂种类及浓度、铺巾流程，如“采用0.5%聚维酮碘溶液消毒术区皮肤，消毒范围上至乳头连线、下至耻骨联合、两侧至腋后线，常规铺无菌手术巾4块、中单2层、大洞巾1层，采用无菌手术贴膜固定术区”；2.切口/穿刺孔建立：开放性手术需明确切口部位、长度、切开层次，如“右上腹经腹直肌切口，长约12cm，依次切开皮肤、皮下脂肪组织、腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌纤维，切开腹直肌后鞘及腹膜，进入腹腔”；腔镜/介入手术需明确穿刺孔/穿刺点位置、数量、口径、操作流程，如“脐上缘做10mm弧形切口，采用Veress针建立气腹，气腹压力维持在12-14mmHg，置入10mmTrocar，置入30度腹腔镜探查腹腔，分别于右锁骨中线肋缘下2cm、右腋前线肋缘下3cm做5mm、10mm穿刺孔，置入对应口径Trocar及操作器械，探查无皮下气肿”；使用机器人、手术导航等特殊设备的，需注明设备型号、校准情况，如“采用达芬奇Xi机器人辅助操作，机械臂安装完成后校准无误，对位准确”；3.术中探查：按系统顺序记录探查结果，无异常的部位需明确记录“未见异常”，病变部位需详细记录位置、大小、形态、与周围组织关系、累及范围、分泌物/积液情况等，如“腹腔内可见淡黄色腹水约20ml，留取标本送细菌培养+药敏试验；探查肝脏质软，表面光滑，无结节；脾脏大小正常，无粘连；胃、十二指肠、小肠、结肠未见异常；盆腔未见异常；胆囊大小约8cm×4cm，壁增厚约0.8cm，张力较高，颈部嵌顿直径约1.2cm黑褐色结石，周围大网膜包裹粘连，胆总管直径约0.6cm，未触及结石，符合术前影像学表现”；肿瘤手术需额外记录肿瘤TNM分期相关探查结果，如“探查结肠肝曲可见肿物大小约5cm×4cm，侵透浆膜层，活动度可，与十二指肠降部无粘连，结肠旁可见肿大淋巴结3枚，最大直径约0.8cm，肝脏表面、腹膜、大网膜未见转移结节，无腹水，临床分期为T3N1M0”；4.操作步骤：按时间顺序详细记录每一步操作内容、所用器械、特殊设备使用参数、病变处理方式，如“采用超声刀钝锐结合分离胆囊周围大网膜粘连，显露胆囊三角区，仔细分离胆囊管及胆囊动脉，确认未误夹胆总管后，分别采用2枚可吸收夹夹闭胆囊管近端、1枚可吸收夹夹闭远端，剪断胆囊管；同法夹闭胆囊动脉远近端后剪断，顺行将胆囊从胆囊床剥离，胆囊床采用双极电凝止血，检查无活动性出血、无胆汁漏”；操作过程中出现异常情况的，需详细记录发生时间、诱因、处理措施、转归，如“分离胆囊三角时损伤胆囊动脉分支，出血量约50ml，立即采用纱布压迫出血点，调整操作角度后予2枚钛夹夹闭出血血管，止血满意，后续操作未再出现出血”；5.植入物及特殊耗材使用：所有置入患者体内的植入物需详细记录名称、型号、规格、数量、生产批号、有效期、生产厂家，如“置入输尿管支架1根，型号为F6，长度28cm，生产批号XXX，生产厂家XXX，有效期至XXXX年XX月XX日，置入位置满意，无移位”；特殊耗材如吻合器、止血材料、能量平台器械、放射性粒子等需记录使用数量、型号、参数、使用效果，如“采用直线切割吻合器（型号XXX，批号XXX）闭合胃远端切口，吻合口通畅，无出血、无渗漏；植入碘125放射性粒子12枚，单粒活度0.7mCi，分布于肿瘤周边”；6.标本处理：所有切除的组织标本需记录大体形态、数量、处理去向，如“切除标本为胆囊，大小约8cm×4cm，内含黑褐色结石3枚，最大直径1.2cm，剖开胆囊壁未见赘生物，标本经患者家属现场查看确认后送常规病理检查”；需送快速冰冻、细菌培养、基因检测等特殊检查的，需注明检查项目及送检时间，无保留价值的废弃标本需注明“已按医疗废物规范处置”，标本交予家属带走的需记录“家属要求自行带走标本，已告知相关风险，家属签字确认”；7.清点核对：关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤缝合完成后三次清点器械、敷料、缝针数量的结果，需明确“三次清点器械、敷料、缝针数量与术前核对一致，无误”；8.缝合与引流：记录缝合层次、所用缝线类型及规格、引流管放置情况，如“采用1-0可吸收缝线连续缝合腹膜，2-0可吸收缝线间断缝合腹直肌前鞘，3-0可吸收缝线皮内缝合皮肤切口，切口采用无菌敷料覆盖固定；于温氏孔放置14F硅胶引流管1根，经右侧腹壁穿刺引出，缝线固定，接负压引流袋，引流通畅”；9.术中一般情况记录：记录术中总失血量、术中输血量（含血液成分、数量、输血反应情况）、术中总尿量、术中生命体征变化情况，如“术中总失血量约50ml，未输血，术中尿量约300ml，尿液清亮；术中患者生命体征平稳，心率维持在65-80次/分，血压维持在110-130/60-80mmHg，血氧饱和度98%-100%”。（五）术中特殊情况记录1.手术方案变更：术中需变更术前确定的手术方案的，需详细记录变更原因、术中告知情况、家属意见及签字确认情况，如“术中探查发现胆囊癌侵及肝脏S4b段，原计划实施的腹腔镜胆囊切除术无法达到根治效果，需变更为胆囊癌根治术（联合肝脏S4b段部分切除+肝门淋巴结清扫），主刀医师XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分在手术等候区向患者家属XXX（系患者儿子，身份证号XXX）告知病情变化、手术方案变更原因、新增手术风险及预后情况，家属明确表示知情同意，签署《手术知情同意书补充告知书》后继续实施手术”；2.术中并发症：术中出现血管损伤、器官损伤、大出血、心跳呼吸骤停等并发症的，需记录发生时间、诱因、抢救措施、参与抢救的人员、转归情况，如“XX时XX分离门静脉时误伤门静脉侧壁，破口约0.5cm，短时间内出血量约800ml，立即予纱布压迫止血，申请输注悬浮红细胞4U、血浆400ml，同时请血管外科主任医师XXX台上会诊，采用5-0Prolene缝线连续缝合修补破口，XX时XX分止血完成，共输注悬浮红细胞4U、血浆400ml，输血过程中无不良反应，患者生命体征逐步恢复平稳，后续操作未再出现异常”；3.术中会诊：需邀请其他科室医师台上会诊的，需记录邀请会诊的原因、会诊医师姓名及职称、会诊意见、落实情况，如“术中发现肿瘤侵犯膀胱肌层，邀请泌尿外科副主任医师XXX台上会诊，会诊意见认为肿瘤侵犯膀胱肌层范围约1cm×1cm，未穿透膀胱黏膜，可行膀胱壁部分切除，术中按会诊意见实施膀胱壁部分切除，检查无尿液渗漏”；4.快速冰冻病理：术中送快速冰冻病理检查的，需记录送检时间、收到病理报告时间、病理结果、后续处理依据，如“XX时XX分将切除的胆囊标本送快速冰冻病理检查，XX时XX分收到病理科报告提示胆囊腺癌，侵及固有肌层，未侵及浆膜层，遂行肝门淋巴结清扫，未扩大肝脏切除范围”。（六）术后诊断与签名术后诊断为手术全部完成后确定的最终诊断，按主要诊断、次要诊断顺序排列，诊断名称需符合ICD-10疾病分类编码要求，与术中探查结果、病理结果（含快速冰冻）一致，不得出现遗漏。手术记录书写完成后，由书写医师签署姓名及时间（精确到分钟），主刀医师审核后签署姓名及审核时间，手写签名需清晰可辨，不得代签。四、特殊类型手术书写补充要求（一）日间手术/门诊手术除常规内容外，需额外记录患者术后苏醒情况、离院时生命体征（体温、心率、血压、血氧饱和度）、离院指导内容（含术后注意事项、并发症识别、复诊时间、紧急联系方式）、陪同人员身份及联系方式，如“患者术后苏醒完全，对答切题，离院时血压120/70mmHg，心率75次/分，血氧饱和度99%，已告知术后24小时内禁止驾车、高空作业，术后3天换药，术后7天拆线，如有腹痛、发热等不适立即就诊，由患者丈夫XXX陪同离院，联系电话XXX”。（二）血管/肿瘤介入手术除常规内容外，需记录穿刺入路（如“右侧股动脉Seldinger穿刺法穿刺成功”）、导丝导管型号、造影检查结果（如“造影显示冠状动脉前降支狭窄80%，位于中段”）、治疗参数（如“采用直径3.0mm球囊，压力12atm扩张30秒”）、支架/栓塞材料型号及放置位置、术后穿刺点处理方式（如“采用血管缝合器缝合右侧股动脉穿刺点，加压包扎，无渗血”）、术侧肢体血运情况（如“右侧足背动脉搏动良好，皮温正常”）。（三）内镜下诊疗手术包括胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜、膀胱镜下手术，除常规内容外，需记录进镜深度（如“结肠镜进镜至回盲部，回盲瓣可见”）、病变部位、大小、形态（如“距肛门20cm处可见直径约1.5cm广基息肉，表面分叶”）、治疗方式（如“采用ESD术完整切除息肉”）、术中出血及穿孔情况、止血方式、术后标本处理情况，如“术中创面少量出血，采用热活检钳电凝止血，无穿孔，切除标本完整送病理检查”。（四）整形外科手术除常规内容外，需记录术前设计方案（如“按术前标记的重睑线设计切口，长约2.5cm”）、皮瓣/植皮参数（如“取左侧大腿中厚皮片，面积约3cm×5cm，移植于右侧面部创面”）、缝合方式、术后外形评估结果（如“双侧重睑对称，弧度流畅，无明显渗血”）。（五）新生儿/儿童手术除常规内容外，需记录患儿体重、术中保温措施、术中输液量及输液成分、术中用药剂量（精确到毫克/千克体重）、术中血气分析结果、术后复苏情况，如“患儿男，1月龄，体重4.2kg，术中采用加温输液装置维持液体温度37℃，术区覆盖保温毯，术中输注5%葡萄糖注射液80ml，0.9%氯化钠注射液50ml，予芬太尼0.02mg静脉注射，术中血气分析提示pH7.38，无酸中毒，术后复苏顺利，转入新生儿重症监护室”。（六）多学科联合手术除常规内容外，需记录参与手术的各学科医师姓名、职称、所属科室、各自承担的操作内容、术前多学科讨论意见落实情况、手术衔接流程，如“本次手术由普外科主任医师XXX主刀完成胃癌根治术，泌尿外科副主任医师XXX协助完成膀胱部分切除术，胃肠外科主治医师XXX完成消化道吻合，术前多学科讨论意见全部落实，各学科操作衔接顺畅，无等待时间”。五、审核与质量管理要求（一）医疗机构管理责任各级各类医疗机构是手术记录书写管理的责任主体，应当建立健全手术记录书写培训、考核、质控、整改全流程管理机制：1.培训要求：医疗机构应当每年至少组织2次手术记录书写专项培训，覆盖所有开展手术操作的医师、麻醉医师、护理人员，培训内容包括本指导意见、病历书写基本规范、手术编码规则、医疗纠纷防范相关内容，培训后需进行考核，考核合格后方可参与手术记录书写；2.质控要求：医疗机构应当由病案管理部门、医务部门联合开展手术记录专项质控，每月抽查手术记录数量不少于当月手术总量的10%，每季度开展1次全覆盖专项质控，手术记录合格率应当不低于95%（合格率按北京市病案质量控制和改进中心统一制定的评分标准计算，满分100分，80分及以上为合格）；3.整改要求：对质控中发现的不合格手术记录，应当于3个工作日内反馈至所属科室及书写医师，督促完成整改，整改后的记录需经科主任审核签字后归档，对连续3次出现不