2025年乡镇的城乡居民医保工作总结

2025年乡镇的城乡居民医保工作总结2025年，本镇城乡居民基本医疗保险工作严格落实国家、省、市、县医保局部署要求，以“参保全覆盖、待遇全落实、经办全规范、监管全覆盖”为核心目标，聚焦群众急难愁盼问题，全力推进医保民生工程落地见效，全年各项工作指标均超额完成县级下达任务，现将全年工作总结如下：一、核心工作指标完成情况全年各项医保工作指标均达标或超额完成，部分指标位列全县前列，具体如下：1.参保扩面指标：2025年全镇户籍应参保人口42687人，其中已参加职工医保1242人、异地参保93人，实际应参保41352人，全年完成参保41089人，户籍人口参保率99.36%，较2024年提升0.41个百分点，位列全县12个乡镇第2名。其中特殊群体实现100%应保尽保：脱贫人口1247人、监测对象189人、低保对象872人、特困人员213人、重度残疾人326人、困境儿童142人，共计2989人，全部落实财政全额代缴参保政策，累计代缴资金113.582万元，无一人漏保。全年累计清理重复参保人员324人，为群众退还重复缴费资金12.312万元，有效避免了群众不必要的缴费负担。2.筹资完成指标：2025年城乡居民医保个人缴费标准为380元/人，财政补助标准为640元/人，全镇共计收缴个人参保资金1561.382万元，在2024年12月25日即提前5天全部归集到县医保基金专户，未发生资金截留、挪用、迟缴情况。各级财政补助资金共计2629.696万元，其中国家级补助1840.7872万元、省级补助525.9392万元、县级补助262.9696万元，均按要求及时拨付到位，筹资完成率100%。3.待遇兑现指标：全年全镇城乡居民医保累计报销12.98万人次，报销总金额7968.72万元，报销比例符合政策要求，县域内住院费用政策范围内报销比例达76.2%。其中普通门诊报销7.34万人次，报销金额332.18万元；“两病”（高血压、糖尿病）门诊报销1.92万人次，报销金额114.76万元；门诊慢特病报销1.37万人次，报销金额942.31万元；住院报销2.35万人次，报销金额6579.47万元。大病保险报销1262人次，报销金额882.14万元；医疗救助报销937人次，报销金额347.24万元。所有报销资金均在受理后3个工作日内拨付到群众指定账户，报销及时到账率100%，全年未发生一起待遇兑现投诉事件，群众医保满意度达98.6%。4.试点工作指标：作为全县长期护理保险首批试点乡镇，2025年全镇累计受理失能人员长护险待遇申请132人，经专业机构评估符合待遇享受条件的有91人，全年累计发放长护险待遇76.42万元，其中居家护理待遇48.72万元、机构护理待遇27.7万元，切实减轻了失能人员家庭的经济和护理负担，试点工作经验在全县医保系统进行推广。5.服务效能指标：全年镇、村两级医保经办机构累计办理各类医保业务11672件，其中线上办理3241件、线下办理8431件，一次办好率达99.3%，平均办理时长较2024年压缩42%。医保电子凭证累计激活37892人，激活率达92.2%，位列全县第3名，群众可直接凭电子凭证在全镇所有定点医疗机构、定点药店就医购药结算，无需携带实体社保卡，就医便利度大幅提升。二、主要工作举措（一）网格化推进参保扩面，筑牢保障覆盖底线坚持把参保扩面作为医保工作的首要任务，建立四级联动责任体系，实现应保尽保。1.压实责任闭环管理：建立“镇班子成员包片、驻村干部包村、村两委成员包组、网格员包户”的四级参保工作责任制，镇政府与14个行政村、2个社区签订《2025年度医保参保工作责任书》，明确村（社区）党组织书记为参保工作第一责任人，每个村配备2名专职医保协管员、每个村民小组配备1名医保联络员，全镇共搭建参保工作网格176个，落实网格员176名。建立“周调度、周通报、月约谈”机制，每周对各村参保进度进行排名通报，对连续两周排名后3位的村进行约谈，全年共召开参保工作调度会12次，约谈村党组织书记3人，倒逼责任落地，全镇参保率连续5年保持在99%以上。2.分类施策精准扩面：建立未参保人员动态台账，针对不同群体实行精准劝导：对外出务工人员，通过短信、微信、电话逐一告知参保政策，重点解读异地就医直接结算、待遇享受标准等内容，累计发送参保提醒短信3.4万条，拨打劝导电话1.2万通，引导2217名在外务工人员在本地参保或办理异地参保备案；对流动人员，联合派出所、民政办每月比对户籍、流动人口数据，排查出未参保流动人员134人，全部在7个工作日内完成参保登记；对新生儿，联合镇卫生院、计生办建立“出生即参保”联动机制，每月梳理新生儿出生名单，主动上门宣传参保政策，全年新生儿参保率达100%；对断保人员，逐一核实断保原因，针对性讲解断保影响，引导124名断保人员重新参保。3.特殊群体兜底保障：联合乡村振兴办、民政办、残联、妇联等部门建立特殊群体信息月度共享机制，每月动态更新特殊群体名单，对新增的脱贫人口、监测对象、低保对象等特殊群体，第一时间落实财政全额代缴政策，无需群众个人缴费，全年累计动态新增特殊群体127人，全部在3个工作日内完成参保登记和代缴手续，无一人因身份调整漏保。（二）多层次落实医保待遇，提升群众保障获得感严格落实各项医保待遇政策，构建“基本医保+大病保险+医疗救助+长护险”的多层次保障体系，切实减轻群众就医负担。1.门诊待遇全面落地：全镇16个村卫生室、2个社区卫生服务站全部开通普通门诊直接结算服务，参保群众在村卫生室就医即可报销50%，年度封顶线150元，全年村卫生室普通门诊报销占比达83%，基本实现“小病不出村、报销在家门口”。全面落实“两病”门诊保障政策，组织村医对全镇高血压、糖尿病患者进行全覆盖排查，累计排查出“两病”患者6312人，全部纳入“两病”门诊保障范围，报销比例达70%，年度封顶线分别为300元、400元，对行动不便的“两病”患者实行“送药上门+代报代办”服务，全年累计为1276名行动不便患者提供上门服务3300余次。简化门诊慢特病认定流程，将慢特病认定权限下沉到镇卫生院，群众无需到县城即可提交申请、完成认定，办理时长从原来的15个工作日压缩到3个工作日，全年累计办理慢特病证332本，较2024年增加43%。2.住院待遇精准兑现：严格落实住院报销政策，镇卫生院住院起付线100元，报销比例达85%；县级医院起付线400元，报销比例达70%；市级及以上医院起付线800元，报销比例达60%。对脱贫人口、监测对象实行住院报销倾斜政策，报销比例提高10%，全年脱贫人口、监测对象住院政策范围内报销比例平均达91.7%，有效防止因病返贫致贫。全面落实异地就医直接结算政策，安排专人负责异地就医备案办理，引导外出务工、异地居住群众提前备案，全年累计办理异地就医备案1294人次，异地就医直接结算率达92.7%，较2024年提升12.3个百分点，彻底解决了群众异地就医“跑腿垫资”的痛点问题。3.救助兜底充分发挥：建立因病返贫致贫动态监测机制，每月梳理医疗费用个人负担超过1万元的参保人员名单，联合乡村振兴办进行入户核查，对符合监测对象条件的及时纳入监测范围，落实医疗救助政策，全年累计排查出高额医疗费用人员224人，纳入监测对象34人，落实医疗救助资金91.2万元。对特殊群体实行医疗救助倾斜政策，特困人员住院费用个人负担部分实行100%救助，低保对象救助比例达70%，监测对象救助比例达60%，全年累计救助特殊群体902人次，救助资金326.7万元，切实兜住了困难群众医疗保障底线。4.长护险试点有序推进：作为全县长护险试点乡镇，建立“宣传+申请+评估+待遇兑现”全流程工作机制，通过入户宣传、集中宣讲等方式，向失能人员家庭普及长护险政策，全年累计开展长护险政策宣传8次，覆盖群众1.2万人次。安排专人负责长护险申请受理、资料初审，协调专业评估机构上门为行动不便的失能人员开展评估，确保符合条件的失能人员全部享受到长护险待遇，试点工作得到市医保局的肯定。（三）标准化建设经办体系，提升群众办事体验聚焦群众办事“急难愁盼”问题，推进经办服务标准化、便利化建设，打造“15分钟医保服务圈”。1.经办阵地标准化建设：按照县医保局统一要求，建成镇医保服务站1个、村（社区）医保服务点16个，全部达到“六有”标准：有固定办公场所、有专职经办人员、有办公设备、有服务指南、有工作台账、有监督电话。镇医保服务站配备3名专职经办人员，设置3个服务窗口，实行“一窗受理、一站式服务”；村医保服务点配备1-2名兼职经办人员，可直接办理高频医保服务事项。全年共组织镇、村两级经办人员业务培训8次，培训人员224人次，经办人员业务能力和服务水平大幅提升。2.服务事项下沉办理：梳理出参保登记、信息变更、异地就医备案、“两病”认定、慢特病申请、报销受理等12项高频医保服务事项，全部下沉到村（社区）医保服务点办理，群众可以“足不出村”办理医保业务，全年村（社区）医保服务点累计办理业务7342件，占全镇医保业务总量的62.9%，较2024年提升27.6个百分点，大幅减少了群众跑腿次数。3.便民服务优化升级：推行“线上+线下”双线服务模式，线下实行“一次告知、一表申请、一窗受理、一次办好”，所有事项办理时限均比法定时限压缩50%，全年线下办理业务8431件，一次办好率达99.3%；线上引导群众通过“国家医保服务平台”APP、本省医保公众号、小程序办理业务，安排专人负责线上业务审核，实现线上申请24小时内办结，全年线上办理业务3241件，占比27.8%，让群众“足不出户”即可办理医保业务。针对老年人、残疾人、行动不便人员等特殊群体，开通“绿色服务通道”，实行“上门办、代帮办”服务，全年累计为特殊群体提供上门服务387次，帮办代办业务442件，得到群众一致好评。（四）全链条强化基金监管，守护群众“看病钱”把医保基金监管作为重中之重，建立全链条监管机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效使用。1.监管体系全面搭建：建立“镇医保站+镇卫生院+村卫生室”三级基金监管机制，镇医保站配备2名专职基金监管人员，每个定点医疗机构明确1名基金监管联络员，每季度召开一次基金监管工作会议，全年共召开基金监管会议4次，培训医务人员221人次，提升医务人员规范使用医保基金的意识。2.日常监管常态开展：对全镇19家定点医疗机构实行每月巡查、每季度全覆盖检查，重点检查是否存在虚记费用、串换药品、诱导住院、过度诊疗、冒名就医等违法违规行为，全年累计巡查医疗机构196次，全覆盖检查4次，排查出问题13个，全部完成整改，约谈医疗机构负责人7人，追回违规医保基金12.76万元。推广使用医保智能监管系统，对医疗机构的诊疗行为、费用结算实行实时监控，全年智能监控系统累计预警异常费用132笔，核实违规费用2.24万元，全部追回，大幅提升了监管效率。3.专项整治扎实推进：按照县医保局统一部署，开展医保基金专项整治行动，重点整治“假病人、假病情、假票据”三假行为，累计排查住院病例2374份，门诊票据1.24万份，排查出违规病例13份，涉及金额3.37万元，全部予以追回，对2名违规村医进行全镇通报批评，扣减年度绩效考核分数，形成有力震慑。4.社会监督广泛发动：通过村广播、宣传栏、微信群、发放宣传资料等方式，广泛宣传医保基金监管政策，公布举报电话和举报奖励制度，引导群众主动参与医保基金监督，全年累计发放基金监管宣传资料4.3万份，张贴宣传海报224张，播放广播1300余次，接到群众举报线索2条，核查属实1条，兑现举报奖励500元，形成了全社会共同监管医保基金的良好氛围。（五）多维度开展政策宣传，提升群众政策知晓率针对不同群体精准开展宣传，确保医保政策家喻户晓、人人皆知。1.集中宣传全覆盖：利用“医保政策宣传月”、赶集日、春节返乡等重要节点，组织镇村干部、医保协管员开展集中宣传活动，全年累计开展集中宣传活动17次，发放宣传手册3.9万份，现场解答群众咨询2.2万人次。2.入户宣传精准化：组织网格员开展“敲门行动”，逐户上门宣传医保参保政策、报销政策，重点针对外出务工返乡人员、特殊群体、老年人等群体，进行“一对一”讲解，全年累计入户宣传3.2万户，覆盖率达98.2%。3.线上宣传常态化：利用村微信群、镇公众号、短视频平台等线上渠道，定期发布医保政策解读、办事指南、典型案例等内容，全年累计发布政策解读内容76期，方言短视频14条，阅读量达12.7万人次，有效提升了群众政策知晓率。2025年全镇医保政策知晓率达93.1%，较2024年提升5.7个百分点。三、存在的主要问题2025年全镇医保工作虽然取得了一定成效，但仍存在一些短板和不足：1.参保扩面压力持续加大：随着外出务工人员规模扩大，部分外出务工人员在务工地参加职工医保，人员流动性大，参保信息核对难度高，部分灵活就业人员、流动人员参保稳定性差，断保、漏保情况时有发生，每年参保扩面需要投入大量人力物力开展劝导工作。2.经办服务能力有待提升：村（社区）医保经办人员均为兼职，大部分身兼计生、民政、乡村振兴等多项工作，精力分散，且人员流动性大，部分新接任的经办人员对政策掌握不熟练，影响办事效率和群众服务体验。3.基金监管形势依然严峻：部分村医对医保基金监管政策认识不到位，存在过度诊疗、串换药品、小处方大剂量等隐蔽性较强的违规行为，监管难度大；部分群众对医保基金政策认识不足，存在冒用他人医保卡就医、虚开票据报销等骗保行为。4.政策知晓率仍有短板：部分老年人、文化程度较低的群众对医保政策了解不深，尤其是异地就医备案流程、慢特病认定标准、报销比例等政策知晓率较低，容易出现“跑腿、垫资”情况，部分群众存在“年轻没病不用参保”的错