护理文书书写制度考试试卷及答案

护理文书书写制度考试试卷及答案一、单选题（每题1分，共20分）1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。其中，关于“及时”的要求，以下描述最准确的是：A.必须在患者入院后2小时内完成入院评估B.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记C.医嘱执行后，执行时间应精确到分钟D.体温单绘制应在测量后立即进行，不得拖延答案：B2.下列哪项不属于护理文书书写的基本要求？A.使用中文和医学术语B.记录者须签全名，字迹清晰可辨C.为保持页面整洁，写错时可用刀片刮除D.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写记录的责任答案：C3.根据相关规范，体温单上“大便次数”栏的记录方法，以下哪项是正确的？A.未解大便记“0”B.灌肠后大便次数记作“1/E”C.“※”表示大便失禁D.连续3天未解大便，需报告医生并给予处理答案：A4.关于首次护理记录单（入院护理评估单）的书写，错误的是：A.应在患者入院后24小时内完成B.内容包括患者一般情况、简要病史、护理查体、主要护理问题等C.若患者为“无名氏”，可暂不填写姓名，待身份明确后补记D.所有项目均需由责任护士填写，不得有空项答案：D5.患者，王某，今日上午10时在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，术后返回病房。关于其护理记录的书写重点，不包括：A.麻醉方式、手术名称、返回病房时间B.生命体征、意识状态、伤口及引流情况C.患者主诉疼痛，应记录疼痛的部位、性质、程度及缓解措施D.详细记录手术医生的操作过程答案：D6.在护理记录中，对患者症状、体征的描述，应避免使用：A.患者诉“头痛剧烈，难以忍受”B.查体见“腹部膨隆，叩诊呈鼓音”C.患者“一般情况可”D.伤口敷料“干燥、无渗血”答案：C7.医嘱单是护理文书的重要组成部分。护士执行临时医嘱后，正确的处理是：A.在医嘱单上签全名及执行时间B.通知医生已经执行C.在护理记录单上记录即可D.待每日核对医嘱时统一签名答案：A8.关于护理记录单的书写，以下说法正确的是：A.病情稳定的患者，至少每3天记录一次B.手术患者应连续记录3天C.病情变化时应随时记录D.记录应使用主观推断性语言，以体现护理判断答案：C9.患者输液过程中发生药物过敏反应，护士首先应：A.立即停止输液，更换输液器及液体B.立即报告医生C.在护理记录单上详细记录D.安抚患者情绪答案：A10.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C11.下列哪项是护理记录中“PIO”格式的含义？A.问题-措施-结果B.评估-诊断-计划C.主观资料-客观资料-评估D.数据-行动-反应答案：A12.关于交班报告的书写，错误的是：A.由值班护士在交班前书写完成B.书写顺序为出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、特殊检查等C.对新入院、危重、手术患者应做简明扼要的交班D.内容可以涂改，但需签名答案：D13.护理文书可以采用下列哪种方式修改？A.用涂改液覆盖原记录B.用刀片刮除原记录C.在原记录上划双线，并签名及注明修改日期D.重新抄写一份，替换原记录答案：C14.患者死亡后，护理记录应重点记录：A.家属的悲伤情绪B.抢救经过、死亡时间、心电图表现C.医生宣布临床死亡的时间D.尸体护理的具体操作步骤答案：B15.关于出入液量记录，以下正确的是：A.只需记录静脉输入的液体量B.食物中的含水量无需精确计算，可估算C.记录单位统一用“ml”D.每日总结两次，时间点为晨7时和晚7时答案：C16.在体温单40-42℃之间的相应时间栏内，需要填写的内容不包括：A.入院时间B.手术时间C.分娩时间D.请假外出时间答案：D17.关于护理文书的法律意义，以下理解错误的是：A.是病历资料的重要组成部分B.是评价医疗护理质量的重要依据C.在发生医疗纠纷时，不作为证据使用D.是护士执行医嘱和护理措施的法律凭证答案：C18.对于“病危”患者的护理记录频次要求是：A.至少每班记录一次B.至少每天记录一次C.根据病情变化随时记录D.至少每小时记录一次答案：C19.患者转科时，护理记录应如何处理？A.原科室记录停止，转入科室重新开始记录B.在原记录单上注明转科即可C.转出科室应书写转科护理记录，由转入科室继续记录D.无需特殊处理，按常规记录答案：C20.下列哪项不属于护理文书书写的原则？A.科学性B.及时性C.主观性D.完整性答案：C二、多选题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些内容属于护理文书书写的范畴？A.体温单B.医嘱单C.护理记录单（含一般、危重、手术等）D.病室交班报告E.护理评估单（入院、压疮、跌倒等）答案：A,B,C,D,E2.护理记录中，关于“客观、真实”的要求，体现在：A.记录所观察到的患者的症状、体征B.记录患者的主诉，使用引号标注C.记录实际测量的数据，如血压、体温D.记录实施的护理措施及效果E.可以加入记录者个人的推测和判断答案：A,B,C,D3.关于医嘱的处理与记录，以下哪些做法是正确的？A.护士执行医嘱后，必须在医嘱单上签全名及执行时间B.对有疑问的医嘱，必须向医生核实无误后方可执行C.一般情况下，护士可执行口头医嘱D.抢救时执行的口头医嘱，抢救结束后需医生即刻据实补记E.长期备用医嘱（prn）每次执行后需记录在临时医嘱单上答案：A,B,D,E4.护理记录中，可以出现下列哪些修改方式？A.使用规范的医学术语B.使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹工整C.记录时间具体到分钟D.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，就近书写正确内容并签名E.上级护士修改下级护士记录时，用红笔修改并签名答案：A,B,C,D5.下列哪些情况需要书写护理记录？A.患者接受特殊检查或治疗后B.患者发生病情变化或意外事件时C.使用特殊药物或治疗后D.患者请假离院后E.患者死亡时答案：A,B,C,E6.关于体温单的绘制，以下说法正确的有：A.体温符号为蓝“×”，脉搏符号为红“●”B.相邻两次体温用蓝线相连C.物理降温后的体温以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连D.脉搏短绌时，心率以红“○”表示，相邻心率用红线相连E.呼吸次数以数字记录，相邻两次呼吸上下错开书写答案：B,C,D,E7.护理文书具有以下哪些重要作用？A.法律凭证作用B.临床诊疗护理工作的原始记录C.医院管理、医疗教学和科研的重要资料D.医疗护理质量评价的依据E.医疗保险赔付的参考依据答案：A,B,C,D,E8.关于危重患者护理记录单的书写，正确的是：A.记录内容包括生命体征、出入液量、病情观察、护理措施及效果等B.记录时间应具体到分钟C.每班应有病情小结D.日间用蓝黑笔，夜间用红笔记录E.记录频次根据医嘱和病情需要确定答案：A,B,C,E9.下列哪些属于护理文书书写中的常见缺陷？A.记录不及时、不完整B.内容不客观，使用主观描述或主观判断C.医护记录不一致D.字迹潦草、涂改、刮痕E.签名不规范，代签名或模仿签名答案：A,B,C,D,E10.患者出院时，护理文书应完成的工作包括：A.在体温单相应时间栏内注明出院时间B.完成出院护理记录（出院小结）C.整理病历，按顺序排列D.将出院带药医嘱转抄至门诊病历E.病案室归档后，护理记录不得再修改答案：A,B,C,E三、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书书写应遵循的基本原则是：客观、______、准确、______、完整、规范。答案：真实；及时2.护理记录单书写应采用______格式，即问题、措施、结果。答案：PIO3.体温单上，手术日以______为界，0点至7点用______笔，7点至24点用______笔。答案：7点；红；蓝黑4.长期医嘱单停止时，应在原医嘱的停止栏内注明______和______。答案：停止日期；时间5.患者入院后，首次护理记录单应在______小时内完成。答案：246.护理记录中，记录时间应具体到______。答案：分钟7.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：68.护理文书书写应当使用中文和通用的______。无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：医学术语9.书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明______，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双线；修改日期10.出入液量记录，每日于______时总结，并记录在体温单的相应栏内。答案：次日晨711.护理记录中，患者的主诉应使用______引述。答案：引号12.医嘱必须由______医师下达，护士执行医嘱必须______、______、______。答案：执业；准确；及时；无误四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理文书书写的“客观、真实”原则的具体要求。答案：（1）客观：记录护士通过观察、检查、测量等方法获得的患者的客观资料，如生命体征、症状、体征、检查结果等。避免使用主观判断和推论性语言。（2）真实：如实记录患者的实际情况，包括患者的主诉（使用引号）、病情变化、护理措施及效果。不得虚构、篡改、隐瞒或遗漏重要信息。记录内容应与医生的病历记录、医嘱等相互印证，避免矛盾。2.简述在何种情况下护士可以执行口头医嘱，以及执行时的注意事项。答案：一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生确认无误后方可执行。抢救结束后，医生应当即刻据实补记医嘱。护士在执行口头医嘱时，需注意：（1）只有在抢救或手术中方可执行。（2）必须清晰复述，医生确认。（3）执行后，应尽快记录在抢救记录或医嘱执行单上。（4）督促医生在抢救结束后6小时内据实补记书面医嘱。3.列举护理记录中常见的5种书写缺陷。答案：（答出任意5点即可）（1）记录不及时、不完整，有漏记现象。（2）内容不客观，使用主观描述（如“患者一般情况可”）或主观判断。（3）医护记录不一致，如生命体征、病情描述等存在矛盾。（4）字迹潦草、难以辨认。（5）随意涂改、刮擦、使用涂改液。（6）签名不规范，存在代签名或模仿签名。（7）记录内容重点不突出，缺乏连续性。（8）使用非医学术语或自创缩写。4.简述交班报告书写的顺序及对新入院、危重、手术患者的交班重点。答案：书写顺序：先写离开病区的患者（出院、转出、死亡），再写进入病区的患者（入院、转入），最后写本班重点患者（手术、分娩、危重、有特殊检查治疗、有病情变化及有心理问题的患者）。交班重点：新入院患者：简要介绍入院诊断、主诉、主要病情、治疗护理要点及注意事项。危重患者：交代生命体征、神志、病情变化、特殊治疗护理措施、目前存在的主要护理问题及下一班需观察和注意的事项。手术患者：交代麻醉方式、手术名称、手术时间、回室时间、生命体征、意识状态、伤口及引流情况、疼痛管理、特殊医嘱执行情况及注意事项。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者李某，男性，65岁，因“突发胸痛3小时”于2023年10月26日14:20急诊以“急性心肌梗死”收入心内科监护室。入院时神志清，精神紧张，诉胸痛剧烈，评分8分（数字评分法）。查体：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，SpO₂92%。医嘱：一级护理，病危，绝对卧床，吸氧，心电监护，哌替啶50mgimst。护士立即执行医嘱，并给予吸氧、心电监护，建立静脉通道。14:35，遵医嘱肌内注射哌替啶50mg。14:50，患者诉胸痛有所缓解，评分降至4分。P100次/分，R20次/分，BP95/65mmHg，SpO₂95%。问题：请根据上述案例，为患者李某书写一份规范的首次护理记录（要求使用PIO格式，时间点明确）。答案：护理记录单科室：心内科监护室床号：1姓名：李某住院号：20231026001日期时间护理记录（PIO格式）签名2023-10-2614:25P：急性心肌梗死。患者神志清，精神紧张，诉“胸痛剧烈，像有石头压着”，疼痛评分8分。T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，SpO₂92%。张丽I：1.立即通知医生。2.遵医嘱给予一级护理，病危，绝对卧床。3.给予鼻导管吸氧3L/min。4.连接心电监护仪持续监测。5.建立左侧上肢静脉通道。6.遵医嘱准备哌替啶50mgim。张丽2023-10-2614:35I：遵医嘱肌内注射哌替啶50mg（臀部）。向患者解释用药目的。张丽2023-10-2614:50O：患者诉胸痛较前缓解，评分